記入年月日 平成 年 月 東日本電信電話株式会社 御中 電話加入権等を、下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します。 ①次の（計 回線 回線 ）の ※譲渡が承認になりますと、譲り受ける方は、譲り渡す方の有していた権利及び義務〔お支払いされていない料金等（計算中のものを含みます）〕を引継ぎすることになります。 【電話加入権等譲渡承認請求書】 ③【利用休止番号】 利用休止番号】 ②【電話番号 ・ ひかり電話番号 ひかり電話番号】 電話番号】 ※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ 加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「 譲渡できません ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ 」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」 INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」は譲渡できません 【 (1) (2) (3) (4) (5) お 客 様 へ （ （ （ （ （ 】 ※下記に該当される場合は、④もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合 ・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合 ④【お客さまID】 さまID】 CAF ・ COP CAD ・ CTC CAF ・ COP CAD ・ CTC CAF ・ COP CAD ・ CTC 太 枠 の 中 (ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用 利用の (ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご 利用 の場合) （ ※お客様IDはＮＴＴ東日本よりお送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」 に記載されています。 取 扱 所 名 支店 Ｈ・Ｓ － 支店 Ｈ・Ｓ － 支店 Ｈ・Ｓ － 支店 「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内」 案内」のP.2をご P.2をご参照 をご参照のうえ 参照のうえ、 のうえ、 譲渡される 譲渡される電話番号等 される電話番号等をすべてご 電話番号等をすべてご記入 をすべてご記入ください 記入ください。 ください。 ※複数回線にわたる譲渡承認請求は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線があり、本請求書に記入しきれない場合は、別紙（様式 適宜）へご記入ください。 その際は、本請求書と別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の 双方）を押印の上、ご提出をお願いいたします。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、 または廃止後の利用休止番号をご記入ください。 ① ～ ⑤譲り渡す方 （現在のご契約者様） ⑬ ） 捨 印 を 正 確 に ご 記 入 く だ さ い ご住所 お名前 〒 - （フリガナ） 実印 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください。 （フリガナ） ⑥譲り受ける方 ける方 （新しいご契約者様） 捨 印 印鑑証明書に記載され ているご住所とお名前 をご記入の上、 実印を押印願います。 ご連絡先電話番号 お申込者様名 ご住所 お名前 〒 ( ) - ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 - 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください。 （フリガナ） 印 利 用 休 止 中 の 場 合 は 、 ⑦ ～ ⑪ の ご 記 入 は 不 要 で す ⑦ 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望しない 希望しない 電話 １２．．電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望する 希望する → → 掲載希望の 掲載希望の電話番号及びお 電話番号及びお名前 びお名前を 名前を下記へご 下記へご記入 へご記入ください 記入ください 帳 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を 電へ 掲載する 左頁の②【電話番号・ひかり電話番号】のうち、 (1) (2) (3) (4) (5) をﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞへ掲載する 話 お 電話番号 番載 号 せ ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ フリガナ フリガナ ・ す (50音順) 普通掲載 重複掲載 お る 掲載名 (無料） (有料） 名 タウンページへの掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。 前 ﾀｳﾝﾍﾟｰｼﾞ お急ぎのお客様はフリーダイヤル へお電話いただきますようお願いいたします。 (職業別) 。 ご連絡先電話番号 お申込者様名 ( ) - ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 0120-506309 ＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞ ※「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.3をご参照ください。 ⑧月々の 月々の電話等 料金のお 料金のお支払 のお支払 い方法について 方法について ⑨電話料金請求 書又は 書又は口座振 替お知らせの 送付先について 送付先について 譲渡にあたっての にあたっての注意事項 注意事項】】 【譲渡 にあたっての 注意事項 ①譲渡のお手続きにあたり、譲り渡す方・譲り受ける方双方の確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.4を ご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。 ②法人間の譲渡の場合、双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき、お手続きを進めさせていただきます。 ③譲渡承認請求を ＮＴＴ東日本が承認した時点でその効力が発生します。 ④ご利用料金のお支払いがお済みでない方は、事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします。 受 付 年 月 日 Ｎ Ｔ Ｔ 東 日 本 処 理 欄 年 月 日 手続きをされた方 譲渡者の確認方法 譲受者の確認方法 手 数 料 計 算 （消費税抜） 受 付 番 号 受 付 時 刻 午前 午後 時 分 決 裁 者 審 査 者 担 当 者 ｶｽﾀﾑ定期 MCAS定期 定 期 随 時 ト 譲渡者 ・ 譲受者 ・ その他（ ） 印鑑証明書 ・ その他（ ） 運転免許証 ・健康保険証 ・戸籍全部(個人)事項証明書 ・ 登記簿謄（抄）本 ・外国人登録証明書 ・その他（ ） ・（加入電話 回線×８００円） ・（総合デジタル通信サービス 回線×８００円） ・（ＩＰ通信網サービス利用権 回線×８００円） ・（音声利用IP通信網サービス利用権 回線×８００円） 手数料請求方法 税抜合計 円 備考 ※クレジットカード払 クレジットカード払いの方は、継続出来ない 継続出来ない場合 ない場合がございます 場合がございますので がございますので、 ので、予め １．現在の 現在の電話等料金支払い 電話等料金支払い方法を 方法を継続する 継続する ご了承ください 了承ください。 ください。 ２．継続しない 継続しない → 請求書によるお 請求書によるお支払 によるお支払い 支払い 下記に に該当する 下記 該当する場合 する場合は 場合は「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内Ｐ． 案内Ｐ．３ Ｐ．３－（２ －（２）月々の 月々の電話料金のお 電話料金のお支払 のお支払いについて 支払いについて」 いについて」をご参照 をご参照ください 参照ください。 ください。 ・新たに口座振替 たに口座振替（ 口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ） ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払 によるお支払い 支払い、現在とは 現在とは異 とは異なる引 なる引き落とし口座 とし口座（ 口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払 ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払 によるお支払いをご 支払いをご希望 いをご希望される 希望される場合 される場合 ・＠ビリングをご利用中 ビリングをご利用中の 利用中の場合 送 付 先 住 所 お 名 前 １．新しい契約者住所に同じ（左頁⑥と同じ） 〒 - ２．その他（右記へご記入ください） (ﾌﾘｶﾞﾅ) １．新しい契約者氏名に同じ（左頁⑥と同じ） ２．その他（右記へご記入ください） ⑩現在ご 現在ご利用中の 利用中の サービスについて ※変更のご希望がある場合は『 ℡ 0120-116-000 』へご連絡いただきますようお願いいたします。 ※現在ご利用中の「料金通話明細記録の送付」はご解約となりますので、予めご了承願います。 ⑪フレッツ光 ⑪フレッツ光 メンバｰズクラブ 会員継続について 会員継続について 本欄はフレッツ光メンバーズクラブにご登録済み（又はご登録お申込み中）の場合にご記入下さい。 １．フレッツ光メンバーズクラブ会員規約に同意の上、登録済み会員等の継続利用を認める ２．登録済み会員等の継続利用を認めない （登録済み会員は退会となります） 新契約者名・ 新契約者住所へ 新契約者名 ・新契約者住所 へ送付 します( 左頁⑥と ⑥と同 します(左頁 ⑥と同じ） ⑫手続き 完了の の 手続き完了 お知らせ送付 らせ送付 新契約者以外へ 新契約者以外 へ送付希望の 送付希望 場合のみ、 のみ、 へご記入 → の場合のみ 右記 へご記入ください 記入ください について 右記へご 送付不要の 送付不要の場合 → 送付不要 １．譲渡手続きをおこなう電話番号等の月額利用 料金に合わせて請求 ⑬名義変更手数 料のお支払 のお支払い 支払い 本件に関するお問合せ先が上記⑥以外の場合にご記入ください （フリガナ） ご連絡先電話番号 お申込者様名 ( ) - ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 ※ ※ 押印願います。 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください。 （フリガナ） ※ 各種事項の 各種事項の該当するものに○ 該当するものに○印 するものに○印、および ご記入 ご記入ください 記入ください。 ください。 以前、加入電話等をご利用されており、現在利用休止中の 電話加入権・利用権をお持ちのお客様はご記入ください。 利 用 休 止 番 号 － Ｈ・Ｓ ） ） ） ） ） 日 〔※譲渡承認請求を行う加入権等が「利用休止中」の 場合は、以下２，３よりお選びください〕 ２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用 料金に合わせて請求（ＮＴＴ東日本エリア内） . ３．個別請求書にて請求（右記へご記入ください） 送 付 先 ご 住 所 お 名 前 〒 ・新しいご契約者様が個人名義以外の場合等、 会員継続ができない場合があります。同封の 「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5を ご参照ください。 - (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 - (ﾌﾘｶﾞﾅ) 平日の日中帯にご連絡が取れる電話番号 （ ） ※譲渡承認手数料として 譲渡承認手数料として、 として、 1 契約者回線ごとに 契約者回線ごとに 800 円（税抜） 税抜）をお支払 をお支払いただきます 支払いただきます。