2015 年度 学 生 募 集 要 項 〈助 産 学 専 攻 科〉 一般入学試験 （二次募集） ―0― 目 次 アドミッション・ポリシー ･････････････････････････････････････ 2 助産学専攻科 入学定員・募集人員 ･････････････････････････････････････ 3 出願資格 ･････････････････････････････････････ 3 出願関係書類 ･････････････････････････････････････ 4 出願方法 ･････････････････････････････････････ 5 入学検定料 ･････････････････････････････････････ 5 出願上の注意 ･････････････････････････････････････ 5 一般入学試験（二次募集） ･････････････････････････････････････ 6 受験上の注意 ･････････････････････････････････････ 7 出願書類の記入上の注意 ･････････････････････････････････････ 8 合格発表 ･････････････････････････････････････ 9 入学手続 ･････････････････････････････････････ 9 入学金及び学費等納入金 ･････････････････････････････････････ 10 岐阜医療科学大学キャンパス全面禁煙の取り組み 将来、医療人として社会に貢献できる人材育成を目標としている本学は、開学以来、キャンパス内全面禁 煙を実施しています。２０歳未満の喫煙は法律で禁止されています。大学の構成員の約半数は未成年者で す。さらに受動喫煙による非喫煙者、喫煙者自身の健康問題など様々な弊害もあり、みなさんが、大学入 学後、喫煙者とならないよう強く希望いたします。 個人情報の保護について 個人情報の保護に関して、岐阜医療科学大学では次のとおり扱います。 1 ．利用目的 出願にあたり提供された氏名、住所、電話番号等の個人情報は、次に掲げる目的のみに利用 いたします。 （1） 入学試験の実施から入学までの一連の業務を行うため。 （2） その他、本学の教育・研究・学生支援・広報活動等に必要な業務を行うため。 2 ．第三者への個人情報の提供について 下記の場合に限り情報を第三者に提供いたします。 （1） 岐阜医療科学大学及び学校法人神野学園と、個人情報の保護に関する契約を締結し た委託業者が、各種の情報を提供する必要がある場合。 （2） その他、法令・規則等の定めがある場合。 ―1― 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 アドミッション・ポリシー ＜本学の教育目標＞ 建学の精神「技術者たる前によき人間たれ」を基盤に置き、人間性豊かな、高度な専門能力を有する医 療人育成を行います。そのため本学では、教育目標として、建学の精神に示されている「人間性」に加え、 グローバル化する社会の中で「国際性」 、専門外の知識技術まで理解を深め、かつチーム医療の中での相 互理解を深める、 「学際性」の 3 つを教育目標に掲げています。 1 ．人間性 「技術者たる前によき人間たれ」を建学の精神としています。医療とは人間への慈愛の求められる 行為であり、社会もまたそのような人材を熱望しています。 2 ．国際性 諸外国との人材交流が盛んな現在の医療界では欠かせません。今後は日本の先進医療機器やノウハウ と共に、日本人の医療技術者が海外へ赴く機会がますます増えていくと考えられます。 3 ．学際性 学際とは、研究がいくつかの異なる学問分野にまたがって関わる様子をいいます。医師と異なる職 種の医療技術者とのコミュニケーションを基盤としたチーム医療体制が敷かれる現代医療界では、相 互理解のために不可欠な要素です。臨床検査、放射線技術、看護という３分野が揃う本学には学際性 を体感できる環境が整っています。 ＜助産学専攻科教育目的＞ 1 ．人間性豊かで対象の生命・人格を尊重できる誠実な助産師を育成する。 2 ．母子の社会環境の変化や、産科医療の高度化並びに助産ケアの多様性に対応できる知識と技術を身 につける。 3 ．きめ細かい助産活動が展開でき、母子保健の向上に寄与できる人材を育成する。 ＜本学の受入れ方針＞ 本学は、学園の建学の精神を基盤として、「人間性」「国際性」「学際性」を有し、高度な専門能力を 備えた医療人を育成することを「教育目標」としている。この目標を達成するために、学部の各学科お よび専攻科でそれぞれ教育目的を定めている。 入学者の選抜については、各科の教育目的を達成するために、次のような者の受入れを行っている。 ＜本学の求める学生像＞ 本学は前身校である国際医学総合技術学院、岐阜医療技術短期大学で築かれた医療技術者育成の実績を 基盤とし、上記の「教育目標」を達成するため、全体として次のような学生を求めている。 ①本学の建学の精神と教育理念を理解し、将来、医療人として社会に貢献することへの意欲を持つ人 ②基礎的学力を有し、入学後の勉学に粘り強く努力を続けられる人 ③明るい性格で、あらゆる人と積極的にコミュニケーションをとることができる人 さらに、学部学科及び専攻科のそれぞれ目指す将来と国家資格の違いから、次のような学生を特に求める。 助産学専攻科の求める学生像 ・自分の考えを明確に述べることができ、コミュニケーション能力のある人。特に、助産師として実践 の場で活躍することを目指し、誠実、明朗で助産師になりたいという強い意志を持っている人。 ―2― 専攻科 入学定員 修業年限 男女区分 20 名 1 年 女子 募 集 入学定員 人 員 一般入学試験（二次募集） 出 願 資 若干名 格 次の各号に掲げる要件のいずれかに該当する女性で、かつ、看護師資格を有する者または 出願時において看護師国家試験の受験資格を有する者 ( 取得見込の者を含む )。 ただし、入学時には看護師国家試験に合格していることが必要である。 ⑴ 大学を卒業した者、又は、2015 年 3 月卒業見込みの者 ⑵ 学校教育法第 104 条第 4 項の規定により学士の学位を授与された者又は 2015 年 3 月 31 日までに授与される見込みの者 ⑶ 外国において、学校教育における 16 年の課程を修了した者又は 2015 年 3 月 31 日 までに修了見込みの者 ⑷ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該 外国の学校教育における 16 年の課程を修了した者又は 2015 年 3 月 31 日までに修了見 込みの者 ⑸ 我が国において、外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 16 年 の課程を修了したとされるものに限る。）を有するものとして当該外国の学校教育制度 において位置付けられた教育施設であって、文部科学大臣が別に指定するものの当該課 程を修了した者または 2015 年 3 月 31 日までに修了見込みの者 ⑹ 専修学校の専門課程（修業年限が 4 年以上であることとその他の文部科学大臣が定める 基準を満たすものに限る。）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定め る日以後に終了した者又は 2015 年 3 月 31 日までに修了する見込みの者 ⑺ 文部科学大臣の指定した者（昭和 28 年文部省告示第 5 号） ―3― 出 願 関 係 書 類 2015 年度一般入学試験（二次募集）用を本学ホームページからダウンロードしたものを使用し てください。それ以外の用紙使用での出願は、無効となるので年度を確認してから手続等「検定料 の振込等」を行うこと。 ①入学志願票【Ａ票】 ③受験票【Ｂ票】 ④写真票【Ｃ票】 ⑧入学検定料用紙（入学検定料 振込証明書【Ｅ票】・入学検定料振込金受領書【Ｆ票】・入学検定料振込依頼書【Ｇ票】） ⑨あて名票【Ｈ票】 ⑩出願封筒 ⑪入学検定料振込証明書貼付票【Ｋ票】 なお、③受験票【Ｂ票】・④写真票【Ｃ票】・入学検定料振込証明書貼付票【Ｋ票】は切り離さないでくだ さい。 ① 入学志願票【Ａ票】 ② 写真２枚 （同一のもの） ③ 受験票【Ｂ票】 ④ 写真票【Ｃ票】 看護師の資格取得 に関わる学校の 成績証明書 ⑤ ⑥ 卒業（見込）証明書 ⑦ 資格取得（見込） 証明書 ⑧ 入学検定料 振込証明書【Ｅ票】 入学検定料 振込金受領書 【Ｆ票】 入学検定料 振込依頼書【Ｇ票】 ⑨ あて名票【Ｈ票】 ⑩ 出願用封筒 ⑪ 入学検定料振込証明 書貼付票【Ｋ票】 ⑫ 健康診断書 ＜該当者のみ＞ ②の写真を 1 枚貼付のこと。 タテ ４ ㎝×ヨコ ３ ㎝で上半身、脱帽、正面向、背景なし。出願 前 ３ヶ月以内に撮影したカラー写真（画像が鮮明であること。詳し くは、８ページの出願書類の記入上の注意で確認のこと）。各々の 裏面にボールペンで氏名を明記の上、入学志願票【Ａ票】及び写真 票【Ｃ票】の所定の箇所に貼付のこと。 受験票【Ｂ票】は、受付後、本学から封書にて返送するため、切手 ３６２円分（２枚まで）を出願封筒に同封のこと。なお、本学窓口 に直接持参する場合は、受付後、受験票【Ｂ票】を渡しますので切 手は必要ありません。） ②の写真を 1 枚貼付のこと。 出身大学等の長が作成し、厳封したもので出願前 ３ヶ月以内に作成 されたもの。なお、看護師の資格取得に関わる学校が ２ 校以上に およぶ場合には、全ての学校の成績証明書を提出してください。 出身大学等の長が作成したもので出願前 ３ヶ月以内に作成されたも の。学位の有無を確認するための書類になりますので、大学の卒業 （見込）証明書を提出してください。 なお、出願資格の⑶から⑺に より出願する者は、その資格に関わる証明書を提出してください。 看護師の免許証の写しをＡ４サイズに縮小したものを提出してくだ さい。 なお、看護師国家試験受験資格取得（見込）証明書は、出身大学等 の長が作成したもの。 大学提出用です。入学検定料の取扱金融機関収納印が必ず押印して あること。 本人保管用です。入学検定料の取扱金融機関収納印が必ず押印して あることで領収書の代わりとなりますので大切に保管してくださ い。 金融機関依頼用です。 本学所定のものに郵便番号、住所（郵便物が必ず届く所）、志願者 氏名を全ての欄に記入のこと。 出願書類確認表で必要書類を確認の上、住所・氏名を記入して提出 のこと。 入学検定料の取扱金融機関収納印が押印された⑧の入学検定料振込 証明書を貼り付け欄に貼り付けること。 次に該当する場合のみ、医師の作成した診断書（様式指定なし）を 提出するとともに必ず出願前に本学入試広報課までご相談くださ い。〔視覚障害、聴覚障害、肢体不自由、その他受験及び就学上特 別な配慮を必要とする障害〕 ※ 氏名の変更等により各種証明書類と入学志願票【Ａ票】の氏名が同一でない場合は、同一人物 であることを公的に証明できる書類（戸籍抄本や住民票記載事項証明書、外国人は登録原票記載 事項証明書）を提出のこと。 ―4― 出 願 方 法 郵送の場合・直接持参の場合とも、金融機関にて入学検定料の振込みを済ませてから出願してくだ さい。 1 ．郵送の場合 ●提出書類を出願用封筒に入れ、必ず簡易書留速達にて出願期間消印有効で送付してください。 2 ．直接持参の場合 ●提出書類を出願用封筒に入れ、下記の書類提出先まで持参してください。 なお、持参の場合は受験票【Ｂ票】返送用の 362 円切手は必要ありません。 持参の場合の受付時間 ９：３０ から １６：３０ まで （２月２日（月）・土曜日・日曜日・祝日は受け付けません） 3 ．書類提出先・お問い合わせ先 岐阜医療科学大学 入学検定料 入試広報課 〒 501-3892 岐阜県関市市平賀字長峰７９５－ 1 フリーダイヤル ０１２０ － ２３ － ４１８６ （振込みに限る。また、本学窓口での現金受付はいたしません。） 一般入学試験（二次募集） ３０，０００円 1 ．入学検定料は、本学所定の振込用紙にて金融機関から「電信扱」で振り込んでください。 （ＡＴＭを利用する場合は、【Ｋ票】記載のＡＴＭご利用の場合に従ってください） 2 ．