第１号様式 平成 2７年度 ふなばし市民大学校 入学願書 平成 ふなばし市民大学校学長 船橋市長 松 戸 徹 年 月 日 あて 私は、ふなばし市民大学校に入学したいので、下記のとおり応募します。 １．出願者の氏名・住所等 フリガナ 生年月日 年齢 大正・昭和・平成 氏名 年 月 日 〒 住所 電話 船橋市 携帯電 ２．希望する学部学科 （下記記入欄に 学部 い き い き 学科 男・女 歳 話 ま ち づ く り 性別 （ － － ） （ － － ） １つだけ○をつけてください。） 記入欄 定員 曜日 19:00～21:00 ２５ 月 木 金 水 金 金 火 火 火 火 火 陶芸（とうげい）１ ２５ 月 10:00～12:00 陶芸（とうげい）２ ２５ 月 14:00～16:00 園芸（えんげい）１ ２５ 木 10:00～12:00 園芸（えんげい）２ ２５ 木 14:00～16:00 スポーツコミュニケーション ３０ ボランティア入門 ３０ 生涯学習サポート ３０ ふなばしマイスター ３０ 一般教養１ 一般教養２ 健康１ ５０ 健康２ ５０ パソコン１ ２５ パソコン２ ２５ パソコン３ ５０ 金 ５０ 備考 時間 14:00～16:00 14:00～16:00 14:00～16:00 10:00～12:00 14:00～16:00 10:00～12:00 ■記載漏れ、返信用封筒（８２円切手を貼付）がな い場合は、書類不備で受付できない場合があり ます。 ■２つ以上の学科を出願することはできません。 一つだけ出願してください。 ■「願書」は一人につき一つのみの受付になりま す。（複数の学科は受講できません。） 14:00～16:00 09:30～11:30 12:30～14:30 15:00～17:00 ■各学部「共通講座」があります。 ■学科によりカリキュラムの講義時間が変わること があります。 ■出願の制限があります。 詳しくは「ふなばし市民大学校 入学案内」をご 覧ください。 ３．過去の卒業、退学状況調査 過去にふなばし市民大学校、スポーツ健康大学、ボランティア大学、生涯学習コーディネーター養成講座、老人大学の修了 者及び退学された方は記入してください。 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 ■ウラに続きます。■ ＃入学願書等に記入された個人情報は，入学関係事務以外の目的では使用しません。 「応募の動機」などについてお聞きします。 １ 応募の動機について ア イ ウ エ ２ （複数回答ＯＫです。） 地域活動に役立てるため 自己啓発のため 仲間づくりのため その他 （ どのようにして「ふなばし市民大学校」を知りましたか ア イ ウ エ オ カ キ ） （複数回答ＯＫです。） 広報ふなばしを読んで 船橋市ホームページを見て 11 月のオープンカレッジに行って（平成 26 年 11 月実施） 生涯学習フェアを見て 友人の紹介で 入学案内を読んで その他 （ ＃入学願書等に記入された個人情報は，入学関係事務以外の目的では使用しません。 ）
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