A 大学提出 2016年度関西大学【AO入学試験】志願票（A票）志望学部学部コード志望学科（専攻・専修）学科・専攻・専修コード評価型コード主専攻言語コード出願要件コード学科専攻専修法・文・商・外国語・人間健康・総合情報学部を志望する場合は、下記のコード番号に○印を記入し、その番号を指定のコード欄に記入してください。法文学学部（出願要件コード）部（出願要件コード） 01 Ⅰ型 01 自己推薦型 04 （ドイツ語） 01 起業モデル 01 英語 01 外国語運用能力評価型 03（Ｂ〔クロス留学〕 01 一般（①さまざまな活動） 03 一般（③社会貢献活動） 01 活動実績評価型商学部（出願要件コード）外国語学部（主専攻言語コード）外国語学部（評価型コード）人間健康学部（出願要件コード）総合情報学部（評価型コード） 02 Ⅱ型 02 外国語能力重視型（英語）03 （フランス語） 05 （中国語） 06 論文評価型 02 ビジネスプラン実績 03 高度な資格 02 中国語 02 将来目標評価型（Ａ〔中国語〕） 04（Ｃ〔英語教員〕） 02 一般（②高度な資格） 04 社会人 02 情報リテラシー評価型氏名姓国性別 1 9 年月 2 女 1 男日生保護者氏名保護者の氏名・連絡先住所を記入してください。受験番号通知書、受験票および合否通知を下記住所に送付します。姓都道府県市私他学校高等学校等コード年卒業（見込） 1 全日制 2 定時制 3 その他（）ー学科 1 普 4 商 7 家 10 そ通業庭の科系系他 2 理数系 5 工業系 8 水産系 3 外国語系 6 農業系 9 総合学科ペイジー保護者住所取扱金融機関収納印市郡および区ネット専業銀行クレジットカード ☆ ☆ ☆ 町村番地 ① マンション・アパート名および棟・室番号等 ※ 受験 ※ 番号 ※ ※ ※ ※ ※ 取扱期間 2015年８月24日㈪∼2015年９月４日㈮ ☆のいずれかで納入した場合は、該当する納入方法を○で囲んでください。 ★取扱金融機関収納印もしくはコンビニエンスストア収納証明書の貼付があるか確認してください。 ※欄は記入しないでください。（金融機関切り取り線） B C 天六支店普通２０３５３８８三井住友銀行天六支店普通６８１２０３９みずほ銀行梅田支店普通１１６２０３８カンサイダイガク受取人整理番号（電話番号※）手数料内訳三菱東京UFJ銀行豊中駅前支店普通０９９６７３６￥１５０００金額円現金当店券氏名（フリガナ）取扱金融機関収納印氏名志願者（漢字）（依頼人） − 電話（） − 住所 ② 入学検定料￥１５,０００取扱期間 2015年８月24日㈪∼ 2015年９月４日㈮13時しも ※携帯電話の場合は、下10ケタを記入してください。入学検定料をコンビニエンスストア、ペイジー、ネット専業銀行、クレジットカードで支払う場合は使用しません。オンライン︵金融機関切り取り線︶振込先いずれかの銀行に○をする取扱金融機関へのお願い ①電信扱とし、依頼人氏名の前に必ず整理番号︵電話番号︿ハイフンを除く﹀︶を打電してください。 ② 取扱金融機関収納印を①②③の３カ所に押印のうえ︵金融機関切り取り線︶より切り離し、Ａ・Ｃ票を振込依頼人にお渡しください。 2016年度関西大学【AO入学試験】取扱店保存入学検定料振込依頼書（B票）４銀行において同一銀行の本・支店間に限り手数料不要りそな銀行コンビニエンスストア入学検定料収納証明書貼付欄★ 入学検定料★ ￥１５,０００（）様方電信扱府県課程電話都道府県道卒業（見込）年（認定試験の場合は合格年）名郵便番号都立西暦西暦生年月日最終学歴︵コード︶）ー年月日とも２ケタで記入、１ケタの場合は０を前に記入する。漢字学校名名本人携帯電話（フリガナ（注）写真は、入学後に交付する学生証の写真として使用します。学校所在地フリガナ漢字写真縦４㎝×横３㎝厳守、出願前３カ月以内に撮影したもので、上半身、正面、脱帽、バックは無地に限ります。カラー・白黒どちらでもかまいません。写真の裏面に、氏名・学校名・志望学部名を記入して、全面に糊づけし、はがれないようにしてください。 2016年度関西大学【AO入学試験】入学検定料領収書本人保存（C票）志願者氏名金額￥１５，０００上記のとおり領収しました。なお、一旦納入された入学検定料は返還いたしません。取扱金融機関収納印のないものは無効とします。取扱金融機関収納印 ③ 入学検定料￥１５,０００取扱期間 2015年８月24日㈪∼ 2015年９月４日㈮ 13時