振込用紙は振込証明書【Ｅ票】 ・振込金受領書【Ｆ票】 ・振込依頼書【Ｇ票】の 3 連綴りとなって います。 必要事項を記入の上、切り離さずに金融機関に持参してください。 3 ．振込後、振込証明書【Ｅ票】 ・振込金受領書【Ｆ票】に金融機関の収納印があることを確認してく ださい。振込証明書【Ｅ票】は、振込金受領書【Ｆ票】と切り離し、【Ｋ票】に貼ってください。 出願上の注意 1 ．虚偽の記載又は不正申告等の事実が認められたとき受験は無効とし、合格の場合は合格を取り 消します。 2 ．提出された書類及び入学検定料は返還いたしません。 3 ．手続きは 1 入学試験あたり 1 回となります。また、再出願の場合は、あらためて各試験の出 願手続きを行ってください。 ―5― 一般入学試験（二次募集） １.受入れ方針 助産師を強く志望しているものに対して、志望動機、コミュニケーション能力など本学が求める学 生としての適性を評価するため、書類審査、小論文試験および面接を行う。 ２.出願要件 3 ページの出願資格を満たす者。 ３.出願書類等 詳細は 4 ページの出願関係書類を参照のこと。 ①入学志願票【Ａ 票】 、②写真 2 枚、③受験票【Ｂ 票】、④写真票【Ｃ 票】、⑤看護師の資格取 得に関わる学校の成績証明書、⑥卒業（見込）証明書、 ⑦資格取得（見込）証明書、 ⑨あて名票 【Ｈ 票】 、⑩出願用封筒、⑪入学検定料振込証明書貼付票【Ｋ 票】 、⑫健康診断書〈該当者のみ〉 ４.選抜方法 提出書類の審査、小論文試験（学力を問う問題含む）および面接により総合的に適性・能力等を判 定し選抜する。 ５.出願期間・試験日等 出願期間 （消印有効） 2015 年 試験日 2015 年 2 月 2 日(月)～2 月 23 日(月) 入学金納入期日 （必着） 合格発表日 2015 年 3 月 3 日(火) 2015 年 3 月 10 日(火) 3 月 16 日(月) ６.試験地 本学・名古屋（試験場の詳細は、別紙 試験場案内をご覧ください。） ７.試験時間 区 分 小論文試験 面 接 時 間 １０：００～１１：３０（９０分) １１：４０～ ―6― 入学書類提出期日 （必着） 2015 年 3 月 23 日(月) 受験上の注意 １．試験日前々日・前日の本学試験場の下見について 下見はできません。交通機関・道順・所要時間を調べる程度にとどめてください。 ２．試験当日の集合時間について 正門開門時刻（本学試験場） 試験室入室可能 試験室集合時間 ８時３０分 ９時００分から ９時３０分まで ３．遅刻について 試験開始後２０分以内の遅刻に限り、受験を認めます。ただし、試験時間の延長は認めません。 公共交通機関の遅延により、多数の受験生が試験開始時刻に間に合わないと本学が判断した場合、 試験開始時刻の繰り下げを行うことがあります。集合時間等に間に合わないと判明した場合は、 本学入試広報課へ連絡してください。 なお、自家用車や宿泊ホテルの送迎バスなど公共交通機関以外で渋滞等による遅延には、試験開 始時刻の繰り下げの対応はいたしません。 ４．試験当日の持ち物について 郵送による出願の場合、受付け後に本学から受験票を発送します。届かない場合は、 受験票【Ｂ票】 本学入試広報課へ連絡してください。 黒鉛筆（シャープペンシルを含む）、消しゴムとします。 筆記用具 辞書や電卓等の機能があるもの、大型のもの、音の出るものは使用できません。 時 計 体育館シューズ等を持参してください。なお、冬季は、床が冷えるためなるべく底の 上 履 き 厚い上履きを持参してください。 ５．受験上の注意 ①試験室入室後、受験票は、指定席の受験番号札と並べて置き、受験番号札と自分の受験番号が同 じか確かめてください。 ②机の上に置けるものは、黒鉛筆（シャープペンシル含む）、消しゴム、鉛筆削り（電動式を除く）、時 計（辞書や電卓等の機能があるもの、大型のもの、アラーム等の音の出るものは不可 )、メガネ、 ハンカチ、ティッシュペーパー（袋から出したもの）、目薬です。これら以外の所持品につい ては、当日監督者に申し出、監督者が許可したものに限り置くことができます。