申請書名 目的 提出締切 限度額適用認定申請書（一般、上位用） ◇７０歳未満の方が受診するとき、医療機関の窓口負担が高額療養費の自己負担限度 までとなる手続き。（７０歳以上は高齢受給者証で申請なしで適用されています。 但し非課税者は「健康保険限度額適用・食事療養減額申請書」の提出が必要です） ◇申請により、 「限度額適用認定証」が発行されるため、窓口で健康保険証と一緒に 提示する。 ◇高額に医療費が発生する可能性が高いとき。（入院するとき等）なお、健康保険組 合到着日の属する月の１日が発効期日となる。 【記入見本】 ＊一般・上位所得者 専用用紙 です。非課税者（低所得者）は別用紙となります。 印もれ注意！ （２箇所） 健康保険組合到着日の属する月の１日が適用発 効日となります。 その月末を経過して到着した場合は、原則到着し た月からの適用となりますのでご注意ください。 被保険者が入院中等で記入できないときは、家族が代筆してもよい。 その場合は余白に代筆の旨記入する。 記入例： 「被保険者が入院中につき記入出来ないため 添付書類 なし 第一 太郎（夫）が代筆」 【記入項目の説明】 番 号 項目名 説明 ① 所属 ② ③ 被保険者証の記号番号 被保険者氏名・生年月日 適用対象者氏名・生年月日等 ④ 被保険者（適用対象者）の住所 被保険者の所属 部、支社（営業オフィス）、関連会社名を 記入する。 健康保険証の記号番号を記入する。 被保険者本人氏名、生年月日記入。押印忘れずに！ 今回受診した（する）該当者と生年月日等を記入する。押 印忘れずに！ 適用対象者の住所を記入する。 ⑤ 入院、通院開始年月日 受診開始日を記入する。 （見込みで可） 【限度額認定証 見本】 申請が受理されると、健康保険組合から後日、左図のような認定証を送付 します。受診の際は健康保険証と一緒に医療機関窓口へご提示願います。 有効期限がありますのでご注意下さい！期限を過ぎても交付を受けたい 場合は、再度申請願います。 ＊ 直近 12 ヶ月のうち自己負担限度額又はそれ以上の支払いが 4 回目以降の場合 ※入院中の食事代、健康保険の適用とならない実費分、諸雑費は上記自己負担限度額とは別にお支払ください。 （注意）有効期限の経過や資格喪失した限度額適用認定証は健保組合へ返却願います！ Ｑ＆Ａ Ｑ １．申請が遅れてしまい、すでに入院して日付が経ってしまったのですが・・・。 Ａ １．適用発効日は、健康保険組合到着月の属する１日となるため、到着前月より入院されていた場合 は、前月分の限度額適用は受けられません。窓口で通常の３割（６歳未満は２割）をお支払いく ださい。後日（約３ヵ月後）、健康保険組合から還付されます。 申請月以降の分は、窓口で上記認定証を提示すれば、限度額適用となりますので、窓口負担が軽 減されます。 Ｑ ２．入院する際は、必ず申請しなければいけないのでしょうか？ Ａ ２．受診月の支払額が、上記自己負担限度額未満であれば、申請の必要はありません。 限度額を超えて窓口負担されても、後日、健康保険組合から還付されます。 H27.1 月改訂
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