第19回開催案内書こちらよりご覧ください - 第19回新生児呼吸療法モニタリングフォ

2017
第19回新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム
The Neonatal Respiratory Care and Monitoring Forum
平成29年2月16日（木）∼ 18日（土）
開催のご案内
大町市キャラクター
「おおまぴょん」
主催
新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム事務局
http://www.shinshu-forum.org/
http://facebook.com/shinshu.forum/（ Facebook）
後援
長野県一般社団法人信州・長野県観光協会
共催
大町市
協賛
大町市観光協会
※フォーラムの詳細はホームページよりご覧ください。
「信州フォーラム」
でご検索ください
第19 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」
開催のご案内
例年、初春の到来とともに冬の信州で開催されております「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」に、全
国各地、
海外からもたくさんの皆様にご参加いただき誠にありがとうございます。今年も、
平成 29 年 2 月 16 日
（木）
～ 18 日（土）に「第 19 回新生児呼吸療法モニタリングフォーラム」を開催いたします。
この度、第 5 回より長年事務局長を務められておりました中村友彦先生の後任として私が今回より事務局長に
就任いたしました。第 12 回より副事務局長として会の運営に携わって参りましたが、その関わりの中で多くの先
生に声をかけていただき、時には新生児医療を築いてこられた先生方にも叱咤激励を受けながら、信州フォーラム
と共に成長することができたと思っております。フォーラムに関わられ、新生児医療に情熱を捧げてこられた先人
の皆様の思いと、この伝統を継承するとともに、今後医療の分野で世界を牽引していくために新たな伝統を築いて
いくことも含め、次の世代の新生児科医の皆様に伝えていくことができるような会を目指し、新たな気持ちで力を
尽くして参りたいと思います。どうか引き続きご支援を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。
今回のフォーラムは例年以上に、企業から提案された企画セッションが集まり、医師、看護師等医療従事者、企
業等が連携し、本会のコンセプトである「産学一体」となった学術集会として最新の情報をお伝えできるかと思い
ます。
特別セッションの「我が国の生体モニタ－開発の歴史」を始め、
「赤ちゃんにやさしい NICU 管理」
、
「新生児医
療・ケアの国際協力のありかたを考える」
、
「赤ちゃんにやさしい呼吸管理」
、
「小児 NICU 領域の更なる地域連携強
化に向けて : 輸液システムの検証」
、
「新生児蘇生法ガイドライン 2015 検証と今後への取り組み」
、
「自発呼吸を考
、
える－ NAVA モードと Edi 信号（横隔膜活動電位）活用のコツ」
、
「意外と簡単 !! 赤ちゃんの EtCO2 モニタリング」
「PI カテーテルのつまらない話」
、
「新生児の動きをモニタリングする」
、
「新生児医療におけるデザイン製品～環境
～運用」
、
「循環作動薬の交換と血圧変動で困っていませんか－シリンジポンプと輸液ポンプ･どちらが有効？－」
、
、
「人工呼吸管理の赤ちゃんの発達･リハビリ支援」
、
「経皮ガス
「CLiO2（FiO2 自動調整機能）つかってみました！」
モニタ－その有用性と更なる発展２－」
、
「非侵襲的換気の現状と今後の展望」をセッションのテーマに各企業の
皆様、ご活躍されている先生方をはじめたくさんの医療関係者の皆様にご発表いただきます。合わせて、例年好
評の「aEEG セミナー」
、
「ポジショニング･ハンドリング実技セミナー」も行います。
前回同様多くの皆様にご参加いただき、このフォーラムで学んだことを持ち帰り、今後の業務に生かしていただ
くことができれば幸いです。
慌ただしい３日間ではありますが、信州の自然の中で温泉につかり、楽しいひと時をお過ごしください。今回も
お子様連れでもご参加できるよう、保育スタッフが常駐しておおりますので是非「託児」をご利用ください。皆様
のお越しをお待ち申し上げております。
平成 28 年 11 月吉日
新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム
ＣＥＯ　戸苅創
ＣＯＯ　田村正徳
事務局代表　廣間武彦
■事務局
〒399-8288 長野県安曇野市豊科3100
地方独立行政法人長野県立病院機構
長野県立こども病院
総合周産期母子医療センター　新生児科内
TEL 0263-73-6700（内線8045：廣間）
FAX 0263-73-6636
E-mail [email protected]
1
目　次
開催要項 ………………………………………… 3
開催プログラム ………………………………… 4
フォーラム参加について
実技セミナーのご案内
懇親パーティーのご案内 ……………………… 9
お弁当のご案内
フォーラム参加上の注意 ……………………… 10
見学ツアーのご案内 …………………………… 11
観光のご案内 …………………………………… 12
宿泊と夕食のご案内 …………………………… 13
臨時バス ………………………………………… 15
JR・自動車・ホテル会場間送迎バス ………… 16
事前登録のご利用について …………………… 17
裏表紙
参加申込書（FAX送信用） …………………　大町市キャラクター
「おおまぴょん」
2
第19 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」
開催要項
開催日程
開会：2017 年 2 月 16 日㈭ 16：15　閉会：18 日㈯ 12：20
開催会場
大町市文化会館
（一般受付開始 15：00）
〒398-0002 長野県大町市大字大町1601-2　TEL.0261-22-9988
JR大糸線「信濃大町駅」下車（車10分）
JR大糸線「北大町駅」下車（徒歩5分）
※「信濃大町駅」⇔「北大町駅」間は1時間に1本程度の運行です。本数が少ないのでご注意ください。
懇親会会場
黒部観光ホテル　懇親会　2月17日㈮　開場19:15　開宴19:30
会場送迎バス
開催に合わせ、臨時バスを運行しますのでご利用ください（交通のご案内参照）。
16 日大町市文化会館着（大阪、新宿、名古屋、長野、松本発）
18 日大町市文化会館発（大阪、新宿、名古屋、長野、松本着）
開催中は提携ホテルと大町市文化会館間の送迎バスを運行します。
託児について
開催中は保育スタッフが常駐し、無料でお預かりします（事前予約が必要です）。
そ
①　日程及びプログラムの詳細は、信州フォーラム公式ホームページ（http://www.shinshu-forum.org/）
をご覧ください。「信州フォーラム」でご検索ください。