許可しない場 合もあります。なお、試験中の物品の貸借は、許可しません。 ③マスクと上着の着用については、監督者に申し出て、その指示に従ってください。 ④携帯電話などの通信機器は、試験時間中使用禁止とします。またポケットに入れるなど、身に付 けることも禁止します。電源を切ってカバンなどにしまってください。詳しくは入試当日説明 します。 ⑤不正行為があったと認められた場合は、退室を命じ、受験は無効とします。 ⑥その他の受験に関する注意事項については、入試当日に説明します。 ６．その他（試験場外での合否結果連絡の勧誘への注意） 入試当日に、試験場などで、合否の結果の連絡を代行するなどといい、受験生の連絡先を記入 させ、料金を徴収するなどの事例が報告されています。本学ではこのようなことはいたしておりま せん。このことにつきまして本学は、一切の責任を負えませんので当日は慎重に対応してくださ い。 ―7― 出願書類の記入上の注意 ●入学志願票【Ａ票】 １）記入は黒インクを使用し（ボールペン可。ただし消せるボールペンは不可） 、楷書ではっきり記 入してください。なお、電算処理システムの都合上、JIS 漢字コードの第１水準・第２水準以外 の文字は、合格通知書等において、置き換えられることがあります。 ２）和暦で記入してください。 ３）試験区分、学位等の各欄は、該当するものを○で囲んでください。 ４）緊急連絡先は、現住所以外で本学からの緊急連絡を確実に受けられるところを必ず記入してく ださい。 （下宿・寮生活の場合等は実家を記入のこと。または、携帯電話番号） ５）写真は、タテ４㎝×ヨコ３㎝、上半身、脱帽、正面向、背景なし。出願前３ケ月以内に撮影し たカラー写真（画像が鮮明であれば、スピード写真やデジタルカメラで撮影したものも可とする。 尚、試験時間中に眼鏡をかける場合は、眼鏡をかけて撮影したものであること。）写真票【Ｃ票】 と同一のものを裏面にボールペンで氏名を明記の上、所定の箇所に貼付してください。 ６）高等学校卒業以降の学歴・職歴を、全て記入してください。記入欄に書ききれない場合は、一 行に複数の学歴・職歴をまとめて記入してください。 ●受験票【Ｂ票】 受験票【Ｂ票】は、受付後、本学から封書にて返送するため、切手３６２円分（２枚まで） を出願封筒に同封のこと。なお、本学窓口に直接持参する場合は、受付後、受験票【Ｂ票】 を渡しますので切手は必要ありません。 ●写真票【Ｃ票】 １）写真票の写真は、入学志願票【Ａ票】と同一のものを裏面にボールペンで氏名を明記の上、所 定の箇所に貼付してください。 ●入学検定料振込証明書【Ｅ票】 ・振込金受領書【Ｆ票】 ・振込依頼書【Ｇ票】 入学検定料振込証明書【Ｅ票】・振込金受領書【Ｆ票】・振込依頼書【Ｇ票】は下記の必要事 項記入の上、切り離さないで金融機関窓口に所定の入学検定料及び振込手数料を添えて提出 してください。 振込後は入学検定料振込証明書【Ｅ票】 ・振込金受領書【Ｆ票】に受領印が押印してあることを確認 してください。 １）入学検定料振込証明書【Ｅ票】を入学検定料振込証明書貼付票【Ｋ票】に貼付してください。 ２）振込金受領書【Ｆ票】は、本人保管用です。大切に保管してください。 ３）振込依頼書【Ｇ票】 依頼人欄は、郵便番号、住所、電話番号、氏名、フリガナを記入してください。 なお振込期 間以外の振り込みはできません。 入試区分 一般入学試験（二次募集） 試験コード １５ ―8― 振込期間 2015 年 1 月 26 日 ～ 2015 年 2 月 23 日 合 格 発 表 １．合否ともに通知します。通知は、合格発表日に簡易書留速達にて発送します。 ２．一般入試（二次募集）の合格発表は、合否案内サービスおよびホームページではいたしません。 ３．本学キャンパス内の掲示はありません。 ４．電話等、その他による合否の問い合わせには一切応じません。 【補欠者の取扱い】 １）補欠者に限り、補欠通知書を簡易書留速達にて通知します。補欠者は繰り上げ合格の対象者 です。