第1号様式 平成 27年度 ふなばし市民大学校 入学願書 平成 ふなばし市民大学校学長 船橋市長 松 戸 徹 年 月 日 あて 私は、ふなばし市民大学校に入学したいので、下記のとおり応募します。 1.出願者の氏名・住所等 フリガナ 生年月日 年齢 大正・昭和・平成 氏名 年 月 日 〒 住所 電話 船橋市 携帯電 2.希望する学部学科 (下記記入欄に 学部 い き い き 学科 男・女 歳 話 ま ち づ く り 性別 ( - - ) ( - - ) 1つだけ○をつけてください。) 記入欄 定員 曜日 19:00~21:00 25 月 木 金 水 金 金 火 火 火 火 火 陶芸(とうげい)1 25 月 10:00~12:00 陶芸(とうげい)2 25 月 14:00~16:00 園芸(えんげい)1 25 木 10:00~12:00 園芸(えんげい)2 25 木 14:00~16:00 スポーツコミュニケーション 30 ボランティア入門 30 生涯学習サポート 30 ふなばしマイスター 30 一般教養1 一般教養2 健康1 50 健康2 50 パソコン1 25 パソコン2 25 パソコン3 50 金 50 備考 時間 14:00~16:00 14:00~16:00 14:00~16:00 10:00~12:00 14:00~16:00 10:00~12:00 ■記載漏れ、返信用封筒(82円切手を貼付)がな い場合は、書類不備で受付できない場合があり ます。 ■2つ以上の学科を出願することはできません。 一つだけ出願してください。 ■「願書」は一人につき一つのみの受付になりま す。(複数の学科は受講できません。) 14:00~16:00 09:30~11:30 12:30~14:30 15:00~17:00 ■各学部「共通講座」があります。 ■学科によりカリキュラムの講義時間が変わること があります。 ■出願の制限があります。 詳しくは「ふなばし市民大学校 入学案内」をご 覧ください。 3.過去の卒業、退学状況調査 過去にふなばし市民大学校、スポーツ健康大学、ボランティア大学、生涯学習コーディネーター養成講座、老人大学の修了 者及び退学された方は記入してください。 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 昭・平 年度 大学校・大学・講座 ■ウラに続きます。■ #入学願書等に記入された個人情報は,入学関係事務以外の目的では使用しません。 「応募の動機」などについてお聞きします。 1 応募の動機について ア イ ウ エ 2 (複数回答OKです。) 地域活動に役立てるため 自己啓発のため 仲間づくりのため その他 ( どのようにして「ふなばし市民大学校」を知りましたか ア イ ウ エ オ カ キ ) (複数回答OKです。) 広報ふなばしを読んで 船橋市ホームページを見て 11 月のオープンカレッジに行って(平成 26 年 11 月実施) 生涯学習フェアを見て 友人の紹介で 入学案内を読んで その他 ( #入学願書等に記入された個人情報は,入学関係事務以外の目的では使用しません。 )
© Copyright 2024 ExpyDoc