2015 第17回 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム The Neonatal Respiratory Care and Monitoring Forum 開催のご案内 平成27年2月19日㈭∼21日㈯ 主 催 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム事務局 http://www.shinshu-forum.org/ http://facebook.com/shinshu.forum/（ Facebook） 後 援 長野県 一般社団法人信州・長野県観光協会 共 催 大町市 協 賛 大町市観光協会 大町市 キャラクター 「おおまぴょん」 ※フォーラムの詳細はホームページよりご覧ください。 「信州フォーラム」 でご検索ください 黒部ダム マスコットキャラクター 「くろにょん」 第17 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」 開催のご案内 例年、初春の到来とともに開催されております「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」に、 全国各地から多くの皆様にご参加いただき誠にありがとうございます。 今年も、平成 27 年 2 月 19 日（木）～ 21 日（土）に開催される「第 17 回新生児呼吸療法・モニ タリングフォーラム」のご案内をする時期となりました。現在企画幹事、企画企業の皆様のご協力を 得て開催に向け、鋭意準備を進めているところでございます。前回は 1000 名を超える多くの医療関 係者、企業の方々がご参加くださいました。 本会は、進む医療の国際化、高度化、治療方法の多様化、複雑化により周産期医療を取り巻く環境 が大きく変化する中で、大学や病院、企業等がそれぞれ相互に立てかけていた垣根を低くし、 『産学 一体』となってお互いに持てる知識・技術を補完し合い、共に成長していくことを目的としています。 いつの時代、どの地域においても常により良い医療を提供するために、日々学び続け、問い続けるこ とが医療に携わる者としてのあるべき姿であり、また、新生児医療に情熱をささげてきた先人の業績を 知ると共に、解決しなければならない多くの課題に対してたゆまぬ研鑽を続け、治療、技術の発展のた めに知り得た知識や技術を、今後新生児医療を担う医療従事者に伝えることが必要だと思います。 今回の目玉は、企業と共同し創意工夫をしながら聖マリア病院で多くの赤ちゃんを助けてきた橋本 武夫先生に特別講演としてご講演いただきます。また、今後日本がアジアの新生児医療のリーダーと なるために、韓国の若手新生児科医との交流を目的に「From Korean Neonatology」のセッションを 企画しました。 、企業からの企画のセッションも多く、前回よりもさらに充実した内容で最新の情報を お届けします。 前回同様たくさんの皆様にご参加いただき、このフォーラムで学んだことを持ち帰り、日々の業務 に活かしていただくことができれば幸いです。どうぞ冬の信州の自然の中で３日間、日々の雑踏から 離れ、温泉につかり、英気を養っていただき、楽しいひと時をお過ごしください。今回もお子様連れ でもご参加できるよう保育スタッフが常駐しておりますので是非ご利用ください。 皆様のお越しをお待ち申し上げております。 平成 26 年 10 月吉日 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム ＣＥＯ 戸 苅 創 ＣＯＯ 田 村 正 徳 事 務局代表 中 村 友 彦 ■事務局 TEL 0263-73-6700（内線8045：廣間） FAX 0263-73-6636 E-mail [email protected] 〒399-8288 長野県安曇野市豊科3100 地方独立行政法人長野県立病院機構 長野県立こども病院 総合周産期母子医療センター 新生児科内 1 目 次 開催要項 ………………………………………… 3 開催プログラム ………………………………… 4 フォーラム参加について 実技セミナーのご案内 懇親パーティーのご案内 ……………………… 9 お弁当のご案内 フォーラム参加上の注意 ……………………… 10 見学ツアーのご案内 …………………………… 11 観光のご案内 …………………………………… 12 宿泊と夕食 ……………………………………… 13 臨時バス ………………………………………… 15 JR・自動車・ホテル会場間送迎バス ………… 16 事前登録のご利用について …………………… 17 裏表紙 参加申込書（FAX送信用） ………………… 大町市 キャラクター 「おおまぴょん」 2 第17 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」 開催要項 日 時 2015年2月19日㈭ 開会 16：15 〜 21日㈯ 閉会 12：20 会 場 大町市文化会館 懇親会 会 場 会場送迎 バ ス 〒398-0002 長野県大町市大字大町1601-2 TEL.0261-22-9988 JR大糸線「信濃大町駅」下車（車10分） JR大糸線「北大町駅」下車（徒歩5分） ※「信濃大町駅」⇔「北大町駅」間は1時間に1本程度の運行ですのでご注意ください。 黒部観光ホテル 2月20日㈮ 19:15 開場／19:30 開宴 開催中は提携ホテルと大町市文化会館間の送迎バスを運行します。 （運行時間につきましては、当日のフォーラム会場（大町市文化会館）・提携ホテルにて掲示いたします。 ） 託児に ついて 開催中は保育スタッフが常駐し、ご参加されている間無料でお預りいたします。 その他 ① 日程及びプログラムの詳細は、信州フォーラム公式ホームページ（http://www.shinshu-forum.org/） をご覧ください。「信州フォーラム」でご検索ください。 ② 「鹿島槍スキー場」へのリフト乗場までは、各ホテルから約 20 分です。 但し、スキー中の事故については、フォーラム事務局で責任を負うことは出来ませんので、各自の責任で お楽しみください。 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラムは 「日本小児科学会専門医制度研修会」 「日本周産期・新生児医学会、周産期専門医制度研修会」 「日本看護協会 認定看護師、自己研鑽ポイント対象学会」 に認定されています ● 医師の皆様へ 「日本小児科学会専門医制度研修会」 ４単位交付 「日本周産期・新生児医学会、周産期専門医制度研修会」 ２単位交付の対象学会です ● 看護師の皆様へ 「認定看護師の自己研鑽ポイント対象学会」 ポイント数につきましては、下記URLに掲載されている 「認定看護師 自己研鑽ポイントの換算表」でご確認ください http://www.jvnf.or.jp/ninteikyougi/kousin3.pdf ● ※認定証、参加証（認定看護師）の必要な方は フォーラム当日受付にてお申し出ください 3 第17 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」 開催プログラム （2014.10.27. 