②　「鹿島槍スキー場」までは、各ホテルから車で約 20 分、「爺ガ岳スキー場」までは車で約 10 分です。
スキー中の事故については、フォーラム事務局では責任を負うことはできませんので、自己責任の下お楽
しみください。
の
他
新生児呼吸療法・モニタリングフォーラムは
「日本小児科学会専門医制度研修会」
「日本周産期・新生児医学会、周産期専門医制度研修会」
「日本看護協会認定看護師、自己研鑽ポイント対象学会」
に認定されています
●
医師の皆様へ
「日本小児科学会専門医制度研修会」
４単位交付
「日本周産期・新生児医学会、周産期専門医制度研修会」
２単位交付の対象学会です
●
看護師の皆様へ
「認定看護師の自己研鑽ポイント対象学会」
ポイント数につきましては、下記URLに掲載されている
「認定看護師自己研鑽ポイントの換算表」でご確認ください
http://www.jvnf.or.jp/ninteikyougi/kousin3.pdf
●
※認定証、参加証（認定看護師）の必要な方は
フォーラム当日受付にてお申し出ください
3
第19 回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」
開催プログラム
16:15
16:30
16:30
18:00
（2016.10.27. 現在）
大町市文化会館
開会宣言… 廣間武彦（長野県立こども病院）
オープニングセレモニーご挨拶 … 戸苅創（学校法人金城学院）
大町市文化会館
企業企画セッション 1
赤ちゃんにやさしい NICU 管理
長谷川久弥（東京女子医科大学東医療センター）
赤ちゃんにやさしい保育器内環境
山田恭聖（愛知医科大学）
赤ちゃんにやさしい呼吸管理
1日目：2/16㈭
鶴田志緒（東京女子医科大学東医療センター）
赤ちゃんにやさしい NICU 環境－光と音の影響－
太田英伸（浅井病院　精神科）
赤ちゃんにやさしい家族面会
斉藤香織（神奈川県立こども医療センター）
スポンサー
18:05
19:05
大町市文化会館
企画セッション１
アトムメディカル株式会社
新生児医療・ケアの国際協力のありかたを考える
加部一彦（埼玉医科大学総合医療センター）
岩本あづさ（国立国際医療研究センター国際医療協力局）
小さな約束をつなぐ―育む支援
嶋岡鋼（国際医療福祉大学塩谷病院）
ラオス、カンボジアにおける Early Essential Newborn Care の実際 ―主要病院における調査報告―
木多村知美（国立国際医療研究センター国際医療協力局客員研究員）
開発途上国における新生児医療支援―「よそ者」だからできること · できないこと
岩本あづさ（国立国際医療研究センター国際医療協力局）
9 :00
10:30
大町市文化会館
企画セッション２
赤ちゃんに優しい呼吸管理
島田由美（埼玉医科大学病院）
柳本恵美子（国立岡山医療センター）
N-DPAP 装着中の管理
野村彩（大垣市民病院）
ネーザルハイフローの管理
荒美香（京都第一赤十字病院）
N-DPAP 装着中の管理
蠣崎早奈恵（東北大学病院）
あなたの施設ではどうしてますか？
Moderator, Speaker
9 :00
10:30
サン・アルプス大町
企業企画セッション２
小児 NICU 領域の更なる地域連携強化に向けて：輸液システムの検証
中村友彦（長野県立こども病院）
閉鎖式輸液システムの現状と新しい輸液システムの開発
調
整
中
輸液システムの地域統一化の重要性調査
2日目：2/17㈮
調
整
中
閉鎖式輸液システムの使用検証
調
整
中
スポンサー
10:40
12:10
大町市文化会館
企画セッション３
テルモ株式会社
新生児蘇生法ガイドライン 2015　検証と今後への取り組み
加藤
丈典（名古屋市立大学）
すぐ断たれる絆！まだ血が通っているのに…
そこで－臍帯が繋がったままでの新生児蘇生法を開発
鈴木　啓二（東海大学）
ラリンゲアルマスクエアウェイの普及活動について
水本洋（北野病院）
蘇生記録を正確、簡便に　－臨床でもシミュレーションでも－
和田雅樹（新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院）
伊勢ではじめた NCPR のあゆみ。NCPR を年１回以上学習する機会をめざして。
馬路智昭（伊勢赤十字病院）
スポンサー
4
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン
10:40
12:10
サン・アルプス大町
自発呼吸を考える－NAVAモードとEdi信号（横隔膜活動電位）活用のコツ
廣間武彦（長野県立こども病院）
企業企画セッション３
with NAVA
高橋大二郎（愛育会福田病院）
重症 CLD に対する NAVA の可能性
浅井洋子（旭川医科大学病院）
これであなたも NAVA のエキスパート！ NAVA マニュアル（長野こども版）公開いたします
鴇田雅俊（長野県立こども病院）
スポンサー
フクダ電子株式会社
12:10
13:00
13:00
14:30
大町市文化会館
意外と簡単 !! 赤ちゃんの EtCO 2 モニタリング
茨
企業企画セッション４
ご挨拶
茨
聡（鹿児島市立病院）
聡（鹿児島市立病院）
EtCO 2 の基礎と活用法
細野茂春（日本大学医学部附属板橋病院）
EtCO 2 のススメ　－持続モニタリングでわかる看護のポイント－
上山直人（鹿児島市立病院）
閉鎖式吸引カテーテルアダプター体型 EtCO 2 アダプタの試み
網塚貴介（青森県立中央病院）
下地
良和（沖縄県立南部医療センター･こども医療センター）
赤ちゃんにも使える EtCO 2 センサー（開発の立場から）
2日目：2/17㈮
山森伸二（日本光電工業株式会社）
スポンサー
13:00
14:30
サン・アルプス大町
企業企画セッション 5
日本光電工業株式会社
PI カテーテルのつまらない話
廣間武彦（長野県立こども病院）
PI カテーテル－極細カテーテルの世界－
笠原修司（日本コヴィディエン株式会社）
Secone-PI と Noncoating-PI の使用経験を比較検討
中西秀彦（東京女子医科大学母子総合医療センター）
Secone-PI へ変更したことによるカテーテル管理におけるメリット
中野幸子（北里大学病院）
新生児用末梢静脈挿入式中心静脈カテーテルの閉塞原因と対策
松井晃（総合母子保健センター愛育病院）
スポンサー
14:35
16:05
大町市文化会館
企画セッション４
日本コヴィディエン株式会社
新生児の動きをモニタリングする
前田知己（大分大学）
新生児の動き　観察ポイント
前田知己（大分大学）
観察から学ぶ赤ちゃんのこころ
岩山真理子（九州医療センター附属福岡看護助産学校）
胎児の動きとその評価
花岡有為子（香川大学周産期学婦人科）
新生児・乳児の行動と発達
木原秀樹（長野県立こども病院）
5
14:35
16:05
新生児医療におけるデザイン　製品～環境～運用
サン・アルプス大町
企業企画セッション 6
網塚貴介（青森県立中央病院）
企業デザイナーとして・母親としての視点から生みだす製品デザイン
岩井文（パラマウントベッド株式会社）
物が作り出す環境メーカーとデザイナーとの取組み
（ArchiDesignLab. ＋ Ca 代表 / 日本大学工学部 / 共立女子大学 /