また、IP 通信網サービス利用権（フレッツ・ＩＳＤＮ、フレッツ・ＡＤＳＬ、Ｂフレッツ、 フレッツ光ネクスト、フレッツ・オフィス、フレッツ・オンデマンド）、音声利用IP通信網サービス利用権（ひかり電話）の譲渡承認請求を行う場合についても、同様に 1利用権ごとに譲渡承認手数料をお支払いいただきます。 ※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービス の譲渡承認手数料もお支払いいただきます。尚、ＡＤＳＬサービスの 、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料 サービスの譲渡承認手数料については 譲渡承認手数料については、 については、弊社の 弊社の手続き 手続き上の都合により 都合により、 により、電話加入権の 電話加入権の譲渡手数料とは 譲渡手数料とは 別にご請求 にご請求させていただく 請求させていただく場合 させていただく場合がございます 場合がございます。 ＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ADSL one」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、イーアクセス 株式会社の「ＡＤＳＬ－ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。 【個人情報について 個人情報について】 について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ （顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。 ・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 (2015.1) 記入例 ②～④にご記入いただく回線数の 記入年月日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 東日本電信電話株式会社 御中 日付をご記入ください 電話加入権等を、下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します。 ①次の（計 回線 3 回線）の ※譲渡が承認になりますと、譲り受ける方は、譲り渡す方の有していた権利及び義務〔お支払いされていない料金等（計算中のものを含みます）〕を引継ぎすることになります。 【電話加入権等譲渡承認請求書】 利用休止番号】】 ③【利用休止番号 ②【電話番号 ・ ひかり電話番号 ひかり電話番号】 電話番号】 ※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ 加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「 譲渡できません ・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ 」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」 INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」は譲渡できません 【 (1) (2) (3) (4) (5) お 客 様 へ （ 00 （ （ （ （ ） 0000 ） ） ） ） 0000 取 扱 所 名 ○○ 支店 支店 － 支店 「譲渡」される電話番号等を Ｈ・Ｓ － すべてご記入ください。 】 ※下記に該当される場合は、④もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合 ・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合 ④【お客さまID】 さまID】 (ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用 利用の (ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご 利用 の場合) CAF ・ COP CAD ・ CTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 CAF ・ COP CAD ・ CTC CAF ・ COP CAD ・ CTC 太 枠 の 中 以前、加入電話等をご利用されており、現在利用休止中の 電話加入権・利用権をお持ちのお客様はご記入ください。 利 用 休 止 番 号 Ｈ・Ｓ 0 0 － 0 0 0 0 0 0 0 0 Ｈ・Ｓ － Ｈ・Ｓ （ ※お客様IDはＮＴＴ東日本よりお送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」 に記載されています。 支店 「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内」 案内」のP.2をご P.2をご参照 をご参照のうえ 参照のうえ、 のうえ、 譲渡される 譲渡される電話番号等 される電話番号等をすべてご 電話番号等をすべてご記入 をすべてご記入ください 記入ください。 ください。 ※複数回線にわたる譲渡承認請求は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線があり、本請求書に記入しきれない場合は、別紙（様式 適宜）へご記入ください。 その際は、本請求書と別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の 双方）を押印の上、ご提出をお願いいたします。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、 または廃止後の利用休止番号をご記入ください。 ① ～ ⑤譲り渡す方 （現在のご契約者様） ⑬ ） 捨 印 を 正 確 に ご 記 入 く だ さ い 東 日 本 （フリガナ） お申込者様名 ⑥譲り受ける方 ける方 （新しいご契約者様） 捨 印 東 日 本 〒 - ◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○ 印鑑証明書に記載され （フリガナ） 実印 ヒガシニホン タロウ 東 ているご住所とお名前 お名前 日 をご記入の上、 東日本 太郎 本 実印を押印願います。 ２箇所に押印ください。 ２箇所に押印ください。 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください。 ご連絡先電話番号 ( ) - 東日本 太郎 00 0000 0000 ご住所 〒 ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 - 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください。 ◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○ （フリガナ） ヒガシニホン ジロウ お名前 東日本 次郎 ご住所 印 東 日 本 ２箇所に押印ください。 ２箇所に押印ください。 ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください。 東日本 次郎 。 （フリガナ） お申込者様名 譲渡にあたっての にあたっての注意事項 注意事項】】 【譲渡 にあたっての 注意事項 ご連絡先電話番号 ( ) - 00 0000 0000 ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 ( ) - 00 0000 0000 ※平日・9時～17時に連絡がとれる電話番号、または携帯電話番号をご記入ください。 ①譲渡のお手続きにあたり、譲り渡す方・譲り受ける方双方の確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.4を ご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。 ②法人間の譲渡の場合、双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき、お手続きを進めさせていただきます。 ③譲渡承認請求を ＮＴＴ東日本が承認した時点でその効力が発生します。 ④ご利用料金のお支払いがお済みでない方は、事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします。 受 付 年 月 日 Ｎ Ｔ Ｔ 東 日 本 処 理 欄 年 月 日 手続きをされた方 譲渡者の確認方法 譲受者の確認方法 手 数 料 計 算 （消費税抜） 受 付 時 刻 午前 午後 時 分 受 付 番 号 決 裁 者 審 査 者 担 当 者 譲渡者 ・ 譲受者 ・ その他（ ） 印鑑証明書 ・ その他（ ） 運転免許証 ・健康保険証 ・戸籍全部(個人)事項証明書 ・ 登記簿謄（抄）本 ・外国人登録証明書 ・その他（ ） ・（加入電話 回線×８００円） ・（総合デジタル通信サービス 回線×８００円） ・（ＩＰ通信網サービス利用権 回線×８００円） ・（音声利用IP通信網サービス利用権 回線×８００円） 手数料請求方法 ｶｽﾀﾑ定期 MCAS定期 定 期 随 時 ト 税抜合計 円 利 用 休 止 中 の 場 合 は 、 ⑦ ～ ⑪ の ご 記 入 は 不 要 で す ⑦ 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望しない 希望しない 電話 １２．．電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望 ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を希望する 希望する → → 掲載希望の 掲載希望の電話番号及びお 電話番号及びお名前 びお名前を 名前を下記へご 下記へご記入 へご記入ください 記入ください 帳 電話帳掲載(ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ)を 電へ 掲載する 左頁の②【電話番号・ひかり電話番号】のうち、 (1) (2) (3) (4) (5) をﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞへ掲載する 話 お 電話番号 番載 号 せ ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ フリガナ フリガナ ヒガシニホン ジロウ ・ す (50音順) 普通掲載 重複掲載 東日本 次郎 お る 掲載名 (無料） (有料） 名 「２．電話帳に掲載する」→「２．掲載名を変更する」 普通掲載と異なる名前で掲載を タウンページへの掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。 前 ﾀｳﾝﾍﾟｰｼﾞ をご選択の場合は、ご記入ください。 ご希望の場合は、ご記入ください。 お急ぎのお客様はフリーダイヤル へお電話いただきますようお願いいたします。 (職業別) 備考 ※ ※ 0120-506309 ＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞ ※「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.3をご参照ください。 ⑧月々の 月々の電話等 料金のお 料金のお支払 のお支払 い方法について 方法について ⑨電話料金請求 書又は 書又は口座振 替お知らせの 送付先について 送付先について ※クレジットカード払 クレジットカード払いの方は、継続出来ない 継続出来ない場合 ない場合がございます 場合がございますので がございますので、 ので、予め １．現在の 現在の電話等料金支払い 電話等料金支払い方法を 方法を継続する 継続する ご了承ください 了承ください。 ください。 ２．継続しない 継続しない → 請求書によるお 請求書によるお支払 によるお支払い 支払い 下記に に該当する 下記 該当する場合 する場合は 場合は「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内Ｐ． 案内Ｐ．３ Ｐ．３－（２ －（２）月々の 月々の電話料金のお 電話料金のお支払 のお支払いについて 支払いについて」 いについて」をご参照 をご参照ください 参照ください。 ください。 ・新たに口座振替 たに口座振替（ 口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ） ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払 によるお支払い 支払い、現在とは 現在とは異 とは異なる引 なる引き落とし口座 とし口座（ 口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払 ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払 によるお支払いをご 支払いをご希望 いをご希望される 希望される場合 される場合 ・＠ビリングをご利用中 ビリングをご利用中の 利用中の場合 送 付 先 住 所 お 名 前 １．新しい契約者住所に同じ（左頁⑥と同じ） 〒 - ◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ △丁目△－△ (ﾌﾘｶﾞﾅ) ヒガシニホン ハナコ 東日本 花子 ２．その他（右記へご記入ください） １．新しい契約者氏名に同じ（左頁⑥と同じ） ２．その他（右記へご記入ください） ⑩現在ご 現在ご利用中の 利用中の サービスについて ※変更のご希望がある場合は『 ℡ 0120-116-000 』へご連絡いただきますようお願いいたします。 ※現在ご利用中の「料金通話明細記録の送付」はご解約となりますので、予めご了承願います。 ⑪フレッツ光 ⑪フレッツ光 メンバｰズクラブ 会員継続について 会員継続について 本欄はフレッツ光メンバーズクラブにご登録済み（又はご登録お申込み中）の場合にご記入下さい。 １．フレッツ光メンバーズクラブ会員規約に同意の上、登録済み会員等の継続利用を認める ２．登録済み会員等の継続利用を認めない （登録済み会員は退会となります） 新契約者名・ 新契約者住所へ 新契約者名 ・新契約者住所 へ送付 します( 左頁⑥と ⑥と同 します(左頁 ⑥と同じ） ⑫手続き 完了の の 手続き完了 お知らせ送付 らせ送付 新契約者以外へ 新契約者以外 へ送付希望の 送付希望 場合のみ、 のみ、 へご記入 → の場合のみ 右記 へご記入ください 記入ください について 右記へご 送付不要の 送付不要の場合 → 送付不要 押印願います。 本件に関するお問合せ先が上記⑥以外の場合にご記入ください （フリガナ） ご連絡先電話番号 お申込者様名 東日本 三郎 ※ 各種事項の 各種事項の該当するものに○ 該当するものに○印 するものに○印、および ご記入 ご記入ください 記入ください。 ください。 １．譲渡手続きをおこなう電話番号等の月額利用 料金に合わせて請求 ⑬名義変更手数 料のお支払 のお支払い 支払い について 〔※譲渡承認請求を行う加入権等が「利用休止中」の 場合は、以下２，３よりお選びください〕 ２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用 料金に合わせて請求（ＮＴＴ東日本エリア内） . ３．個別請求書にて請求（右記へご記入ください） 〔上記１，２に該当しない場合〕 送 付 先 ご 住 所 お 名 前 〒 - 〒 - ・新しいご契約者様が個人名義以外の場合等、 会員継続ができない場合があります。同封の 「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5を ご参照ください。 ◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ △丁目△－△ ヒガシニホン ハナコ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 東日本 花子 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 平日の日中帯にご連絡が取れる電話番号 （ ） ※譲渡承認手数料として 譲渡承認手数料として、 として、 1 契約者回線ごとに 契約者回線ごとに 800 円（税抜） 税抜）をお支払 をお支払いただきます 支払いただきます。また、IP 通信網サービス利用権（フレッツ・ＩＳＤＮ、フレッツ・ＡＤＳＬ、Ｂフレッツ、 フレッツ光ネクスト、フレッツ・オフィス、フレッツ・オンデマンド）、音声利用IP通信網サービス利用権（ひかり電話）の譲渡承認請求を行う場合についても、同様に 1利用権ごとに譲渡承認手数料をお支払いいただきます。 ※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービス の譲渡承認手数料もお支払いいただきます。尚、ＡＤＳＬサービスの 、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料 サービスの譲渡承認手数料については 譲渡承認手数料については、 については、弊社の 弊社の手続き 手続き上の都合により 都合により、 により、電話加入権の 電話加入権の譲渡手数料とは 譲渡手数料とは 別にご請求 にご請求させていただく 請求させていただく場合 させていただく場合がございます 場合がございます。 ＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ADSL one」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、イーアクセス 株式会社の「ＡＤＳＬ－ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。 【個人情報について 個人情報について】 について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ （顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。 ・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 (2015.1) ᾁώӸ፯٭ỆấẬỦấဎᡂỚᩓᛅဪӭሁỉắᄩᛐỆếẟề Ӹ፯٭ỉấዓẨỆ᧙ẴỦắకϋ ஜắకϋỊấܲಮỉấΨỆ̬ሥẟẺẻẨộẴợạấᫍẟဎẲɥậộẴẇ እỊẆࡴᅈỉӲᆔἇὊἥἋửắМဇẟẺẻẨộẲềẆᛗỆẝụầểạắằẟộẴẇ Ӹ፯٭ỉấዓẨỆ᧙ẴỦӏỎắకϋửᡛ˄ẰẶềẟẺẻẨộẴẇấዓ ẨỆẝẺụẆắᚡλờủӍỊ࣏ᙲỉɧឱሁầắằẟộẴểấዓẨầỂẨễẟ ẮểẦỤẆʙЭỆắᄩᛐẟẺẻẨộẴợạấᫍẟဎẲɥậộẴẇ ɦỆؕỀẨẆဎᛪỉᚡλഇṟ῍ṡỆӸ፯٭ửắࠎஓẰủỦᩓᛅဪӭίМဇ˞ഥ ဪӭὸὉấܲಮᵧᵢሁửắᚡλᫍẟộẴẇ 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