A 大学提出 2016年度 関西大学 【AO入学試験】志願票(A票) 志望学部 学部コード 志望学科(専攻・専修) 学科・専攻・専修コード 評 価 型コード 主 専 攻 言 語 コ ード 出願要件コード 学科 専攻 専修 法・文・商・外国語・人間健康・総合情報学部を志望する場合は、下記のコード番号に○印を記入し、 その番号を指定のコード欄に記入してください。 法 文 学 学 部(出願要件コード) 部(出願要件コード) 01 Ⅰ型 01 自己推薦型 04 (ドイツ語) 01 起業モデル 01 英 語 01 外国語運用能力評価型 03(B 〔クロス留学〕 01 一般(①さまざまな活動) 03 一般(③社会貢献活動) 01 活動実績評価型 商 学 部(出願要件コード) 外 国 語 学 部(主専攻言語コード) 外 国 語 学 部(評価型コード) 人間健康学部(出願要件コード) 総合情報学部(評価型コード) 02 Ⅱ型 02 外国語能力重視型 (英語)03 (フランス語) 05 (中国語) 06 論文評価型 02 ビジネスプラン実績 03 高度な資格 02 中 国 語 02 将来目標評価型(A 〔中国語〕 ) 04(C 〔英語教員〕 ) 02 一般(②高度な資格) 04 社 会 人 02 情報リテラシー評価型 氏名 姓 国 性 別 1 9 年 月 2 女 1 男 日生 保護者氏名 保護者の氏名・連絡先住所を記入してください。 受験番号通知書、受験票および合否通知を下記住所に送付します。 姓 都 道 府 県 市 私 他 学校 高等学校等コード 年卒業 (見込) 1 全日 制 2 定 時制 3 そ の他 ( ) ー 学 科 1 普 4 商 7 家 10 そ 通 業 庭 の 科 系 系 他 2 理 数 系 5 工 業 系 8 水 産 系 3 外国語系 6 農 業 系 9 総合学科 ペイジー 保護者住所 取扱金融機関 収納印 市 郡 および 区 ネット専業銀行 クレジットカード ☆ ☆ ☆ 町 村 番 地 ① マンション・アパート名および棟・室番号等 ※ 受験 ※ 番号 ※ ※ ※ ※ ※ 取扱期間 2015年8月24日㈪∼2015年9月4日㈮ ☆のいずれかで納入した場合は、該当する納入方法を○で囲んでください。 ★取扱金融機関収納印もしくはコンビニエンスストア収納証明書の貼 付があるか確認してください。 ※欄は記入しないでください。 (金融機関切り取り線) B C 天六支店 普通 2035388 三井住友銀行 天六支店 普通 6812039 みずほ銀行 梅田支店 普通 1162038 カンサイダイガク 受取人 整理番号 (電話番号※) 手数料 内 訳 三菱東京UFJ銀行 豊中駅前支店 普通 0996736 ¥ 1 5 0 0 0 金額 円 現金 当店券 氏名 (フリガナ) 取扱金融機関 収納印 氏名 志願者 (漢字) (依頼人) − 電話( ) − 住所 ② 入学検定料 ¥15,000 取扱期間 2015年8月24日㈪∼ 2015年9月4日㈮13時 しも ※携帯電話の場合は、下10ケタを記入してください。 入学検定料をコンビニエンスストア、ペイジー、ネット専業銀行、クレジットカードで 支払う場合は使用しません。 オン ライン ︵金融機関切り取り線︶ 振込先 いずれかの銀行に○をする 取扱金融機関へのお願い ①電信扱とし、依頼人氏名の前に必ず整理番号︵電話番号︿ハイフンを 除く﹀ ︶ を打電してください。 ② 取扱金融機関収納印を①②③の3カ所に押印のうえ︵金融機関切り取り線︶ より切り離し、 A・C票を振込依頼人にお渡しください。 2016年度 関西大学 【AO入学試験】 取扱店保存 入学検定料振込依頼書(B票) 4銀行において同一銀行の本・支店間に限り手数料不要 りそな銀行 コンビニエンスストア 入学検定料 収納証明書 貼付欄★ 入学検定料★ ¥15,000 ( )様方 電信扱 府 県 課 程 電話 都 道 府 県 道 卒業(見込)年(認定試験の場合は合格年) 名 郵便 番号 都 立 西暦 西暦 生年月日 最終学歴︵コード︶ ) ー 年月日とも2ケタで記入、1ケタの場合は0を前に記入する。 漢 字 学 校 名 名 本人携帯電話 ( フリガナ (注)写真は、 入学後に交付する 学生証の写真として使用 します。 学校所在地 フリガナ 漢 字 写 真 縦4㎝×横3㎝厳守、出願 前3カ月以内に撮影した もので、上半身、正面、脱帽、 バックは無地に限ります。 カ ラ ー・白 黒 ど ち ら で も かまいません。写真の裏面 に、氏名・学校名・志望学 部名を記入して、全面に糊 づけし、はがれないように してください。 2016年度 関西大学 【AO入学試験】 入学検定料領収書 本人保存 (C票) 志願者氏名 金 額 ¥15 ,000 上記のとおり領収しま した。 なお、一旦納入され た入学検定料は返還 いたしません。 取扱金融機関収納 印のないものは無効 とします。 取扱金融機関 収納印 ③ 入学検定料 ¥15,000 取扱期間 2015年8月24日㈪∼ 2015年9月4日㈮ 13時
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