鍋田知宏長野デザイン振興協会会員 / 北欧建築デザイン協会会員）
母子分離軽減を目指した運用デザインを考える　－オランダの実例と日本における可能性
網塚貴介（青森県立中央病院）
スポンサー
16:10
17:40
大町市文化会館
企業企画セッション
パラマウントベッド株式会社
循環作動薬の交換と血圧変動で困っていませんか
7 －シリンジポンプと輸液ポンプ・どちらが有効？－
松井晃（総合母子保健センター愛育病院）
循環作動薬の薬理と有効で安全な投与をやさしく学ぼう
豊島勝昭（神奈川県立こども病院）
循環作動薬の投与、私たちはシリンジポンプを使ってます
古牧としえ（長野県立こども病院）
循環作動薬の投与、私たちは輸液ポンプを使ってます
相原麻予（総合母子保健センター愛育病院）
ポンプの特徴を知って、安全な循環作動薬の投与を行おう
松井晃（総合母子保健センター愛育病院）
スポンサー
16:10
17:40
CLiO 2（FiO2 自動調整機能）つかってみました！
サン・アルプス大町
企業企画セッション
アトムメディカル株式会社
8
長和俊（北海道大学病院周産母子センター）
ターゲット SpO 2 と CLiO 2 の基礎
長和俊（北海道大学病院周産母子センター）
CLiO 2 がもたらす酸素調節の質の向上
千葉洋夫（仙台赤十字病院総合周産期母子医療センター）
CLiO 2 の使用で超早産の SpO 2 は安定したのか
関 2日目：2/17㈮
聡子（長野県立こども病院）
CLiO 2 を使用することで超早産児の看護ケアの質は向上したのか
甕啓江（長野県立こども病院）
スポンサー
大町市文化会館
17:45
我が国の生体モニター開発の歴史
仁志田博司（東京女子医科大学名誉教授）
特別セッション
18: 25
アイ・エム・アイ株式会社
Speaker
久保田博南（ケイ･アンド･ケイジャパン株式会社代表取締役）
aEEG セミナー　ADVANCED コース（中上級者向け）
第 3 会場　フレンド・プラザ大町（２F 会議室）
参　加　費：3,000 円
定員：32 名（原則、1 施設で、医師、看護師または医療従事者各 1 名ずつ・最大 2 名まで）
テキスト代：2,500 円（
「aEEG ビギナーズマニュアル（治療と診断社）
」定価 3,024 円）
テキストお持ちの方は当日ご持参ください。テキストのみのご購入も可能です。
対象者
医療従事者
（中上級者）
開催時間
9：00 ～ 12：15
中上級者の目安
・日常的に aEEG のモニタリングを実施している、もしくは実施されていた方
・新生児低体温療法登録施設もしくは登録を予定している施設
内容
・症例報告・トピックス
・実際の機器を使用しての波形解析、討論
Moderator
側島久典（埼玉医科大学総合医療センター）
奥村彰久（愛知医科大学）
早川昌弘（名古屋大学）
國方徹也（埼玉医科大学）
久保田哲夫（安城更生病院）
参
アイ・エム・アイ株式会社　日本光電工業株式会社　加
企
業
セミナー終了時～ 13：00
アトムメディカル株式会社
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン
機器展示
6
ポジショニング・ハンドリング実技セミナー
第 2 会場　サン・アルプス大町（１F 研修室）
参加費：3,000 円　定員：午前・午後　24 名（各施設 1 名）
9 :00 ～ 10 :30
ポジショニング・ハンドリング実技セミナー１（午前）
対象者
看護師優先
13:00 ～ 14:30
ポジショニング・ハンドリング実技セミナー 2（午後）
対象者
看護師優先
内
2日目：2/17㈮
容
・講義「ポジショニング・ハンドリングの基本」
（30 分）
・実技「ポジショニング・ハンドリングの実際」
（90 分）
ポジショニング･ハンドリング、体位変換は（60 分）です
Moderator
木原秀樹（長野県立こども病院）
本田憲胤（北野病院）
神谷猛（豊橋市民病院）
藤本智久（姫路赤十字病院）
高橋宏和（トヨタ記念病院）
アシスタント　松岡祐美（長野県立こども病院）
協力企業
アトムメディカル株式会社　株式会社赤ちゃんの城
長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学ツアー（1 回目）
大町市文化会館 12：30 発 − 見学 − 15：45 大町市文化会館着（昼食は別途ご予約ください）
ポスターディスカッション
ポスター展示会場
大町市文化会館…2F　会議室 2　視聴覚室　練習室 3
16：10 ～ 18：10
3 グループに分け、同時進行で行います
杉浦弘（聖隷浜松病院）
関聡子（長野県立こども病院）
宗像俊（長野県立こども病院）
9 :00
10:30
人工呼吸器管理の赤ちゃんの発達・リハビリ支援
大町市文化会館
企画セッション
5
木原秀樹（長野県立こども病院）
本田憲胤（北野病院）
理学療法士による発達・リハビリ支援
松田由紀子（宮城県立こども病院）
作業療法士による発達・リハビリ支援
吉田彬人（名古屋大学医学部附属病院）
言語聴覚士による発達・リハビリ支援
浅野奈穂子（北野病院）
看護師による発達・リハビリ支援
北澤理恵（長野県立こども病院）
3日目：2/18㈯
サン・アルプス大町
9 :00
10:00
企業企画セッション
経皮ガスモニタ　－その有用性と更なる発展２－
9
渡部晋一（倉敷中央病院）
経皮モニターの未来－新たなる活用に向けて－
渡部晋一（倉敷中央病院）
わたしたちの経皮モニター法は大丈夫なのかな？
－全国調査から得られた方法で有益性を調べてみました－
落合正行（九州大学）
TCM5 の使用経験－看護師の立場から－
緒方理美（長野県立こども病院）
スポンサー
7
ラジオメーター株式会社
10:35
12:05
非侵襲的換気の現状と今後の展望
大町市文化会館
企業企画セッション 10
松本敦（岩手医科大学）
DPAP とネーザルハイフローの特長とその運用　－臨床工学技士の視点から－
仲條麻美（順天堂大学医学部附属順天堂医院）
Infant Flow SiPAP の設定について　－導入装着時から Weaning まで－
中尾厚（日本赤十字社医療センター）
3日目：2/18㈯
看護師がみるべき抜管後の観察点　－再挿管の必要性を判断するポイント－
寺部宏美（聖隷浜松病院）
DPAP とネーザルハイフローの使い分け方
秋田大輔（兵庫県立こども病院）
スポンサー
12:05
大町市文化会館
12: 20
エア･ウォーター株式会社
田村正徳（埼玉医科大学総合医療センター）
クロージング
長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学ツアー（2 回目）
大町市文化会館 12：30発 − 見学 − 15：05 JR松本駅着解散（昼食は別途ご予約ください）
ポスターセッション
大町市文化会館（第１会場）　２F　会議室２・視聴覚室・練習室3
2/16㈭
16:00 ～ 19 :00
2/17㈮
9 :00 ～ 18: 25
2/18㈯
9 :00 ～ 10 :30
2/17㈮
ポスター展示
ポスターディスカッション
16:10 ～ 18:10
※ポスター数により開始時間が変更になる場合がございます
－質疑応答について－
