平成 27年度 ふなばし市民大学校 入学願書 - 船橋市

第1号様式
平成 27年度 ふなばし市民大学校 入学願書
平成
ふなばし市民大学校学長
船橋市長 松 戸 徹
年
月
日
あて
私は、ふなばし市民大学校に入学したいので、下記のとおり応募します。
1.出願者の氏名・住所等
フリガナ
生年月日
年齢
大正・昭和・平成
氏名
年
月
日
〒
住所
電話
船橋市
携帯電
2.希望する学部学科 (下記記入欄に
学部
い
き
い
き
学科
男・女
歳
話
ま
ち
づ
く
り
性別
(
-
-
)
(
-
-
)
1つだけ○をつけてください。)
記入欄 定員 曜日
19:00~21:00
25
月
木
金
水
金
金
火
火
火
火
火
陶芸(とうげい)1
25
月
10:00~12:00
陶芸(とうげい)2
25
月
14:00~16:00
園芸(えんげい)1
25
木
10:00~12:00
園芸(えんげい)2
25
木
14:00~16:00
スポーツコミュニケーション
30
ボランティア入門
30
生涯学習サポート
30
ふなばしマイスター
30
一般教養1
一般教養2
健康1
50
健康2
50
パソコン1
25
パソコン2
25
パソコン3
50
金
50
備考
時間
14:00~16:00
14:00~16:00
14:00~16:00
10:00~12:00
14:00~16:00
10:00~12:00
■記載漏れ、返信用封筒(82円切手を貼付)がな
い場合は、書類不備で受付できない場合があり
ます。
■2つ以上の学科を出願することはできません。
一つだけ出願してください。
■「願書」は一人につき一つのみの受付になりま
す。(複数の学科は受講できません。)
14:00~16:00
09:30~11:30
12:30~14:30
15:00~17:00
■各学部「共通講座」があります。
■学科によりカリキュラムの講義時間が変わること
があります。
■出願の制限があります。
詳しくは「ふなばし市民大学校 入学案内」をご
覧ください。
3.過去の卒業、退学状況調査
過去にふなばし市民大学校、スポーツ健康大学、ボランティア大学、生涯学習コーディネーター養成講座、老人大学の修了
者及び退学された方は記入してください。
昭・平
年度
大学校・大学・講座
昭・平
年度
大学校・大学・講座
昭・平
年度
大学校・大学・講座
昭・平
年度
大学校・大学・講座
■ウラに続きます。■
#入学願書等に記入された個人情報は,入学関係事務以外の目的では使用しません。
「応募の動機」などについてお聞きします。
1
応募の動機について
ア
イ
ウ
エ
2
(複数回答OKです。)
地域活動に役立てるため
自己啓発のため
仲間づくりのため
その他 (
どのようにして「ふなばし市民大学校」を知りましたか
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
)
(複数回答OKです。)
広報ふなばしを読んで
船橋市ホームページを見て
11 月のオープンカレッジに行って(平成 26 年 11 月実施)
生涯学習フェアを見て
友人の紹介で
入学案内を読んで
その他 (
#入学願書等に記入された個人情報は,入学関係事務以外の目的では使用しません。
)