現在） 会場名の記載がないセッションは 大町市文化会館 大ホール で行います。 16:15 16:30 16:30 18:00 オープニングセレモニー 企業企画セッション 1 開会宣言… 中 村 友 彦（長野県立こども病院） ご 挨 拶 … 戸 苅 創（名古屋市立西部医療センター） NO 吸入療法 −現在そして未来へ− 中 西 秀 彦（東京女子医科大学） 新生児 NO 吸入療法の現状と問題点 －市販後調査からみえてきたもの－ 鈴 木 悟（名古屋市立西部医療センター） 早産児に対する NO 吸入療法 －レスキュー使用から呼吸循環補助薬としての積極的使用の時代へ－ 1日目：2/19㈭ 芳 本 誠 司（兵庫県立こども病院） 非挿管下での NO 吸入療法 中 尾 厚（日本赤十字社医療センター） 慢性肺疾患と NO －基礎研究からみた iNO の可能性 中 西 秀 彦（東京女子医科大学） スポンサー 18:05 19:05 エア・ウォーター株式会社 温故知新 特別セッション 仁 志 田 博 司（東京女子医科大学 名誉教授） 温故知新 －鳳不群と游於藝－ 橋 本 武 夫（社会福祉法人若楠 副理事長・若楠児童発達支援センター長） 8:50 10: 20 小児在宅医療を支える仲間を増やすには −小児科開業医の参加を促すために− 大町市文化会館 企画セッション 1 飯 田 浩 一（大分県立病院） 小児在宅医療を支える仲間を増やすには －小児科開業医の参加を促すために－ 飯 田 浩 一（大分県立病院） 新生児医療施設との連携 －小児科開業医が期待すること－ 吉 田 雄 司（よしだ小児科医院） NICU から在宅の継続医療を保障する地域連携の取り組みと課題 鍬 田 晃 子（熊本市民病院） 開業小児科の医師とともに考える小児在宅支援 梶 原 厚 子（医療法人財団はるたか会） 8:50 10: 20 新人看護師のための換気モード サン・アルプス大町 企業企画セッション 2日目：2/20㈮ 2 近 藤 乾（東京女子医科大学八千代医療センター） 基本的な換気モード 近 藤 乾（東京女子医科大学八千代医療センター） 色々な呼吸器の特徴と違い 松 井 晃（愛育病院） 先輩看護師の視点から 小 田 倉 慈 子（松戸市立病院） スポンサー 10: 25 11:55 From Korean Neonatology 大町市文化会館 企画セッション ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社 2 Han-Suk Kim（Seoul National University） New modalities and the recent trend of respiratory care for prematures in Korea Dong Woo Son（Gachon Medical Science University） Neurally Adjusted Ventilatory Assist（NAVA）in Preterm Infants Juyoung Lee（Seoul National University） Advanced maternal age: a risk factor for adverse neonatal outcomes? Heui Seung Jo（CHA University） 4 10: 25 11:55 呼吸管理におけるケアの創意工夫 サン・アルプス大町 企画セッション 小 田 玲 子（広島市立広島市民病院） 中 村 明 子（京都大学医学部附属病院） 3 DPAP 装着時の皮膚ケアの検討 島 田 由 美（埼玉医科大学病院） 計画外抜管の予防 柳本 恵美子（岡山医療センター） 気管内吸引時、母親がホールディングすることによる効果 野 上 聡 子（兵庫県立塚口病院） 呼吸管理中の緩和ケアについて 前田 恵美子（新潟市民病院） 11:55 12:40 12:40 14:10 酸素化の基本は換気から 大町市文化会館 企業企画セッション 3 茨 聡（鹿児島市立病院） CO 2 を意識すると SpO 2 が見えてくる 細 野 茂 春（日本大学） 新生児における携帯型カプノメーター（EMMA）の有用性 平 川 英 司（鹿児島市立病院） あかちゃんに優しい酸素化のモニタリングとは？？ 齋藤 有希江（昭和大学江東豊洲病院） スポンサー 12:40 14:10 マシモジャパン株式会社 血液ガスの多施設の臨床研究に向けて −臨床研究の進め方− サン・アルプス大町 企業企画セッション 4 渡 部 晋 一（倉敷中央病院） 杉 浦 弘（聖隷浜松病院） これまでの取り組み 2日目：2/20㈮ 渡 部 晋 一（倉敷中央病院） 臨床研究の具体例 田 口 洋 祐（日本大学） 臨床研究のあり方・進め方 徳 増 裕 宣（倉敷中央病院） 討論：我が国で臨床研究を進めて行くにはどうしたら良いか？ スポンサー 14:15 15:45 NICU での stress & relax 大町市文化会館 企画セッション ラジオメーター株式会社 盆 野 元 紀（三重中央医療センター） 4 赤ちゃんから見た stress & relax 池 田 絵 梨（三重中央医療センター） 家族によるホールディングの効果 深 尾 有 紀（長野県立こども病院） 処置の stress と anti-stress 栗 本 淳 子（三重中央医療センター） 内分泌学的にみたカンガルーケアの母児への影響 吉 田 丈 俊（富山大学） スポンサー 14:15 15:45 「ネーザルハイフロー」 の可能性 サン・アルプス大町 企業企画セッション 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 5 内 山 温（東京女子医科大学） HFNC についての Overview 難 波 文 彦（埼玉医科大学総合医療センター） HFNC の使用経験の実際 末 永 英 世（東京女子医科大学） 看護師から見た HFNC の使用時のポイント 室 愛 衣（長野県立こども病院） HFNC の海外の動向 Michelle Muir（Fisher & Paykel Healthcare Limited） スポンサー 5 フィッシャー＆パイケルヘルスケア株式会社 15:50 17: 20 NICU における現場が望むモニタリング２ −多施設の声から作られた電極の PDCA − 企業企画セッション 6 大町市文化会館 福 原 里 恵（県立広島病院） P（plan）新電極誕生物語 －前回までのあらすじ－ 福 原 里 恵（県立広島病院） D（do）実際に使ってみよう －数値からみた電極評価－ 宮 本 智 枝（県立広島病院） C（check）使用感はどうだろう －現場看護師のアンケート結果から－ 岡 部 稔 枝（長野県立こども病院） A（action）ならば今度はこう動く！ －企業としての継続的改善への取り組み－ 黒 田 純 二（日本光電工業株式会社） スポンサー 15:50 17: 20 日本光電工業株式会社 在宅人工呼吸管理 −スムーズな在宅移行と維持のために− サン・アルプス大町 企業企画セッション 7 長谷川 久弥（東京女子医科大学東医療センター） 在宅人工呼吸管理総論 邉 見 伸 英（東京女子医科大学東医療センター） 在宅人工呼吸管理を行う児への指導 秋 谷 直 子（東京女子医科大学東医療センター） 在宅人工呼吸管理における加温・加湿 山 田 恭 聖（愛知医科大学） 小児領域におけるネーザルハイフロー 鈴 木 悠（東京女子医科大学東医療センター） 在宅陽・陰圧体外式人工呼吸器（RTX） 植 田 穣（埼玉医科大学） スポンサー 17: 25 第18回 未熟児新生児学会教育セミナー ワークショップセミナー優秀チーム報告 中 村 友 彦（長野県立こども病院） 18: 25 2日目：2/20㈮ パシフィックメディコ株式会社 ― プロダクト賞 ― ― プレゼンテーション賞 ― 重篤な疾患を持つ新生児の家族と医療スタッフの 話し合いのガイドライン ガイドラインをどのように臨床に役立てるか －ガイドラインは守らなければならないのか－ 脇 田 浩 正 東邦大学大森病院 木 村 紀 子 福山医療センター 伊 藤 淳 東京大学 吾 郷 真 子 東京女子医科大学 井福 真友美 済生会川口総合病院 田 中 雅 人 長岡赤十字病院 大 島 拓 也 国立成育医療研究センター 田畑 奈都子 淀川キリスト教病院 関 聡 子 長野県立こども病院 長谷部 義幸 昭和大学 萩 原 友 紀 順天堂大学 平 島 要 熊本大学 福 富 久 市立長浜病院 和 佐 正 紀 東京女子医科大学東医療センター 前 田 剛 志 岡崎市民病院 森 川 一 恵 長野県立こども病院 ※ 2014 年 8 月現在の所属施設名を掲載しています チューター チューター 斎 藤 朋 子（新潟大学） 佐 藤 義 朗（名古屋大学） 福 原 里 恵（県立広島病院） 根 本 篤（山梨県立中央病院） 山 本 裕（岐阜県総合医療センター） 早 川 昌 弘（名古屋大学） ポジショニング・ハンドリング実技セミナー 第 2 会場 サン・アルプス大町（１F 研修室） 参 加 費：3,000 円 定員：午前・午後 各 24 名（各施設 1 名） 8:50 ～ 10 : 20 ポジショニング・ハンドリング実技セミナー１（午前） 対象者 看護師優先 12:40 ～ 14:10 ポジショニング・ハンドリング実技セミナー 2（午後） 対象者 看護師優先 Moderator 木 原 秀 樹（長野県立こども病院） 神 谷 猛（豊橋市民病院） 高 橋 宏 和（トヨタ記念病院） 協力企業 アトムメディカル株式会社 株式会社赤ちゃんの城 6 本 田 憲 胤（北野病院） 藤 本 智 久（姫路赤十字病院） アシスタント 大 池 朱（長野県立こども病院） aEEG 実技セミナー ADVANCED コース（中上級者向け） 第 3 会場 フレンド・プラザ大町（２F 会議室） 参 加 費：3,000 円 定員：32 名（原則、1 施設で、医師、看護師または医療従事者各 1 名ずつ・最大 2 名まで） テキスト代：2,500 円「aEEG ビギナーズマニュアル（治療と診断社） 」定価 2,940 円 テキストお持ちの方は当日ご持参ください。テキストのみのご購入も可能です。 中上級者の目安 ・日常的に aEEG のモニタリングを実施している、もしくは実施されていた方 ・新生児低体温療法登録施設もしくは登録を予定している施設 対象者 医療従事者 （中上級者） 開催時間 9：00 ～ 12：00 2日目：2/20㈮ 内容 ・症例報告・トピックス ・実際の機器を使用しての波形解析、討論 Moderator 側 島 久 典（埼玉医科大学総合医療センター） 奥 村 彰 久（愛知医科大学） 早 川 昌 弘（名古屋大学） 國 方 徹 也（埼玉医科大学） 久保田 哲夫（安城更生病院） 参 アイ・エム・アイ株式会社 日本光電工業株式会社 加 企 業 アトムメディカル株式会社 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学ツアー（1 回目） 大町市文化会館 12：30 発 − 見学 − 15：45 大町市文化会館着（昼食付…別途昼食のご予約は不要です） ポスター展示会場 ポスターディスカッション 大 町 市 文 化 会 館…2F 会議室 2 視聴覚室 練習室 3 フレンドプラザ大町…1F ギャラリー 2F 会議室 研修室 3 グループに分け、同時進行で行います 16：00 ～ 18：00 杉 浦 弘（聖隷浜松病院） 山 本 裕（岐阜県総合医療センター） 溝 上 雅 恵（長野県立こども病院） 9 :00 10:30 新生児・乳児の哺乳・嚥下のしくみ 大町市文化会館 企画セッション 5 木 原 秀 樹（長野県立こども病院） 本 田 憲 胤（北野病院） 新生児・乳児の哺乳・嚥下機能 水 野 克 己（昭和大学江東豊洲病院） 新生児・乳児の哺乳・嚥下の最新研究 斉 藤 哲（ピジョン株式会社） 新生児・乳児の哺乳・嚥下の評価 木 原 秀 樹（長野県立こども病院） 3日目：2/21㈯ サン・アルプス大町 9 :00 10:30 企業企画セッション もっと知ろう！正しく使おう！経皮ガスモニタ 8 猪 谷 泰 史（神奈川県立こども医療センター） 松 井 晃（愛育病院） 血液ガスと経皮モニタの基礎 長 和 俊（北海道大学） 未熟児皮膚損傷のメカニズム 山 田 恭 聖（愛知医科大学） やさしい経皮モニタの使い方 －看護の立場から－ 杉 山 美 峰（埼玉県立小児医療センター） 経皮モニタの２点較正の有用性 松 井 晃（愛育病院） スポンサー 7 コーケンメディカル株式会社 10:35 12:05 今からできる！Family Centered Care の実践 −当センターの取り組み− 大町市文化会館 企業企画セッション 9 南 宏 尚（高槻病院） できる！看護師による足底採血 －痛みのケアを行いながらー 野 村 雅 子（埼玉医科大学総合医療センター） 新生児病棟で親子関係を育む療養環境づくり 鬼 澤 典 朗（長野県立こども病院） 3日目：2/21㈯ NICU 入院＝母子分離？ －後期早産児への直母外出の取り組み 網 塚 貴 介（青森県立中央病院） 母子同室を用いたファミリーセンタード NICU への取り組みについて 本 田 義 信（いわき市立総合磐城共立病院） スポンサー 第2会場 サン・アルプス大町 12:05 12: 20 クロージング アトムメディカル株式会社 田 村 正 徳（埼玉医科大学総合医療センター） 長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学ツアー（2 回目） 大町市文化会館 12：30発 − 見学 − 15：05 JR松本駅着 解散（昼食付…別途昼食のご予約は不要です） ポスターセッション 大町市文化会館（第１会場） ２F 会議室２・視聴覚室・練習室 フレンドプラザ大町（第３会場） １F ギャラリー ２F 会議室 研修室 2/19㈭ 16:00 ～ 19 :00 2/20㈮ 9 :00 ～ 18:00 2/21㈯ 9 :00 ～ 10 :30 2/20㈮ ポスター展示 ポスターディスカッション 16:00 ～ 18:00 ※ポスター数により開始時間が変更になる場合がございます。 ■ 質疑応答について ◦２日目、20 日ポスター会場にてディスカッションを行います。 16:00 〜 18:00 の間は会場に発表者がおりますので質問をされてください。 ◦各ポスターごとに質問用紙を用意いたします。質問がある方は質問用紙にご記入ください。 ◦各ポスターには連絡先のメールアドレスをご記入ください。 ◦ポスター展示会場のフレンドプラザ大町２F 会議室は、2 日目 20 日（金）午前中「aEEG 実技セミナー」を開催して いますので、会場には入れません。ポスターは 19 日にお持ちいただくか、会場担当者にお渡しください。 Breathing Lounge Ⅱ 主催：セイコーエプソン株式会社 大町市文化会館（第１会場） ２F リハーサル室 2/19㈭ 2/20㈮ 2/21㈯ 15:00 ～ 19 :00 8:50 ～ 18:30 9 :00 ～ 12: 20 昨年に引き続き、 「癒しの映像空間 Breathing Lounge Ⅱ」をオープンします。 フォーラム期間中、いつでもご利用いただけます。 休憩や昼食時など、お気軽にご利用くださいませ。 皆様のお越しをお待ちしております。 一般演題（ポスター発表）を募集しています。 一般演題募集締め切り 平成26年12月15日㈪ 【詳しくは、信州フォーラム公式ホームページをご参照ください。】 http://www.shinshu-forum.org/ 8 1 対 象 フォーラム参加について 医療従事者・企業関係者 参加定員 1,000名（事前登録制） ※お申込みは、先着順にさせていただきます。 費 参加費 ￥12,000（看護師・臨床工学技士・コメディカル ￥8,000 研修医 ￥3,000） 用 ※但し、申込締切日以前に参加人数が定員に達した場合は、受付を締切らせていただきます。 ※多数の参加が予想されますので、 お申込みは早めにお済ませください。 ※参加申込登録手続完了の皆様には、入金の有無にかかわらず事務局より2月初旬頃「抄録集・プログラム」 を発送いたします。発送後のキャンセルにつきましては、手数料をご請求させていただきます。 2 実技セミナーのご案内 ※フォーラム参加申込とは別に参加申込登録が必要となります。 ※定員になり次第締め切らせていただきます。締め切り後はキャンセル待ちで受付をさせていただきます。 ※ポジショニング・ハンドリング実技セミナーは申込登録順（各施設１名） ※ aEEG 実技セミナーは申込み登録順（原則、1 施設で、医師、看護師または医療従事者各 1 名ずつ・最大 2 名まで） ※ aEEG 実技セミナーで使用するテキストは「aEEG ビギナーズマニュアル（診断と治療社） 」定価 2,940 円です。 お持ちの方は当日ご持参ください。ご購入希望者は「E-21・E-22」の両方の申込番号をご選択ください。 テキストのみのご購入「E-22」も可能です。 ※ aEEG 実技セミナー（ADVANCED コース）中上級者向けは、下記の方を対象に募集させていただきます。 ・日常的に aEEG のモニタリングを実施している、もしくは実施されていた方 ・新生児低体温療法登録施設もしくは登録を予定している施設 詳細につきましてはホームページ『実技セミナー』→「aEEG 実技セミナー」をご覧ください。 申込番号 セミナー名 開催日時 対象者 定員 参加費 E-11 ポジショニング・ハンドリング 実技セミナー１ 2/20（金） 8：50 ～ 10：20 看護師優先 24 名 3,000 円 E-12 ポジショニング・ハンドリング 実技セミナー２ 2/20（金） 12：40 ～ 14：10 看護師優先 24 名 3,000 円 aEEG 実技セミナー （ADVANCED コース） ※中上級者向け 2/20（金） 9：00 ～ 12：00 医療従事者 （※中上級者） E-21 参加申込 E-22 テキスト申込 3 ● 32 名 2,500 円 （テキスト代） フォーラム懇親パーティーのご案内 フォーラム 2日目終了後、懇親パーティーを行います。事前にお申込みください。 ● 3,000 円 日 時：2月20日㊎ 19：15 開場 ／ 19：30 開宴 金 額（消費税・サービス料込）：事前申込…5, 500円 当日申込… 6, 000円 ● 会 場：黒部観光ホテル ● 内 容：ビュッフェ形式・フリードリンク ※フォーラムに参加されている方およびご家族、ご友人はどなたでもお申込みができます。 ※懇親会開催時刻・終了時刻に合わせて送迎バスを運行いたします。 9 予約制 4 お弁当のご案内 大会会場周辺には、食事施設・コンビニエンスストアー等が少ないため、峠の めし で 全国的に有名な 「おぎのや」のお弁当をご用意しました。是非ご利用ください。 ● 予約制 2月20日㊎［峠の めし （飲み物付）］ …1,100円 ● 21日㊏［幕の内弁当（飲み物付）］…1,100円 ☆ フォーラム開催期間中のお食事について ● フォーラムが開催されます大町市文化会館とご宿泊いただく大町市温泉郷の宿泊施設の周辺には、食事施設・ コンビニエンスストアー等が少ないので、昼食（おぎのやのお弁当）、宿泊施設でのご朝食、 ご夕食、懇親会へのご 参加の予約をお勧めします。 フォーラム参加上の注意 ◦例年天候により交通機関が乱れて、 ご来場にご不便をおかけしております。 前回のフォーラムでは大雪のため、通行止め、運行中止等、交通機関への影響が出ました。大雪で積雪量が多くな ることが予想されます｡ホームページに「災害時緊急情報」 リンクページを入れましたので、交通機関等の情報にご 注意ください。 （今までの経験では、長野新幹線を使用してご来場頂くルートが最も確実です）。 ホームページより大町市の天気と道路状況が確認できますのでご覧ください。 ◦お車でお越しの場合は、 スタッドレスタイヤをご使用ください。 ◦フォーラム期間中は、 一般参加の方のみならず、Moderator、Speakerの皆様方もセーター等のラフなお支度でご参 加ください。 ◦ホームページより提携ホテルにご予約された宿泊者の初日 （19日）の受付は、大町市文化会館隣、 「サン・アルプス 大町」 となっております。お荷物をお預かりし、 各ホテルにお届けします。 ◦会場の大町市文化会館およびご宿泊いただく各ホテルは暖房を行っておりますが、寒い時期、地域での開催となり ますので、 各自服装等にご配慮いただき、暖かなお支度でお越しください。 ◦各宿泊施設は、 フォーラム関係者の貸し切りではございませんのでご配慮ください。 ◦会場内での携帯電話のご使用、 写真撮影の際のフラッシュのご使用はご遠慮ください。 （フォーラムスタッフによるフラッシュ撮影は行っております）。 ◦フォーラムを機会にウインタースポーツをお楽しみの方も多いかと存じますが、 フォーラム期間中のゲレンデ事故等 にはくれぐれも自己責任の下ご注意ください。なお、 不慮の事故に遭われた場合は必ず事務局までご一報ください。 ◦館内はすべて禁煙となっております。 ◦会場周辺には飲食施設が少ないので、 ２日目 （20日）の昼食（峠の釜めし）は、事前のご予約をお勧めしておりま す。当日は、大町市文化会館市民ロビーでお弁当の配布をいたします。お弁当のチケットをお忘れにならないように お越しください。 ◦各ホテル、大町市文化会館への送迎バスの発着につきましては、 たくさんの参加者の皆様が一度に乗降され、大変 混雑が予想されます。順次運行いたしますので、 皆様のご協力とご配慮をお願いいたします。なお、送迎バス運行時 間外の移動につきましては、大町市文化会館前にタクシーが常駐しておりますのでご利用ください。 ◦会場にはお子様連れでもご参加できるよう 「母子室」がございます。保育スタッフが常駐し、保護者の方がご参加さ れる間無料でお預かりいたしますので是非ご利用ください（ご利用の際は事前予約が必要です）。 ◦フォーラムスタッフは、 オレンジ色のジャンパーを着用しています。何かございましたら声をかけてください。 10 5 20 21 （金）（土） 病院見学ツアーのご案内 長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学会ツアー 第 17 回信州フォーラムにお越し頂いた皆様に、フォーラム２日目 12：30 ～ 15：45 と３日目のお帰りの際、 「長野県立こども病院総合周産期母子医療センターにお越しいただきたく、長野県立こども病院見学ツアーを 企画いたしました。 長野県立こども病院総合周産期母子医療センターは、産科 27 床（MFICU 6 床）、新生児病棟 42 床（NICU 24 床）で、新生児病棟は、医師 12 名、看護師 60 名で運営しています。年間入院数は約 400 名で、早産児 が約半数、先天性心疾患・外科疾患・染色体異常や奇形症候群・感染症や呼吸障害が各約 10% となってお ります。 平成 19 年には皇太子ご夫妻がお越しく ださいました。新生児病棟の集中治療室な どを視察され、入院中の子どもや親御さん、 病院スタッフに心温まる励ましのお言葉を 賜りました。また、折原みと原作『NICU 研修医物語「天使のいる場所」( 講談社よ り発売 )』の舞台にもなりました。 是非この機会に私達の施設をご見学いた だき、ご感想、ご意見およびご助言等をい ただければ幸いです。バスの都合上、各回、 先着 50 名様に限らせていただきます。 長野県立こども病院 副院長 総合周産期母子医療センター長 中村 友彦 新 生 児 科 部 長 廣間 武彦 新生児病棟看護師長 山崎 紀江 ◦2日目 平成27年2月20日㈮ ◦3日目 平成27年2月21日㈯ 12:30 大町市文化会館出発（専用バス） 12:30 大町市文化会館出発（専用バス） 13:30 長野県立こども病院着 13:30 長野県立こども病院着 13:30〜14:30 施設見学 13:30〜14:30 施設見学 14:45 長野県立こども病院発（専用バス） 14:45 長野県立こども病院発（専用バス） 15:45 大町市文化会館着 15:05 JR松本駅着 解散 ■ 参加費 … 2,000円（昼食弁当・お茶付） ※弁当は、別予約の20日釜飯、21日 幕の内弁当とは異なります。 ■ 定 員 … 2日目、3日目 各50名 バスの都合上、先着50名様に限らせていただきます。 11 6 21 （土） 観光のご案内 フォーラム参加の皆様に、以下のオプショナルツアーをご用意致しました。是非ご利用ください。 ※詳細につきましては、近畿日本ツーリスト㈱松本支店にお問い合わせください。 平成 27 年 2 月 21日（土） ■全コース昼食付 4,000円 松本駅 15：30 4,500円 国宝・松本城と、明治の風情溢れる旧開智学校を訪れます。 松本が誇る二大文化建築をご堪能ください。 松本駅 15：00 15：20 3,500円 長野駅 13：40 14：50 15：10 【冬の北アルプス・ネイチャーガイドと行くカンジキツアー】 5,000円 4 自然を熟知したネイチャーガイドがご案内します★面白い冬芽やキツツキの巣、時には動物の足跡も見られます。 大町文化会館 12：30 ネイチャーガイドと行くカンジキツアー 13：00 16：00 12 大町温泉郷 信濃大町駅 16：30 7 宿泊と夕食のご案内 「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」 は、下記の宿泊施設と特別提携をしています。 各提携ホテルと会場 （大町市文化会館） 間の送迎バスを無料でご利用いただくことができます。 ※前泊（2/18）、後泊（2/21）をご用意いたしましたのでご利用ください。 ■提携ホテル （a） くろよんロイヤルホテル 夕食料理 内容 特 徴 外観 露天風呂 和食（吉兆御膳） 又は 洋食（コース料理） 日向山高原に建つ滞在型アルペンリゾートホテル。 自家源泉を持つ温泉は、森林浴も楽しめる露天風呂です。 （b） 黒部観光ホテル 和食（宴遊御膳） 又は バイキング 夕食料理 内容 特 徴 外観 大浴場 ※2/13のみのご提供 安曇野地方最大の大浴場のある、緑と花をテーマにしたホテル。 木と石からなる2種類の露天風呂が楽しめます。 （c） 黒部ビューホテル 外観 夕食料理 内容 和食 又は お弁当 特 徴 大町の草花が彩る館内。 リニューアルされた庭園大露天風呂で疲れを癒してください。 庭園大露天風呂 （d） 立山プリンスホテル 夕食料理 内容 特 徴 外観 露天風呂 和 食 自然林に囲まれた、近代的な7階建ホテル。 木の香り溢れる大浴場と野趣漂う露天風呂でお寛ぎください。 （e） ニュー河内屋 夕食料理 内容 特 徴 外観 展望露天風呂 和 食 展望露天風呂と、地物にこだわった料理、 温かいおもてなしで皆様のお越しをお待ちしております。 （f） 緑翠亭 景水 外観 夕食料理 内容 会席料理 特 徴 近代和風様式の宿です。当地信州仁科の里のすばらしい雰囲 気を少しでもお客様に味わっていただこうと、この地方の草 花と名題を館内に出来るだけ再現してみました。 露天風呂 ※公式行事となる「フォーラム懇親パーティー ： 2月20日（金）」は、黒部観光ホテルにて開催されます。 そのため黒部観光ホテルでは、2月20日はパーティー以外の食事はご用意できませんので予めご了承ください。 ※夕食時のお飲物は、いずれのコースにも含まれておりません。 ※上記以外のホテルプランもご用意しております。