◦２日目、17 日ポスター会場にてディスカッションを行います。16:10 ～ 18:10 の間は会場に発表者がおりますので質
問をされてください。
◦各ポスターごとに質問用紙を用意いたします。質問がある方は質問用紙にご記入ください。
◦各ポスターには連絡先のメールアドレスをご記入ください。
－フォーラム開催中の催しについて－
商品展示　主催：VAIO株式会社
大町市文化会館（第１会場）　２F　学習室
2 月1 6日㈭〜 1 8日㈯フォーラム開催期間中、開催しております
VAIO製品（VAIO PC、ロボット機器等）の展示を行います
一般演題（ポスター発表）を募集しています。
一般演題募集締め切り　平成28年12月9日㈮
【詳しくは、信州フォーラム公式ホームページをご参照ください。】
http://www.shinshu-forum.org/
8
1
対
象
フォーラム参加について
医療従事者・企業関係者
参加定員
1,000名（事前登録制）　※お申込みは、先着順にさせていただきます。
費
参加費￥15,000（看護師・臨床工学技士・コメディカル￥9,000 研修医￥5,000）
用
※但し、申込締切日以前に参加人数が定員に達した場合は、受付を締切らせていただきます。
※多数の参加が予想されますので、
お申込みは早めにお済ませください。
※参加申込登録手続完了の皆様には、入金の有無にかかわらず事務局より2月初旬頃「抄録集・プログラム」
を発送いたします。発送後のキャンセルにつきましては、手数料をご請求させていただきます。
2
実技セミナーのご案内
※フォーラム参加申込とは別に参加申込登録が必要となります。
※定員になり次第締め切らせていただきます。締め切り後はキャンセル待ちで受付いたします。
※ポジショニング・ハンドリング実技セミナーは申込登録順（各施設１名）
※ aEEG セミナーは申込み登録順（原則、1 施設で、医師、看護師または医療従事者各 1 名ずつ・最大 2 名まで）
※ aEEG セミナーで使用するテキストは「aEEG ビギナーズマニュアル（診断と治療社）定価 3,024 円です。
お持ちの方は当日ご持参ください。ご購入希望者は「E-21・E-22」の両方の申込番号をご選択ください。
テキストのみのご購入の場合は、
「E-22」のみをご選択ください。
※ aEEG セミナー（ADVANCED コース）中上級者向けは、下記の方を対象に募集させていただきます。
・日常的に aEEG のモニタリングを実施している、もしくは実施されていた方
・新生児低体温療法登録施設もしくは登録を予定している施設
詳細につきましてはホームページ「aEEG セミナー」
・
「ポジショニング・ハンドリング実技セミナー」をご覧ください。
申込番号
セミナー名
開催日時
対象者
定員
参加費
E-11
ポジショニング・ハンドリング
実技セミナー１
2/17（金）
9：00 ～ 10：30
看護師優先
24 名
3,000 円
E-12
ポジショニング・ハンドリング
実技セミナー２
2/17（金）
13：00 ～ 14：30
看護師優先
24 名
3,000 円
aEEG セミナー
（ADVANCED コース）
※中上級者向け
2/17（金）
9：00 ～ 12：15
医療従事者
（※中上級者）
E-21
参加申込
E-22
テキスト申込
3
●
32 名
2,500 円
（テキスト代）
フォーラム懇親パーティーのご案内
フォーラム 2日目終了後、懇親パーティーを行います。事前にお申込みください。
●
3,000 円
予約制
日時：2月17日㊎ 19：15 開場／ 19：30 開宴
金額（消費税・サービス料込）：事前申込…5, 500円
当日申込… 6, 000円
●
会場：黒部観光ホテル
●
内容：ビュッフェ形式・フリードリンク
※フォーラムに参加されている方およびご家族、ご友人はどなたでもお申込みができます。
※懇親会開催時刻：終了時刻に合わせて送迎バスを運行いたします。
9
大町市キャラクター
「おおまぴょん」
4
お弁当のご案内
会場周辺には、食事施設・コンビニエンスストアー等が少ないため、
地元大町市の食材を使用した
〝信州サーモン寿司弁当と、峠のめしで全国的に有名な
「おぎのや」の弁当の２種類をご用意しました。是非ご利用ください。
●
●
予約制
2月17日㊎［峠のめし］
・
［信州サーモン寿司弁当］…各1,100円（飲み物付）
18日㊏［幕の内弁当］…1,100円（飲み物付）
☆ フォーラム開催期間中のお食事について
●
フォーラムが開催されます大町市文化会館とご宿泊いただくお大町市温泉郷の宿泊施設の周辺には、食事施
設・コンビニエンスストアー等が少ないので、昼食弁当、宿泊施設でのご朝食、
ご夕食、懇親会へのご参加の予約
をお勧めします。
フォーラム参加上の注意
◦例年天候により交通機関が乱れて、
ご不便をおかけしております。
大雪で積雪量が多くなることが予想されます｡大町市の天気と道路情報、
「災害時緊急情報」
は、
ホームページよりご覧いた
だけます。交通機関等の情報にご注意ください。
（今までの経験では、
長野新幹線をご利用いただくルートが最も確実です）
。
◦お車でお越しの場合は、
スタッドレスタイヤを必ずご使用ください。
◦各ホテル、大町市文化会館への送迎バスの発着につきましては、
たくさんの参加者の皆様が一度に乗降され、大変混雑が
予想されます。順次運行いたしますので、皆様のご協力とご配慮をお願いいたします。なお、送迎バス運行時間外の移動に
つきましては、
大町市文化会館前にタクシーが常駐しておりますのでご利用ください。
◦館内はすべて禁煙となっております。
（フォーラムスタッフに
◦フォーラム講演会場内での携帯電話のご使用、写真撮影の際のフラッシュのご使用はご遠慮ください
よるフラッシュ撮影は行っております）
。
◦実技セミナー会場での写真撮影、動画撮影は禁止となっております。
◦フォーラム期間中は、一般参加の方のみならず、Moderator、Speakerの皆様方もセーター等のラフなお支度でご参加ください。
◦ホテル宿泊者
（フォーラムホームページからご登録された方）
の初日
（16日）
の受付場所は、各提携ホテル毎に
「大町市文化
会館」
とその隣の「サン・アルプス大町」に分かれていますので当日スタッフにご確認ください。受付後、
お荷物をお預かりし、
各提携ホテルにお届けします。
◦会場の大町市文化会館およびご宿泊いただく各ホテルでは暖房を行っておりますが、何分寒い時期、地域での開催となりま
すので、
各自服装等にご配慮いただき、暖かなお支度でお越しください。
２日目
（17日）
の昼食弁当は、事前に予約していただくことをお勧めしま
◦会場周辺近くには飲食施設はたくさんございません。
す。当日は、
大町市文化会館ホールにて予約弁当の配布をいたします。お弁当の引換チケットをお忘れにならないようにお越
しください。
フォーラム関係者の貸し切りではございませんのでご配慮ください。
◦各宿泊施設は、一般のお客様とご一緒にお泊りいただきます。
◦フォーラムを機会にウインタースポーツをお楽しみの方も多いかと存じますが、
フォーラム期間中のゲレンデ事故等にはくれぐ
れも自己責任の下ご注意ください。
なお、不慮の事故に遭われた場合は必ず事務局までご一報ください。
