受付番号 サンドリームおうみ ２６年度 第３期水泳教室申込書 23 クロール 火曜日コース ふりがな 性 別 お名前 男・女 １６：３０～１７：２５ 学 校 名 〒 学年 電話番号 ご住所 緊急連絡先 当水泳教室参加は、初めてですか？ 最終の教室は、どこですか？ はい ※泳力調査書の記入をお願いします [教室名： いいえ ] 年 期 教室に対するご要望 代理人によるお申込みの場合記入（代理人にご家族は含みません） 代理人 お名前 電話番号 教室受講同意書 ◎受講に際し、指導者及び従業員の指示に従います。 ◎健康状態は十分に留意し、本人および保護者の責任において、教室に参加させます。 ◎館内での貴重品等の紛失については、本人の責任において解決します。 以上の事項に同意します。 氏名 ◎申込締切は、１２月２５日(木)正午です。 ◎定員を超えた教室は、抽選となります。 ◎教室の申込後（抽選後）、利用を取り消した場合はキャンセル料を申し受けます。 領収日付印 受 講 料 一般料金 \4,400 ※上記、記入いただいた個人情報は、当施設運営のみに利用いたします。 お客さまの承認無く、第三者に開示・提供することは、ございません。
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