繰り上げ合格者には連絡確認のうえ、本人宛に合格通知書等の書類を簡易書留速達で送 付しますので、あらためて指定する期日までに手続きを完了してください。 ２０１５ 年 ３ 月 ３０ 日（月）１３ 時までに連絡がない場合は不合格となります。 ２）本学ホームページの掲載・キャンパス内の掲示はありません。 ３）電話、その他による問い合わせには応じません。 入 学 手 続 １．合格者が入学するためには、本学から「合格通知書」と同封して送付する「2015 年度入学手 続きについて」にしたがって、所定期日までに入学手続きを完了してください。 ２．入学手続期日 ( 入学金納入期日・入学書類提出期日・学費等納入期日、全て必着 ) を過ぎ たものについては、一切受理しません。それぞれの期限までに完了しなければ、入学すること ができませんので期日を厳守してください。 一般入学試験 （二次募集） 入学金納入期日 「必着」 入学書類提出期日 「必着」 学費等納入期日 （前期分）「必着」 2015 年３月 1６日（月） 2015 年３月２３日（月） 2015 年３月２３日（月） ３．一旦提出された書類及び学納金等納入金は、返還しません。 ただし、納入金のうち入学金（200,000 円）を除く学費等納入金については、２０１５年 ３ 月 ３０日（月）１３時（必着）までに入学辞退届を提出し、同年 ４ 月 １日以降に本学から送付す る「学費等納入金の返還について」にしたがって返還手続を完了した者に限り、学費等納入金を 返還します。 ２０１５ 年 ３ 月３０ 日（月）１３ 時以降の申し出については、一切返還しません。 ―9― 入学金及び学費等納入金 ●入学金 200,000 円（納入期限は 2015 年３月 1６日（月）） ただし、岐阜医療科学大学の卒業生（見込を含む）、及び、岐阜医療技術短期大学の卒業生（地 域看護学専攻科修了生含む）は入学金を免除する。 ●学費等納入金（納入期限までに一括して納入のこと。） 前期分 後期分 区分 授業料 教育充実費※1 小計 2015 年 3 月 23 日（月） 500,000 円 250,000 円 750,000 円 教育後援会費※ 2 学生自治会費※ 2 小計 15,000 円 5,000 円 20,000 円 合計 770,000 円 2015 年 10 月末日 500,000 円 250,000 円 750,000 円 学費等納入金 計 1,000,000 円 500,000 円 ① 1,500,000 円 15,000 円 5,000 円 ② 20,000 円 750,000 円 ①＋② 1,520,000 円 ※1 は、実験実習料を含む。 ※2 は、委託徴収会費 （１）教育後援会費 入会金 ３,０００円・年会費１２，０００円 ただし、岐阜医療科学大学の卒業生（見込み含む）及び岐阜医療技術短期大学の卒業生（地域 看護学専攻科修了生含む）は入会金を免除する。 （２）学生自治会費 年会費 ５，０００円 上記以外の諸経費: 実習着･シューズ･教科書など実費 ― 10 ― 入学案内・募集要項の請求・入学に関する問い合わせ先 〒501-3892 岐阜県関市市平賀字長峰 795－1 岐阜医療科学大学 入試広報課 T E L （0575）22－9401 ㈹ フリーダイヤル （0120）23－4186 F A X （0575）23－0884 ※お電話は平日 9：00 から 17：00 まで 試験場案内 ●本学試験場 岐阜県関市市平賀字長峰７９５－１ 試験当日の正門開門時間は 8 時 30 分です。車でお越しの方は、来客駐車 場をご利用ください。 保護者等付添 いの方は、控室をご利用 ください。 受験者の試験室への入室可能時間は ９時からですので、それまでは保護者 保護者等控室 正門 来客駐車場 ႐ 等控室でお待ちください。 本学までのアクセスはホーム ページをご覧ください。 