スタッフが撮影した写真につきましては、
ホームページ等に掲載させていただく場合がございますので、
ご
◦フォーラム期間中、
了解ください。
「母子室」
がございます。開催中は保育スタッフが常駐し、保護者の方がご参加さ
◦会場にはお子様連れでもご参加できるよう
れる間無料でお預かりしますので是非ご利用ください。飲食物につきましては、
自己負担でお願いいたします
（ご利用の際は
事前予約が必要です）
。
◦フォーラムスタッフは、
オレンジ色のジャンバーを着用しています。何かございましたら声をかけてください。
10
5
17 18
（金）（土）
病院見学ツアーのご案内
長野県立こども病院総合周産期母子医療センター見学会ツアー
第 19 回信州フォーラムにご参加くださる皆様に、フォーラム２日目 12:30 ～ 15:45 と３日目のお帰りの際、
「長
野県立こども病院総合周産期母子医療センター」にお越しいただきたく、長野県立こども病院見学ツアーを企画
いたしました。
長野県立こども病院総合周産期母子医療センターは、
産科 27 床
（MFICU 6 床）
、
新生児病棟 42 床
（NICU 24 床）
で、新生児病棟は、医師 12 名、看護師 60 名で運営しています。年間入院数は約 420 名で、早産児が約 25％、
先天性心疾患が約 18%・外科疾患が約 13%・染色体異常や奇形症候群が約 10%・感染症や呼吸障害が約 20% です。
多彩な疾患を術前術後まで全身管理を行っており、ここ５年間の在胎 22 週台の超早産児の生存率は 90% 以上で
す。また２台の新生児対応のドクターカーにて新生児の救急または送り
搬送を年間約 300 件行っております。
平成 19 年には皇太子ご夫妻がお越しくださいました。新生児病棟の
集中治療室などを視察され、入院中の子どもや親御さん、病院スタッフ
に心温まる励ましのお言葉を賜りました。
また、折原みと原作『NICU 研修医物語「天使の
いる場所」
（講談社より発売）
』の舞台にもなりました。
是非この機会に私達の施設をご見学くださり、
ご感想、ご意見およびご助言等をいただけ
れば幸いです。バスの都合上、各回、先着
50 名様に限らせていただきます。
地方独立行政法人長野県立病院機構
長野県立こども病院
副院長
総合周産期母子医療センター長
新生児科部長
新生児病棟看護師長
◦2日目平成29年2月17日㈮
中村友彦
廣間武彦
山㟢紀江
◦3日目　平成29年2月18日㈯
12:30
大町市文化会館出発（専用バス）
12:30
大町市文化会館出発（専用バス）
13:30
長野県立こども病院着
13:30
長野県立こども病院着
13:30〜14:30
施設見学
13:30〜14:30
施設見学
14:45
長野県立こども病院発（専用バス）
14:45
長野県立こども病院発（専用バス）
15:45
大町市文化会館着　15:05
JR松本駅着　解散
■ 参加費 … 1,500円（昼食は含みません）
※昼食弁当は各自でご予約されて
会場でお受け取りください。
■ 定　員 … 2日目、3日目　各50名
バスの都合上、先着50名様に限らせていただきます。
11
6
18
（土）
観光のご案内
フォーラム参加の皆様に、以下のオプショナルツアーをご用意致しました。是非ご利用ください。
※詳細につきましては、近畿日本ツーリスト㈱トラベルサービスセンター東日本にお問い合わせください。
平成 29 年 2 月18 日（土）
■全コース昼食付
※写真は全てイメージです。
4,000円
松本駅
15：30
4,500円
国宝・松本城と、明治の風情溢れる旧開智学校を訪れます。
松本が誇る二大文化建築をご堪能ください。
松本駅
15：00
15：20
4,000円
長野駅
13：40
14：50
15：10
【冬の北アルプス・ネイチャーガイドと行くカンジキツアー】
6,000円
4
自然を熟知したネイチャーガイドがご案内します★面白い冬芽やキツツキの巣、時には動物の足跡も見られます。
大町文化会館
12：30
ネイチャーガイドと行くカンジキツアー
13：00
16：00
12
大町温泉郷
信濃大町駅
16：30
7
宿泊と夕食のご案内
「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」
は、下記の宿泊施設と特別提携をしています。
各提携ホテルと会場
（大町市文化会館）
間の送迎バスを無料でご利用いただくことができます。
※前泊（2/15㊌）、後泊（2/18㊏）をご用意いたしましたのでご利用ください。
大町市キャラクター
「おおまぴょん」
■提携ホテル
（a）くろよんロイヤルホテル
夕食料理
内容
特徴
和食（吉兆御膳）又は洋食（コース料理）
日向山高原に建つ滞在型アルペンリゾートホテル。
自家源泉を持つ温泉は、森林浴も楽しめる露天風呂です。
外観
露天風呂
外観
大浴場
外観
庭園大露天風呂
外観
露天風呂
外観
展望露天風呂
外観
露天風呂
（b）黒部観光ホテル
和食（宴遊御膳）又はバイキング
夕食料理
内容
特徴
※2/16のみのご提供
安曇野地方最大の大浴場のある、緑と花をテーマにしたホテル。
木と石からなる2種類の露天風呂が楽しめます。
（c）黒部ビューホテル
夕食料理
内容
特徴
和食又はお弁当
大町の草花が彩る館内。
リニューアルされた庭園大露天風呂で疲れを癒してください。
（d）立山プリンスホテル
夕食料理
内容
特徴
和食
自然林に囲まれた、近代的な7階建ホテル。
木の香り溢れる大浴場と野趣漂う露天風呂でお寛ぎください。
（e）ニュー河内屋
夕食料理
内容
特徴
和食
展望露天風呂と、地物にこだわった料理、
温かいおもてなしで皆様のお越しをお待ちしております。
（f）緑翠亭景水
夕食料理
内容
会席料理
特徴
近代和風様式の宿です。当地信州仁科の里のすばらしい雰囲気を少しでも
お客様に味わっていただこうと、この地方の草花と名題を館内に出来るだけ
再現してみました。
（g）ホテル山田屋
夕食料理
内容
特徴
郷土会席料理
（地元産の食材を用い、郷土料理や日本海直送の磯料理など全１１品）
自然林に囲まれた和風温泉湯宿。昔懐かしい昭和の雰囲気をもった宿です。
玄関ではお客様の大切なお履き物をお預かりしています。
外観
※公式行事となる「フォーラム懇親パーティー： 2月17日（金）」は、黒部観光ホテルにて開催されます。
そのため黒部観光ホテルでは、2月17日はパーティー以外の食事はご用意できませんので予めご了承ください。
※夕食時のお飲物は、いずれのコースにも含まれておりません。
※上記以外のホテルプランもご用意しております。ご希望の方は、近畿日本ツーリスト（TEL0570-064-207）
までお問い合わせください。
■ その他注意事項
※フォーラムに参加されないご家族・友人も、ご宿泊並びにお食事が出来ます。
※お申込期間内でありましても、各ホテルで予定された定員に達しましたら宿泊申込の受付並びに、夕食申込を
締切らせていただきますので、お早めにお申込みください。
※お申込み後の変更・取消しは、
「変更・取消し」の項目をご参照ください。
13
（a）
くろよんロイヤルホテル
部屋タイプ
申込番号
ツイン A
□宿泊
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）定員
