１dayアカデミー参加申込書・誓約書参加日１日コース参加費２日コース参加費 ○￥20,641（税込） ○￥36,282（税込）レンタル車両 ○　￥8200（税込） 2015年月日 ○　もてぎ共済会会費￥7000/￥3000/￥500 ○　MFJ非会員保険 ¥2,000 ※転倒の場合、修理費は実費請求上記に○を付けてください。※参加費（昼食代込み）ｶﾞｿﾘﾝは各自でご用意ください。レンタル車両（５台限定・先着順） ※　MFJ非会員/ツインリンクもてぎ非会員の方は、別途保険及び共済会会費（参加日の使用コースにより異なる）が必要となります、受講者申請月日ふりがな生年月日：性別：血液型： 2015 年氏名 Rh 年男性 A B ＋月月日日生歳女性 O AB －〒住所電話番号: FAX番号: TRMC-Sライセンス MFJライセンス資格国際有有国内同車両でのもてぎﾍﾞｽﾄﾗｯﾌﾟ無 No. 無　No. RF 持込車両メーカー・車種 RJ cc 排気量緊急連絡先ふりがな続柄氏名電話番号: FAX番号：携帯番号: e-mail　：参加申込書・承諾書 MFJロードレース　１dayアカデミーinもてぎ　主催者　殿私（参加者）もしくは、私達（参加者及び親権者）は「MFJロードレース1dayアカデミーinもてぎ」に参加するにあたり、以下の事を誓約・承諾します。 ① 私（参加者）もしくは、私達（参加者及び親権者）は、MFJロードレース1dayアカデミーinもてぎに参加するにあたり、サーキットの規則を厳守する事を誓います。また、参加するにあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、私の親族（親権者を含む）、引率者の受けた損害について、決して主催者団体・施設関係者及びインストラクターならび他の参加者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約致します。 ② 私(参加者）もしくは、私達（参加者及び親権者）は、本アカデミーに持込みする車両が整備済みである事を保障します。 ③ 天候の悪化またはスクール進行状況により、スクール走行時間が予定より短縮、または一切走行できなかった場合でも、参加料及び共済会保険料の返金は一切請求致しません。 ④ ⑤ 本用紙に記載された個人情報の取り扱いについて同意するとともに、レンタル車両を破損させた場合の部品代金、修理費用を弁償いたします。本参加者が未成年の場合、本スクールに参加することを親権者として承諾し、署名・捺印をして印鑑証明を添えて申し込み致します。日付参加者名：㊞ 2015 年月親権者名：日実印参加者が満20歳未満の場合は走行承諾のために、当該者の親権者または保護者の署名・実印・印鑑証明が必要です。 ※この用紙を１週間前までにﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾊｰﾄへFAX後、この原紙と印鑑証明を当日にご持参ください。　FAX：0280-57-4899 ※ご提出頂く印鑑証明は、開催日から３ヶ月以内のものでお願い致します。 ※上記の承諾書と誓約書に署名・捺印が無い場合は、参加拒否の対象となる場合がございますのでご注意ください。【個人情報のお取り扱いについて】本用紙に記載された個人情報は、スクール参加者情報として主催者にて使用されます。　その使用目的は、スクール運営に関わる各情報の伝達、緊急時連絡を主催者及び事務局で取り扱うものであり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供される事はありません。（公的機関より、法令に基づく協力要請があった場合、及び事故等緊急連絡に医療機関等へ情報の提供を行う事があります。）　登録された個人情報の取り扱いについては、HPをご覧ください。 http://www.mfj.or.jp/user/contents/privacy/index.html 振込先：三井住友銀行　築地支店　普通預金No.6393858　名義：財）日本モーターサイクルスポーツ協会振込日　2015年　月　日　振込人名　：　金額：　円 ※振込手数料は自己負担でお願い致します。申し込み書　送付先　：ライディングハート　FAX：0280-57-4899　お問合せ/0280-23-2756 主催　（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会　（MFJ）