http://www.u-gifu-ms.ac.jp ●名古屋試験場 名鉄ニューグランドホテル 名古屋市中村区椿町６－９ 代表電話 ０５２－４５２－５５１１ 名古屋駅新幹線口（太閤通口）から徒歩１分 （名鉄グランドホテルではありませんので、 注意してください） 入学志願票 【Ａ票】 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 試験区分 試験地 ※ 一般入学試験（二次募集） 本学 ・ 名古屋 受験番号 写真貼付欄 フリガナ 氏名 女 生年 月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日生 満 歳 タテ4ｃｍ×3ｃｍで上半 身、脱帽、正面向、背景 なし。出願前3ヶ月以内 に撮影したカラー写真。 裏面にボールポンで氏 名を明記。 大学 学部 学科 学位 Ｓ・Ｈ 年 月 卒業 ･ 卒業見込 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他） 学位授与機構 学士 Ｓ・Ｈ 年 月 学位取得 ･ 学位取得見込 看護師 免許 Ｓ・Ｈ 年 月 取得 ・ 取得見込 免許番号[ ] 免許 Ｓ・Ｈ 年 月 取得 ・ 取得見込 取得免許 免許 Ｓ・Ｈ 年 月 取得 ・ 取得見込 免許 Ｓ・Ｈ 年 月 取得 ・ 取得見込 Ｓ ・ Ｈ 年 月 高等学校 科 卒業 （所在県） 都・道・府・県 （国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ その他） Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 学歴 ・ 職歴 Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 Ｓ ・ Ｈ 年 月 ～ Ｓ ・ Ｈ 年 月 （フリガナ） 志望者 本人の 連絡先 住 所 ・ 連絡先 〒 （住所） 電話 携帯 （フリガナ） 〒 緊急 連絡先 （住所） 電話 携帯 （注） ※欄は、記入しないでください。また、必要事項には○で囲んでください。 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 写真票 【Ｃ票】 入学検定料振込証明書貼付票 【Ｋ票】 受験番号 ※ 試験区分 試験地 一般入学試験（二次募集） 本学 ・ 大学提出用 名古屋 フリガナ 受験番号 氏名 生年月日 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 女 S・H 年 月 日生 ※ フリガナ 氏名 ※印欄は、記入しないこと。 写真貼付欄 入学検定利用振込証明書【E票】 貼り付け欄 タテ4ｃｍ×3ｃｍで上半 身、脱帽、正面向、背景 なし。出願前3ヶ月以内 に撮影したカラー写真。 裏面にボールポンで氏 名を明記。 ○入学検定料振込証明書【Ｅ票】 大学提出用をこの太枠の中に 貼り付けてください。 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 ○取扱金融機関収納印が押されて いない場合は受理できませんの で注意してください。 受験票 【Ｂ票】 試験区分 一般入学試験(二次募集) 受験番号 ※ 試験地 本学 ・ 名古屋 フリガナ 氏 名 女 岐阜医療科学大学 受付印 受付印がないものは無効です。 ●ＡＴＭご利用の場合 ①口座番号（Ｇ票参照）は間違えない ように注意してください。 ②振込人の名義は［試験コード （Ｇ票参照）］＋［受験者ご本人 の氏名］で入力してください。 例 １５ ナガミネ ハナコ ③Ｅ票の代わりに［領収書の原本］ （コピーは不可）を貼り付けてくだ さい。なお、控えが必要な場合は 各自でコピー等をしてください。 大学提出用 本人保管用 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 入学検定料 振込依頼書【Ｇ票】 一般入学試験（二次募集）用 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 入学検定料 振込証明書【Ｆ票】 一般入学試験（二次募集）用 2015年度 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 入学検定料 振込証明書【Ｅ票】 一般入学試験（二次募集）用 受験 番号 ※ 振込 依頼日 ※欄は記入しないでください。 