お一人様料金
4名以上利用
1名利用
2名利用
3名利用
53m 2 バス・トイレ付
R ̶1
25,200円
14,200円
11,300円
41m 2 バス・トイレ付
ツイン B
R ̶2
18,000円
12,400円
10,100円
24m 2 バス・トイレ付
ツイン C・D
R ̶3
12,700円
09,300円
07,700円
ツイン E
20m バス・トイレ付
R ̶4
12,300円
08,500円
07,200円
ツイン F
20m バスなし・トイレ付
R ̶5
10,600円
07,700円
06,700円
25,200円
14,200円
10,600円
8,800円
19,100円
11,100円
08,500円
7,700円
2
2
和
室
A
R ̶6
和
室
B
R ̶7
3 名
4 名
消費税・サービス料込 ■夕食
備考
※ 洋室を3 名利用の
場合、1名分はエキ
ストラベッドになり
ます。
アウトバス
※ロビーにてインターネットが利用できます。
（11/1現在）
食事内容
申込番号
料金
食事内容
申込番号
料金
和食
RW
8,000円
洋食
RF
8,000円
（b）黒部観光ホテル
部屋タイプ
□宿泊
申込番号
定員
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）お一人様料金
1名利用
2名利用
3名利用
4名以上利用
和
室
A
K ̶1
6 名
和
室
B
9,000円
7,500円
6,500円
K ̶2
5 名
8,000円
6,500円
5,500円
和
室
C
K ̶3
1 名
（別館、アウトバス）
（本館）
■夕食
備考
13,000円
消費税・サービス料込（2/16のみのご提供です。2/17はパーティーのためご用意できません。） ※ロビーにてインターネットが利用できます。
（11/1現在）
食事内容
申込番号
料金
食事内容
申込番号
料金
会席料理
（2/16）
KB
5,400円
バイキング
（2/16）
KV
3,800円
2/17は懇親パーティーにご参加下さい。
（別途申込要）
（ c ）黒部ビューホテル
部屋タイプ
□宿泊
※2/19はバイキングはありません。
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）お一人様料金
申込番号
定員
1名利用
2名利用
3名利用
4名以上利用
16,500円
11,500円
10,500円
09,500円
08,500円
和
室
A
V ̶1
6 名
和
（10畳）
室
B
V ̶2
4 名
14,500円
10,500円
9,500円
（8畳）
室
C
V ̶3
3 名
13,500円
9,500円
8,500円
（ベッド）
室
A
V ̶4
2 名
洋
室
14,500円
10,500円
（10畳＋シングル）
V ̶5
4 名
10,000円
09,000円
（12.5畳）
和
洋
和
07,500円
消費税・サービス料込 ■夕食
備考
06,500円
※フロント周辺にてインターネットが利用できます。
（11/1現在）
食事内容
申込番号
料金
食事内容
申込番号
料金
和食
VW
4,320円
弁当
VB
2,700円
（ d ）立山プリンスホテル
部屋タイプ
和
室
（新館 1 2 畳）
和室又は和洋室
（本館）
□宿泊
定員
1名利用
P ̶1
5∼6名
18,000円
P ̶2
〃
P ̶3
〃
P ̶4
1∼ 5 名
消費税・サービス料込 ■夕食
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）申込番号
16,000円
申込番号
料金
PW
4,320円
和
室
（10畳）
4名以上利用
13,000円
12,000円
11,500円
10,500円
備考
13,000円
（11/1現在）
※ロビーにてインターネットが利用できます。
食事内容
部屋タイプ
3名利用
15,000円
和食
（e）
ニュー河内屋
お一人様料金
2名利用
□宿泊
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）お一人様料金
申込番号
定員
1名利用
2名利用
3名利用
4名以上利用
N ̶1
5 名
9,000円
8,000円
7,500円
6,500円
備考
消費税・サービス料込 ■夕食
食事内容
申込番号
料金
食事内容
申込番号
料金
和食
N1
2,500円
和食
N2
3,500円
（ f ）緑翠亭景水
部屋タイプ
和
■夕食
室
□宿泊
申込番号
定員
S ̶1
4 名
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）お一人様料金
1名利用
2名利用
3名利用
4名以上利用
12,700円
11,700円
9,700円
備考
消費税・サービス料込食事内容
申込番号
料金
食事内容
申込番号
料金
会席料理①
S1
5,400円
会席料理②
S2
7,560円
（g）
ホテル山田屋
部屋タイプ
和
室
（12畳）
■夕食
□宿泊
1泊朝食付（消費税・サービス料・入湯税込）お一人様料金
申込番号
定員
1名利用
2名利用
3名利用
4名以上利用
O ̶1
5 名
13,000円
11,500円
8,500円
7,200円
消費税・サービス料込食事内容
申込番号
料金
郷土会席料理
O1
3,240円
14
備考
8
交通のご案内
フォーラム参加の皆様に、以下の交通機関についてお手伝いをさせていただきます。
※JRのお申込みは、お近くの「近畿日本ツーリスト」
・
「JRの窓口」
にてお買い求め下さい。
トラベルサービスセンター東日本でも承りますが、チケットの郵送料を別途申し受けますのでご了承下さい。
※28年10月1日現在のダイヤに合わせています。出発時間が変更になる場合がありますので、正確には2月3日頃郵送の最終案内にてご確認下さい。
臨時バス
予約制
◉臨時バス発着場所松本・長野・名古屋・新宿・大阪
会場直行バス
乗降場所
日時申込番号
ＪＲ松本駅
（西口）
A1
JR長野駅
（東口）
B1
2／
JR名古屋駅 16
（木） C 1
（太閤通り口）
JR新宿駅
ＪＲ新大阪駅
D1
E1
発着時間
15：10
A2
16：15
あさま609号
13：53着
はくたか563号
13：56着
日時申込番号
大町市
文化会館
松本駅
長野駅
14：20
名古屋駅
11：30
新宿
大町市
文化会館
15：40
大町市
文化会館
15：30
2
／
18
（土）
大町市
文化会館
11：30
15：30
新大阪駅
大町市
文化会館
9：00
B2
15：30
C2
D2
E2
発着時間
大町市
文化会館
特別運賃（片道）
松本駅
12：30
大町市
文化会館
12：40
大町市
文化会館
12：30
大町市
文化会館
12：30
大町市
文化会館
13：30
長野駅
14：00
はくたか566号
15：20発
2,500円
名古屋駅
6,500円
新宿
6,500円
17：00
17：00
新大阪駅
12：30
2,000円
19：00
9,000円
※各便共、最少催行人数は 20名です。 ※催行しない場合のみ、フォーラムの 2週間前までにご連絡致します。