ご希望の方は、近畿日本ツーリスト（TEL0263-35-0386） までお問い合わせください。 ■その他注意事項 ※フォーラムに参加されないご家族・友人も、ご宿泊並びにお食事が出来ます。 ※お申込期間内でありましても、各ホテルで予定された定員に達しましたら宿泊申込の受付並びに、夕食申込を 締切らせていただきますので、お早めにお申込みください。 ※お申込み後の変更・取消しは、 「変更・取消し」の項目をご参照ください。 13 （a） くろよんロイヤルホテル 部屋タイプ 申込番号 ツイン A □宿 泊 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） 定 員 お一人様料金 4名以上利用 1名利用 2名利用 3名利用 53m 2 バス・トイレ付 R ̶1 30,300円 14,300円 11,200円 41m 2 バス・トイレ付 ツイン B R ̶2 18,000円 12,400円 10,100円 24m 2 バス・トイレ付 ツイン C・D R ̶3 12,700円 09,300円 07,700円 ツイン E 20m バス・トイレ付 R ̶4 12,300円 08,500円 07,200円 ツイン F 20m 2 バスなし・トイレ付 R ̶5 10,600円 07,700円 06,700円 和 室 A R ̶6 25,200円 14,200円 10,600円 8,800円 和 室 B R ̶7 19,100円 11,100円 08,500円 7,700円 2 3 名 4 名 消費税・サービス料込 ■夕 食 備 考 ※ 洋 室を3 名 利 用 の 場合、1名分はエキ ストラベッドになり ます。 アウトバス ※ロビーにてインターネットが利用できます。 （11/1現在） 食事内容 申込番号 料 金 食事内容 申込番号 料 金 和 食 RW 7,800円 洋 食 RF 7,800円 （b）黒部観光ホテル 部屋タイプ □宿 泊 申込番号 定 員 和 室 A K ̶1 6 名 和 室 B （別館、アウトバス） K ̶2 5 名 和 室 C （本館） K ̶3 1 名 ■夕 食 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） お一人様料金 1名利用 4名以上利用 2名利用 3名利用 9,000円 7,500円 6,500円 8,000円 6,500円 5,500円 備 考 13,000円 消費税・サービス料込（2/19のみのご提供です。2/20はパーティーのためご用意できません。） ※ロビーにてインターネットが利用できます。 （11/1現在） 食事内容 申込番号 料 金 食事内容 申込番号 料 金 会席料理 （2/19） KB 5,400円 バイキング （2/19） KV 3,240円 2/20は懇親パーティーにご参加下さい。 （別途申込要） （ c ）黒部ビューホテル 部屋タイプ □宿 泊 ※2/20はバイキングはありません。 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） お一人様料金 申込番号 定 員 1名利用 2名利用 3名利用 4名以上利用 和 室 A V ̶1 6 名 16,300円 11,300円 10,300円 09,300円 和 室 B （10畳） V ̶2 4 名 14,300円 10,300円 9,300円 08,300円 和 室 （8畳） C V ̶3 3 名 13,300円 9,300円 8,300円 （ベッド） 室 A V ̶4 2 名 洋 室 14,300円 10,300円 （10畳＋シングル ） V ̶5 4 名 08,200円 07,100円 （12.5畳 ） 洋 和 06,800円 消費税・サービス料込 ■夕 食 備 考 06,500円 （11/1現在） ※フロント周辺にてインターネットが利用できます。 食事内容 申込番号 料 金 食事内容 申込番号 料 金 和 食 VW 4,320円 弁 当 VB 2,160円 （ d ）立山プリンスホテル 部屋タイプ 和 室 （新館12畳 ） 和室又は和洋室 （本館） □宿 泊 申込番号 定 員 1名利用 P ̶1 5∼6名 18,000円 P ̶2 〃 P ̶3 〃 P ̶4 1∼ 5 名 消費税・サービス料込 ■夕 食 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） 16,000円 申込番号 料 金 PW 4,320円 和 室 （10畳） 4名以上利用 12,800円 11,800円 11,300円 10,300円 備 考 12,800円 （11/1現在） ※ロビーにてインターネットが利用できます。 和 食 部屋タイプ 3名利用 15,000円 食事内容 （e） ニュー河内屋 お一人様料金 2名利用 □宿 泊 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） お一人様料金 申込番号 定 員 1名利用 2名利用 3名利用 4名以上利用 N ̶1 5 名 9,000円 8,000円 7,500円 6,500円 備 考 消費税・サービス料込 ■夕 食 食事内容 申込番号 料 金 食事内容 申込番号 料 金 和 食 N1 2,160円 和 食 N2 3,240円 （ f ）緑翠亭 景水 部屋タイプ 和 ■夕 食 室 □宿 泊 申込番号 定 員 S ̶1 4 名 1泊 朝食付（消費税・サービス料・入湯税込） お一人様料金 1名利用 2名利用 3名利用 4名以上利用 11,500円 10,500円 8,300円 備 考 消費税・サービス料込 食事内容 申込番号 料 金 食事内容 申込番号 料 金 会席料理① S1 5,400円 会席料理② S2 7,560円 14 8 交通のご案内 フォーラム参加の皆様に、以下の交通機関についてお手伝いをさせていただきます。 ※JRのお申込みは、お近くの「近畿日本ツーリスト」 ・ 「JRの窓口」 にてお買い求めください。 松本支店でも承りますが、チケットの郵送料を別途申し受けますのでご了承ください。 ※26年3月15日改正、9月27日更新のダイヤに合わせています。出発時間が変更になる場合がありますので、正確には2月6日頃郵送の 最終案内にてご確認ください。 臨時バス 予約制 ◉臨時バス発着場所 松本・長野・名古屋・新宿 会場直行バス 乗降場所 日時 申込番号 ＪＲ松本駅 （西口） JR長野駅 （東口） A1 B1 2／ 19 B 2 （木） JR名古屋駅 （太閤通り口） C1 JR新宿駅 D1 発着時間 15：10 あさま523号 14：02着 あさま525号 14：50着 日時 申込番号 大町市 文化会館 松本駅 A2 16：15 長野駅 14：20 長野駅 15：00 名古屋駅 11：00 新宿 11：00 大町市 文化会館 15：40 大町市 文化会館 16：20 2 ／ 21 B3 発着時間 大町市 文化会館 12：30 大町市 文化会館 12：40 特別運賃（片道） 松本駅 13：30 長野駅 14：00 あさま530号 14：30発 （土） 大町市 文化会館 15：30 大町市 文化会館 15：30 C2 D2 大町市 文化会館 12：30 大町市 文化会館 12：30 ※各便共、最少催行人数は 20名です。 ※催行しない場合のみ、フォーラムの 2週間前までにご連絡致します。 会場直行バス乗車場所一覧 15 2,000円 2,500円 2,500円 名古屋駅 6,500円 新宿 6,500円 17：00 17：00 JRをご利用の場合 しなの11号 名古屋 12：00 しなの13号 名古屋 13：00 14：03 あずさ13号 11：00 新 宿 スーパーあずさ15号 12：00 14：35 12：24 東 京 あさま525号 13：08 16：11 普通列車 大町市 文化会館 信濃大町 大糸線 16：11 長 野 14：20 長 野 14：50 無料送迎バス 15：03 普通列車 15：08 14：02 信濃大町 大糸線 14：09 大町市 文化会館 信濃大町 大糸線 15：08 無料送迎バス 15：03 普通列車 松 本 あさま523号 東 京 14：09 松 本 13：46 信濃大町 大糸線 松 本 15：03 新 宿 普通列車 松 本 予約制 臨時バス B ̶1 予約制 臨時バス B ̶2 大町市 文化会館 15：40 大町市 文化会館 15：00 16：20 自動車をご利用の場合 東 京 大 阪 金 沢 国道19・県道31・国道148 オリンピック道路 約3時間30分 中央自動車道 約3時間 中央自動車道 岡谷JTC 国道148 オリンピック道路 約5時間 名神・中央自動車道 約3時間 北陸自動車道 糸魚川IC 国道148 N 運行時間外の移動につきましては、 大町市民会館に常駐のタクシーをご利用ください。 大町周辺図 16 148 至白馬・糸魚川 会 場 大町市 文化会館 鹿島大橋 アルペン ライン 北大町駅 劇団四季資料館 高瀬川テプコ館 ● 黒部観光ホテル 運行時間についての詳細は、ホームページ、 当日会場（大町文化会館）又は提携ホテルにて ご確認ください。 ● ニュー河内屋 懇親会開催時刻・終了時刻に合わせて、 懇親会会場（黒部観光ホテル）⇔各ホテル間を 送迎します。 ● くろよんロイヤルホテル 提携ホテル⇔大町文化会館間を送迎します。 黒部ビューホテル 立山プリンスホテル 予約制ではありません。 ● フォーラム開催時刻に合わせて、 緑翠亭景水 ホテル会場間 送迎バス ● 安曇野IC 長野自動車道 町 名古屋 更埴・長野IC 関越・上越自動車道 大 東 京 約4時間30分 GS 蓮華大橋 高瀬川 NTT 市役所 オリンピック 道路 信濃大町駅 至松本 事前登録のご利用について 本編には、第17回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」への「参加登録・宿泊・夕食・懇親パーティー・弁当・ 交通機関・見学ツアー」の各種ご案内と、FAXでの申込用紙が綴られています。 内容をご確認の上、下記の手順に従ってお申込みください。 ※一般演題（ポスター発表）は、信州フォーラム公式ホームページ （http://www.shinshu-forum.org/ 信州フォーラム でご検索ください） で受付けております。 申込内容 【必要に応じて、お申込みください。】 HP又はFAXで申込 フォーラム 実技セミナー・見学ツアー フォーラム参加 ／先着1,000名様 先着順 オプショナルツアー 最少催行人数／ 35名 参加者 交通機関 臨時バス・航空機の予約 宿泊・夕食 フォーラム提携ホテルの予約 申込開始 12月1日（月） 13：00∼ 長野県立こども病院見学ツアー 先着順 申込締切 1月23日（金） 10：00まで 懇親パーティー 2/20開催 お弁当 2/20・21 申込み ホームページから申込みの場合 FAXで申込みの場合 予約確認書の送付 ホームページ上で予約と料金の お申込み後、1週間以内に代表者の方へ FAX又はEメールにて、ご連絡致します。 ご確認をお願いします。 クレジット決済 銀行振込 銀行振込 1月26日（月）以降に 決済させていただきます。 お申込み後、1週間以内に 18p記載の口座へお振込ください。 「予約確認書」到着後、 1週間以内に18p記載の口座へお振込ください。 フォーラム用『クーポン』 と 領収確認書 をご郵送致します。 （2月 10日（火）頃の予定） ● 注 意 平成27年1月29日（木）以降に、変更・取消しが生じた場合は、所定の手数料がかかります。 尚、フォーラム事務局が開催を中止した場合は、この限りではありません。 17 各種申込みについて『受付システム』 （ホームページからの申込システム）からお願いします。 詳しくは、下記ホームページからご確認・お申込みください。 ホームページからのお申込み 信州フォーラム公式ホームページ 信州フォーラム｜ http://www.shinshu-forum.org/ の 参加申込登録 内より フォーラム参加登録・ホテルの空き状況検索・各種申込手続がリアルタイムに行えます。 FAXでのお申込み ● ホームページよりお申込みいただけない場合 ● FAX. 0263-36-7046 後頁「申込書」に必要事項をご記入の上、近畿日本ツーリスト松本支店宛にお送りください。 尚、こちらでホームページへの登録を代行させていただきますので、ご回答に時間がかかる 場合がございます。また、営業時間外のFAX受信は、翌営業日の予約受付となりますので、 あらかじめご了承ください。FAXでのお申込も12月1日（月）13：00受付開始です。 一般演題（ポスター発表）は信州フォーラム公式ホームページをご覧いただき、 http://www.shinshu-forum.org/ 開催概要・一般演題募集 → 一般（ポスター）演題募集 よりお申し込みください。 ※電話でのお申込みは、 トラブルの原因となるケースが多い為、一切お受け致しておりません。 振 込 先 三菱東京UFJ銀行 千代田支店 普通預金 2561070 近畿日本ツーリスト株式会社 申込開始 平成26年 12月1日（月）13:00∼ 申込締切 平成27年1月23日（金）10:00まで 18 ■変更・取消し 〈ホームページよりお申込みの場合〉 ● ご入金前 ……… ホームページにてご変更ください。 ● ご入金後 ……… 必ず、近畿日本ツーリスト松本支店宛「電話」又は 「メール」でご連絡ください。 〈FAX でお申込みの場合〉 ご入金前後にかかわらず、近畿日本ツーリスト松本支店宛 「電話」又は 「メール」 でご連絡ください。 ※ 変更・取消しに伴う代金の精算は、フォーラム終了後に行います。 期日までにご入金の確認がとれない場合は、取消しさせていただく場合がありますので、予めご了承ください。 抄録集発送後の取消しにつきましては、発送手数料、抄録集代として2000円ご請求させていただきます。 ■取消料について ご予約のお取消しの場合、下記取消料をいただきます。 （フォーラム参加費も含みます） 取消日 （旅行開始日の前日から起算してさかのぼって） 取消料 無 料 a. 21日目にあたる日以前の解除 b. 20日目にあたる日以降の解除 （c ∼ fを除く） 旅行代金の 20％ c. 旅行代金の 30％ 7日目にあたる日以降の解除 （d ∼ fを除く） d. 旅行開始日の前日の解除 旅行代金の 40％ e. 旅行開始日の当日の解除（ fを除く） 旅行代金の 50％ f. 旅行開始後の解除又は無連絡不参加 旅行代金の100％ ※上記取消料ならびに郵送料の実費を差し引き、フォーラム終了後精算ご返金致します。 ■領収書 ● 正式な領収書が必要な方は、フォーラム当日受付にてお申し出ください。 大町市 キャラクター 「おおまぴょん」 黒部ダム マスコットキャラクター 「くろにょん」 19 ■ お問い合わせ先 フォーラムの内容について 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム事務局 E-mail: [email protected] （内線 8045 廣間） http://www.shinshu-forum.org/ 参加申込み等について 観光庁長官登録旅行業第1944号（社）日本旅行業協会正会員 松本支店 「第17回新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」係 E-mail: [email protected] 〒390-0815 松本市深志1-1-2 朝日生命松本ビル 営業時間 10：00∼17：30（土・日・祝日休み） ご旅行条件 （要約） ＜募集型企画旅行契約＞ この旅行は、近畿日本ツーリスト （株） が企画・募集し実施する企画旅行であり、 この旅行に参加さ れるお客様は当社と募集型企画旅行契約（以下「旅行契約」 という） を締結することになります。 24 10 （2） その他の事項については、国内募集型企画旅行条件書及び当社旅行業約款によります。詳 しくは当社係員におたずねください。 ＜個人情報の取り扱いについて＞ （1）近畿日本ツーリスト株式会社（以下「当社」） およびご旅行をお申込いただいた受託旅行業者 （以下「販売店」） は、旅行申込みの際にご提出いただいた個人情報について、お客さまとの連絡 や運送・宿泊機関等の手配のために利用させていただくほか、必要な範囲内において当該機関等 に提出いたします。 （2）当社、当社のグループ企業である株式会社ツーリストサービス等、販売店および当社が提携 する企業が取り扱う商品、 サービスに関する情報をお客さまに提供させていただくことがあります。 （3）上記のほか、当社の個人情報の取り扱いに関する方針については、当社のホームページでご 確認ください。 20 【FAX. 0263-36-7046】 第17 回 新生児呼吸療法・ 事 務 局 モニタリングフォーラム 氏 名 申 込 書 性別 男・女 ハナコ 氏 名 オオマチ 性別 勤務先 （施設名） 送付先 勤務先住所 送付方法 □ 同上 〒 施設住所 - 施設名 お申込代表者 記 〒 390 - 0815 男・女 施設名 入 例 施設住所 〒 - 男・女 施設名 施設住所 〒 - 男・女 施設名 施設住所 〒 - 男・女 施設名 施設住所 〒 - 送信日 平成 年 TEL. FAX. 申込内容 2／18（水） 日時 ／19（木） ／20（金） ／21（土） 2／18（水） ／19（木） ／20（金） ／21（土） 2／18（水） ／19（木） ／20（金） ／21（土） 2／18（水） ／19（木） ／20（金） ／21（土） 2／18（水） - 所属（科） - - KV 月 メールアドレス ポジショニング ハンドリング 実技セミナー 日 送信枚数 備 考 aEEG実技 オプショナル こども病院 見学ツアー セミナー ツアー 参加申込 E ̶21 テキスト申込 A̶1 2／20（金） 2／20（金） 2／21（土） 2／20（金）2／21（土） （午前と午後とあります） 内線 ［ ］ 携帯電話 2／20（金） E ̶11 E ̶2 2 参加申込 テキスト申込 参加申込 テキスト申込 参加申込 テキスト申込 参加申込 テキスト申込 交 通 臨時バス A1 A2 参 加 者︵ お 申 込 代 表 者 を 含 む ︶ 男・女 〒390 0815 松 本市 深 志1 1 2 TEL.0263 35 0386 FAX.0263 36 7046 営業時間：平日 10：00∼17：30（土日祝休業） 近畿日本ツーリスト株式会社 松本支店 夕 食 パーティー 弁 当 - 宿 泊 K ̶1 K̶3 懇 親 ご利用いただく お部屋単位 でご記入下さい。 部署 部署 部署 部署 部署 ／19（木） ／20（金） ／21（土） ※確認書等の書類は勤務先にお送りします。 TEL TEL TEL TEL 長野県松本市深志1-1-2 123 - 456 - 7890 TEL 書類送付先 第17回 新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム参加につきまして、下記の通り申込みます。 フリガナ フリガナ 大町花子 送付先 □ 右記 送付方法 □ 同上 送付先 □ 右記 送付方法 □ 同上 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別 他（ ） フリガナ 職種 □ 代表者一括 送付先 □ 右記 送付方法 □ 同上 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別 他（ ） フリガナ 職種 フリガナ □ 代表者一括 送付先 □ 右記 送付方法 □ 同上 □ 右記 □ 代表者一括 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別 他（ ） ご 注 意 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別 他（ ） フリガナ 職種 □ 代表者一括 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別 職種 他（ ） □ 代表者一括 職 種 医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業・他（ ） 1 2 3 4 職種 ① 記入例を参考にご記入ください。 ② この申込書が不足の場合は複写にてご利用ください。 ③ 申込み後に変更・取消しが生じた場合は、 この用紙に取消変更となる箇所をニ重線で抹消し書き直しの上、FAXにてお送りください。 ④ 営業時間外のFAX受信は、翌営業日の予約受付となりますので、あらかじめご了承ください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