金額 ￥ 振込先 銀行 一般入学試験（二次募集） 志望専攻科 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 フリガナ 氏名 入学検定料 ￥ 3 0 0 0 0 取扱金融機関収納印欄 （ 振 込 後 本 人 が 切 り は な し て く だ さ い 。 ） 年 月 日 勘定科目 手数料 振込先 大垣共立銀行 関支店 年 月 日 3 0 0 0 0 大垣共立銀行 関支店 志望専攻科 預金種別 岐阜医療科学大学 普通預金 助産学専攻科 受取人 振込日 電信扱 口座番号 668527 岐阜医療科学大学 手数料 フリガナ 氏名 この受領書をもって入学検定料30,000円の領収とします。 この票は各自で保管してください。 取扱金融機関収納印欄 1 2 入学検定料 入学検定料 受取人 （ 取 扱 金 融 機 関 で 切 り は な し て く だ さ い 。 ） 志望専攻科 預金種目 口座番号 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 普通預金 668527 フリガナ ギフイリョウカガクダイガク 口座名 岐阜医療科学大学 所在地 電 話 岐阜県関市市平賀字長峰795-1 0575-22-9401㈹ 試験コード 試験 一般入学試験 試験区分 区分名 （二次募集） 15 フリガナ 氏名 依頼人 志望専攻科 岐阜医療科学大学 助産学専攻科 〒 金 額 内 訳 ￥ 3 0 0 0 現金 取扱金融機関へのお願い 1.依頼人の志望学科に該当する口座に振り込んでく ださい。 2.太枠内を打電してください。 3.試験コード番号２桁を氏名の（フリガナ） の前に打 電してください。 4.【Ｅ】・【Ｆ】・【Ｇ】票の１～３に収納印を押印の上、 【Ｅ】・【Ｆ】票を依頼人に返却してください。 5.振込手数料は依頼人払いです。 6.いったん納入した振込金は返却しないでください。 （組戻し請求には絶対応じないようお願いいたしま す。） - 住所 ℡（ ） - 振込期間（振り込み期間内に振り込みください。） 2015年1月26日 ～ 2015年2月23日 （全体をＡ４用紙で印刷し切取り線の上の部分を切り取り入学検定料振込用紙とする。） 0 取扱金融機関収納印欄 3 入学検定料 受 験 ※ 番 号 あ て 名 票 【Ｈ票】 このシールは「合格通知書」等を送付する場合の宛名 として使用しますので、入学志願票に記載の郵便番号 ・住所・志願者氏名等をすべてに記入してください。 （※印の欄には記入しないでください） - （発送用控） 氏 名 男・女 - 様 ※ - 様 ※ 様 ※ 様 ※ - 様 ※ - - 様 ※ 速 達 5 0 1 3 8 9 2 岐阜県関市市平賀字長峰７９５－１ 岐阜医療科学大学 入試広報課行 簡易書留 （差出人） 名 氏 所 住 〒 － 下記の各項目の該当するものに、ペン書きで○をつけてください。 試験地 那覇 福岡 大阪 名古屋 浜松 静岡 松本 金沢 東京 仙台 札幌 本学 特 待 センタープラス 前期 後期 前期 センター 後期 試験利用 入学試験区分 一 般 学校推薦︵公募制︶ Ａ Ｏ 看 護 学 科 放射線技術学科 臨床検査学科 志望学科 2015年度用 出願書類確認表 下記の書類をもう一度確認のうえ、封入してください。 書類の内容 確認事項 入学志願票 【Ａ票】 写真は？ 受験票 【Ｂ票】 返送用の362円切手を受験票に 貼らずに同封してください。 写真票 【Ｃ票】 写真は？ 成績証明書 全員提出のこと 卒業（見込）証明書 全員提出のこと 資格取得（見込）証明書 看護師免許証の写しは A4サイズですか？ 入学検定料振込証明書貼付票 【Ｋ票】 収納印が押された【E票】は 貼ってありますか？ あて名票 【Ｈ票】 すべて記入済み？ 健康診断書 該当者のみ チェック欄
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