会場直行バス乗車場所一覧
ユメリアバスパーク集合
JR新宿駅
15
新宿センタービル前
（中央通り）集合
JRをご利用の場合
しなの11号
名古屋
12：00
しなの13号
名古屋
13：00
14：03
あずさ13号
11：00
新宿
スーパーあずさ15号
12：00
14：35
12：04
東京
はくたか563号
12：24
16：11
普通列車
無料送迎バス
信濃大町
大糸線
16：11
長野
予約制
14：20
臨時バス
B ̶1
大町市
文化会館
15：40
長野
13：56
大町市
文化会館
15：03
普通列車
15：08
13：53
信濃大町
大糸線
14：09
大町市
文化会館
信濃大町
大糸線
15：08
無料送迎バス
15：03
普通列車
松本
あさま609号
東京
14：09
松本
13：46
信濃大町
大糸線
松本
15：03
新宿
普通列車
松本
14：20
自動車をご利用の場合
東京
大阪
金沢
国道19・県道31・国道148
オリンピック道路
約3時間30分
中央自動車道
約3時間
中央自動車道
岡谷JTC
国道148
オリンピック道路
約5時間
名神・中央自動車道
約3時間
北陸自動車道
糸魚川IC
国道148
大町周辺図
16
ホテル山田屋
N
運行時間外の移動につきましては、
大町市民会館に常駐のタクシーをご利用ください。
148
至白馬・糸魚川
会場
大町市
文化会館
鹿島大橋
アルペン
ライン
北大町駅
劇団四季資料館
高瀬川テプコ館
●
黒部観光ホテル
運行時間についての詳細は、ホームページ、
当日会場（大町文化会館）又は提携ホテルにて
ご確認ください。
●
ニュー河内屋
懇親会開催時刻・終了時刻に合わせて、
懇親会会場（黒部観光ホテル）⇔各ホテル間を
送迎します。
●
くろよんロイヤルホテル
提携ホテル⇔大町文化会館間を送迎します。
黒部ビューホテル立山プリンスホテル
予約制ではありません。
● フォーラム開催時刻に合わせて、
緑翠亭景水
ホテル会場間送迎バス
●
安曇野IC
長野自動車道
町
名古屋
更埴・長野IC
関越・上越自動車道
大
東京
約4時間30分 GS
蓮華大橋
高瀬川
NTT
市役所
オリンピック
道路
信濃大町駅
至松本
事前登録のご利用について
本編には、第19回「新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム」への「参加登録・宿泊・夕食・懇親パーティー・弁当・
交通機関・見学ツアー」の各種ご案内と、FAXでの申込用紙が綴られています。
内容をご確認の上、下記の手順に従ってお申込みください。
※一般演題（ポスター発表）へのお申し込みは、事務局にて受付けております。
詳細につきましては、信州フォーラム公式ホームページ
（http://www.shinshu-forum.org/ 信州フォーラムで
ご検索ください）
よりご覧ください。
※12月1日13時からの参加申込登録開始の際は、アクセス集中によりサイトに繋がりにくくなる場合がござい
ます。
しばらく時間をおいてから再度アクセスください。
※FAXでの申込開始も12月1日13時からとなっています。13時より前の申込受付はいたしませんのでご了解く
ださい。
申込内容
【必要に応じて、お申込みください。】
HP又はFAXで申込
フォーラム
aEEGセミナー、ポジショニング・ハンドリング実技セミナー
先着順
フォーラム参加／先着1,000名様
オプショナルツアー
最少催行人数／ 35名
参加者
交通機関
臨時バス・航空機の予約
宿泊・夕食
フォーラム提携ホテルの予約
申込開始
12月1日（木）
13：00∼
長野県立こども病院見学ツアー
先着順
申込締切
1月17日（火）
10：00まで
懇親パーティー
2/17開催
お弁当
2/17・18
申込み
ホームページから申込みの場合
FAXで申込みの場合
予約確認書の送付
ホームページ上で予約と料金の
お申込み後、7営業日以内に代表者の方へ
FAX又はEメールにて、ご連絡致します。
ご確認をお願いします。
クレジット決済
銀行振込
銀行振込
1月23日（月）以降に
決済させていただきます。
お申込み後、7営業日以内に
18p記載の口座へお振込ください。
「予約確認書」到着後、7営業日以内に
18p記載の口座へお振込ください。
フォーラム用『クーポン』
と領収確認書をご郵送致します。
（2月 3日（金）頃の予定）
●
注意
平成29年1月26日（木）以降に、変更・取消しが生じた場合は、所定の手数料がかかります。
尚、フォーラム事務局が開催を中止した場合は、この限りではありません。
17
各種申込みについて『受付システム』
（ホームページからの申込システム）からお願いします。
詳しくは、下記ホームページからご確認・お申込みください。
ホームページからのお申込み
信州フォーラム公式ホームページ
信州フォーラム｜
http://www.shinshu-forum.org/
の
参加登録
内より
フォーラム参加登録・ホテルの空き状況検索・各種申込手続がリアルタイムに行えます。
FAXでのお申込み
● ホームページよりお申込みいただけない場合 ●
FAX. 03-6730-3230
後頁「申込書」に必要事項をご記入の上、近畿日本ツーリストトラベルセンター東日本信州
フォーラム宛にお送りください。尚、こちらでホームページへの登録を代行させていただきま
すので、ご回答に時間がかかる場合がございます。また、営業時間外のFAX受信は、翌営業
日の予約受付となりますので、あらかじめご了承ください。FAXでのお申込も12月1日（木）
13：00受付開始です。
一般演題（ポスター発表）は信州フォーラム公式ホームページ
http://www.shinshu-forum.org/
一般演題（ポスター）募集
をご覧いただき、メールにて申し込みください。
※電話でのお申込みは、
トラブルの原因となるケースが多い為、一切お受け致しておりません。
振込先
キンキニッポンツーリスト（カ
三菱東京UFJ銀行千代田支店普通預金 2561070 近畿日本ツーリスト株式会社
申込開始
平成28年 12月1日（木）13:00∼
申込締切
平成29年1月17日（火）10:00まで
18
■ 変更・取消し
〈ホームページよりお申込みの場合〉
●
ご入金前 ……… ホームページにてご変更ください。
●
ご入金後 ……… 近畿日本ツーリストトラベルサービスセンター東日本宛「メール」又は
「FAX」でご連絡ください。
〈FAX でお申込みの場合〉
ご入金前後にかかわらず、近畿日本ツーリストトラベルサービスセンター東日本宛「メール」又は
「FAX」でご連絡
ください。
※ 変更・取消しに伴う代金の精算は、フォーラム終了後に行います。
期日までにご入金いただけない場合は、ご連絡ください。
抄録集発送後の取消しにつきましては、発送手数料、抄録集代として2000円ご請求させていただきます。
■ 取消料について
ご予約のお取消しの場合、下記取消料をいただきます。
（フォーラム参加費も含みます）
取消日
（旅行開始日の前日から起算してさかのぼって）
取消料
無料
a. 21日目にあたる日以前の解除
b. 20日目にあたる日以降の解除
（c ∼fを除く）
旅行代金の 20％
c.
旅行代金の 30％
7日目にあたる日以降の解除
（d ∼ fを除く）
d. 旅行開始日の前日の解除
旅行代金の 40％
e. 旅行開始日の当日の解除（ fを除く）
旅行代金の 50％
f. 旅行開始後の解除又は無連絡不参加
旅行代金の100％
※上記取消料ならびに郵送料の実費を差し引き、フォーラム終了後精算ご返金致します。
■ 領収書
● 正式な領収書が必要な方は、フォーラム当日受付にてお申し出ください。
大町市キャラクター
「おおまぴょん」
19
■ お問い合わせ先
フォーラムの内容について
新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム事務局
E-mail:
[email protected]
（内線 8045 廣間）
http://www.shinshu-forum.org/
参加申込み等について
観光庁長官登録旅行業第1944号（社）
日本旅行業協会正会員
トラベルサービスセンター東日本
「信州フォーラム」係
E-mail:
[email protected]
〒160-0023 東京都新宿区西新宿8-14-24 西新宿KFビル3階
営業時間 / 月∼金 10：00∼17：00 ※土・日・祝日・12/29∼1/3はお休み
TEL.0570-064-207 FAX.03-6730-3230
ご旅行条件
（要約）
＜募集型企画旅行契約＞
この旅行は、近畿日本ツーリスト
（株）
が企画・募集し実施する企画旅行であり、
この旅行に参加さ
れるお客様は当社と募集型企画旅行契約（以下「旅行契約」
という）
を締結することになります。
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（2）
その他の事項については、国内募集型企画旅行条件書及び当社旅行業約款によります。詳
しくは当社係員におたずねください。
＜個人情報の取り扱いについて＞
（1）近畿日本ツーリスト株式会社（以下「当社」）
およびご旅行をお申込いただいた受託旅行業者
（以下「販売店」）
は、旅行申込みの際にご提出いただいた個人情報について、お客さまとの連絡
や運送・宿泊機関等の手配のために利用させていただくほか、必要な範囲内において当該機関等
に提出いたします。
（2）当社、当社のグループ企業である株式会社ツーリストサービス等、販売店および当社が提携
する企業が取り扱う商品、
サービスに関する情報をお客さまに提供させていただくことがあります。
（3）上記のほか、当社の個人情報の取り扱いに関する方針については、当社のホームページでご
確認ください。
20
【FAX. 03-6730-3230】
第19 回新生児呼吸療法・
事務局
モニタリングフォーラム
氏名
申込書
性別
男・女
ハナコ
氏名
オオマチ
大町花子
性別
勤務先
（施設名）
勤務先住所
送付方法
□ 同上
送付先
〒
-
施設名
お申込代表者
記
〒 390 - 0815
男・女
施設名
入例
施設住所〒 -
男・女
施設名
施設住所〒 -
男・女
施設名
施設住所〒 -
男・女
施設名
施設住所〒 -
TEL
TEL
TEL
TEL
TEL
送信日
平成年
TEL.
FAX.
申込内容
2／15（水）
日にち
／16（木）
／17（金）
／18（土）
2／15（水）
／16（木）
／17（金）
／18（土）
2／15（水）
／16（木）
／17（金）
／18（土）
2／15（水）
／16（木）
／17（金）
／18（土）
2／15（水）
／16（木）
／17（金）
男・女
／18（土）
-
所属（科）
-
-
月
メールアドレス
ポジショニング
ハンドリング
実技セミナー
E ̶11
日
送信枚数
備考
aEEG オプショナルこども病院
見学ツアー
セミナーツアー
参加申込
E ̶21
テキスト申込
A̶1
2／17（金） 2／17（金） 2／18（土） 2／17（金）2／18（土）
（午前と午後とあります）
内線
［］
携帯電話
2／17（金）
夕食パーティー弁当
-
宿泊
KV
E ̶2 2
参加申込
テキスト申込
参加申込
テキスト申込
参加申込
テキスト申込
参加申込
テキスト申込
交通
臨時バス
A1
A2
参加者︵お申込代表者を含む︶
〒160 0023 東京都新宿区西新宿8 14 24 西新宿KFビル3階
TEL.0570 064 207 FAX.03 6730 3230
営業時間：月∼金 10：00∼17：00（土・日・祝日・12/29∼1/3 はお休み）
近畿日本ツーリスト株式会社トラベルサービスセンター東日本
K ̶1
K̶3
懇親
ご利用いただくお部屋単位でご記入下さい。
部署
部署
部署
部署
部署
長野県松本市深志1-1-2 123 - 456 - 7890
施設住所
書類送付先
□ 代表者一括
送付先
□ 右記
送付方法
※確認書および抄録集等の書類は
勤務先にお送りします。
第19回新生児呼吸療法・モニタリングフォーラム参加につきまして、下記の通り申込みます。
フリガナ
フリガナ
□ 同上
送付先
□ 右記
送付方法
□ 同上
送付先
□ 右記
送付方法
□ 同上
医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別
他（）
フリガナ
職種
フリガナ
□ 代表者一括
送付先
□ 右記
送付方法
□ 同上
□ 右記
□ 代表者一括
医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別
他（）
ご注意
医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別
他（）
フリガナ
職種
□ 代表者一括
医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別
職種
他（）
□ 代表者一括
医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業 □ 個別
職種
他（）
フリガナ
職種医師・研修医・看護師・理学療法士・ME・企業・他（）
1
2
3
4
職種
① 記入例を参考にご記入ください。
② この申込書が不足の場合は複写にてご利用ください。
③ 申込み後に変更・取消しが生じた場合は、
この用紙に取消変更となる箇所をニ重線で抹消し書き直しの上、FAXにてお送りください。
④ 営業時間外のFAX受信は、翌営業日の予約受付となりますので、あらかじめご了承ください。

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