No.98 平成 26 年 12 月 1 日発行 やまびこ (公社)愛媛県栄養士会医療事業部編集 副 会 長 挨 拶 （公社）愛媛県栄養士会医療事業部 副部長 藤原 真紀子 平成 26 年度 2 回目のやまびこ発行にあたりご挨拶申し上げます。やまびこの発行が紙 面での配布を終了し、ホームページでの掲載になり、はや 6 号目となります。またこの間 に、愛媛県栄養士会のホームページもリニューアルされ、以前より使いやすくなったと考 えております。またホームページでの掲載は、過去の掲載物がいつでも確認でき、活用で きることが最大のメリットです。うまく活用できるように、今後とも最新情報や、様々な 資料を随時掲載させていただく予定です。 今年度から新たな研修制度が開始されました。基本研修は管理栄養士・栄養士として備 えておくべきスキルの研修です。実務研修は専門分野に特化した知識・技術の研修です。 専門分野（職域）が主体となって実施しており、今年度から医療事業部単独の研修会も新 たな研修制度に組み込まれました。講義だけではなく実習も組み込まれており、内容も充 実していると考えております。 また 2015 年 4 月より日本人の食事摂取基準が改定されます。日本人の食事摂取基準は、 健康増進法（平成 14 年法律第 103 号）第 30 条の２に基づき、国民の健康の保持・増進を 図る上で摂取することが望ましいエネルギー及び栄養素の量の基準を厚生労働大臣が 5 年 ごとに定めるものです。策定目的に、生活習慣病の発症予防とともに「重症化予防」が加 えられました。エネルギーについて、指標に「体格（BMI）」が採用されています。生活習 慣病の予防を目的としナトリウム（食塩相当量）について、高血圧予防の観点から、男性 8.0ｇ/日未満、女性 7.0ｇ/日未満と値を低めに変更されています。5 年ごとの改定はあっ という間に次の改定になるような気がしますが、栄養士の業務の基準です。新たな食事摂 取基準の研修会も 3 月に予定されています。ぜひご参加ください。 -1- 研 修 報 告 第 1 回病院・医療関連職域管理栄養士・栄養士育成のための 中国・四国地区リーダー育成研修会の報告 （公社）愛媛県栄養士会医療事業部部長 利光 久美子 １．日 時 平成 26 年 8 月 30 日（土）10:30～15:30 ２．場 所 岡山大学鹿田キャンパス（医学部）Ｊホール ３．出席者 各県 医療事業部会長他 (愛媛県より３名参加) ４．議題 （１）第 1・2 回企画運営委員会報告 日本栄養士会事務所 新橋移転について報告 第 28 回臨床栄養セミナー（H26.7.26）の開催報告 （120 名参加） 平成 26 年医療事業部スキルアップセミナー H26.11.15～16 開催予定 第 34 回食事療法学会 H27.3.28～29 開催予定 生涯教育認定単位について変更；管理栄養士初任者臨床研修を実務者 30 単位に振り替 えることが可能となった。 （２）医療事業部上半期統一議題について 医療事業部の 26 年度スローガン 病院から在宅までシームレスな栄養管理・栄養指導を目指そう １） 生涯教育実務研修の各県実施状況 ・ 年間実施予定研修。総研修単位数は、各県においてばらつき大きく、6～25 単位 であった。 ・ 実施可能な環境つくりに向けての検討。平成 26 年に多くの県が生涯教育導入済み ２） 組織強化 会員増に向けた取り組み状況 ・ 会員が望む組織とは会の運営目的、実績、会員への貢献が見える栄養士会の運営が必要 ・ 会員への情報提供をホームページ、市民公開講座などを実施について提案があった。 ・ 医療の質の向上も含め受託会社さんへの研修会の参加依頼も必要である。 ３） 医療分野ビジョンについて ・ 臨床における管理栄養士将来構想を実現するための具体的方法の検討。 ・ 医療分野を率先する栄養士自らが、生涯教育を履修し、資格認定を取得するなど、人 にさせる体制から自らが手本を示すこと。 ・ 手本となれる方々が医療分野を率いること ・ 学会や他団体と連携を図る組織体制が必須などの提案があった。 （３）その他 ・ 入院時食事療養費自己負担問題について 自己負担により、患者の要望度が高くなり、医療の一貫としての食事療養が行えな い可能性がある。 ・ 病棟配置については、他職種に広がりを見せており、チーム医療を実践する上で早期 に実現が望まれる。 ・ 業務加算については、全てのチーム医療に必須職種として認めていただけることを希 望する。 ・ 病棟配置は、24 時間常駐の意味合いを含んでおり、名称の検討が必要である。 ・ 来期の調査において、学会入会等の調査を実施する。 ・ 食事、薬、血圧、血糖等を含む総合手帳を作成する。 平成 27 年 1 月 24 日の次回中四国リーダー会に愛媛県より提案する -2- 参 加 報 告 愛媛県糖尿病協会総会および講演会における展示に参加して 旭川荘南愛媛病院 都能 綾子 平成 26 年 6 月 29 日（日）に愛媛県医師会館で開催された、愛媛県糖尿病協会総会およ び講演会の展示に、医療事業部の役員として参加させて頂きました。医療事業部としての 役割は、総会および講演会に参加される方への「糖尿病の治療および予防に関する資料」 の説明・配付です。この「糖尿病の治療および予防に関する資料」は、毎年、数名の担当 役員が参加者のニーズに合わせて準備しますが、この会は一般市民に加えて医療職の方も 多く参加するため、資料選びには難渋しています。日常の栄養指導においても資料は準備 しますが、医療職の方を頭に浮かべて準備することはありません。当日は、自分たちが準 備した資料をもとに多くの方々と話しますが、医療職の方からは資料に対する積極的な意 見も聞こえてきます。このようなやりとりは、日常業務の中では感じられない貴重な経験 だと感じます。 今年度聞こえてきた貴重な意見を、来年度の資料作りに生かしたいと思います。 今年度、愛媛県糖尿病協会総会および講演会に参加させて頂き、感謝申し上げます。 ブルーランドサマーキャンプを終えて 市立大洲病院 松下 達則 このたび、愛媛ブルーランドサマーキャンプに参加することを決めてから、普段は小児 Ⅰ型糖尿病に接することがなく緊張と不安がありました。しかし事前説明会で他職種の 方々のこのサマーキャンプにかける意気込みを聞いていくうちその心配はなくなりました のでほっとしていました。 今回、自分では目標を「コミュニケーションをとり安全で楽しいキャンプにする」と大 きくアバウトに考えて参加していました。 残念ながら台風の接近もあり今回は一泊二日と短い行程となっていまいましたが、この 短い活動の中での学びとしてキャンパーとの接し方・関わり方を特に「距離感」の難しさ を痛感しました。自分はこのキャンプでの役割は食品交換表を使用したカロリー計算でし たが、ついついキャンパーに食品交換表を理解してもらいたい気持ちが先行し、あまりキ ャンパーの中に溶け込めなかったことを後悔しています。 そのため来年のサマーキャンプまでには「コミュニケーションをとりながらいい距離感 を保つことができるように！」と具体的な新たな目標ができました。大きくアバウトに考 えていた自分の目標をより具体化することができ来年の夏が楽しみです。 -3- 愛媛県糖尿病推進協議会 糖尿病市民公開講座に参加して （公社）愛媛県栄養士会医療事業部部長 利光 久美子 愛媛県糖尿病推進協議会主催 糖尿病市民公開講座が、2014 年 11 月 9 日（日）に南海 放送本町会館で開催されました。愛媛県栄養士会として医療事業部が担当し栄養相談の協 力を行いました。あいにくの雨でしたが、参加者は 200 名強と多く、講演（別表）、血糖 検査、血圧測定、薬の相談、フットケアと共に栄養相談を行いました。私達が行った栄養 相談コーナーでは 48 名と非常に多くの方が糖尿病に関する食事療法に疑問と悩みをもっ て相談に来られました。相談者は 2 型糖尿病患者や家族のみならず、肝疾患やステロイド 服用による 2 次性糖尿病の方からの相談もみられました。また、主な相談内容は体重コン トロールや、食欲コントロールに対する対応でしたが、血糖降下薬服用と食事療法により 繰り返し低血糖が起きるようになったことなど、食事療法のみでは対応しえない主治医に 相談すべき治療内容の相談もありました。 参加者のみならず私達にとっても有意義な時間であり、今後も公益社団法人 愛媛県栄 養士会として、多くの市民の方々への健康推進に努めて参りたいと思います。 糖尿病市民公開講座 内容 開会の挨拶 講 演 質 問 タ イ ム 近藤 しおり先生 松山赤十字病院 内科医師 糖尿病とは 大沼 裕 愛媛大学大学院医学系研究科 糖尿病内科医師 糖尿病食は長寿食 永井 祥子 先生 愛媛大学医学部附属病院 管理栄養士 運動療法の実際;サルコペニア予防体操 田中 寛高 先生 松山赤十字病院 理学療法士 糖尿病の検査について 小林 知子 先生 愛媛県立中央病院 臨床検査技師 糖尿病の薬物療法について 阿部 紀史 先生 松山市民病院 薬剤師 司会 宮岡 弘明 先生 済生会松山病院 内科医師（院長） 新谷 哲司 先生 松山市民病院 内科医師 吉田 直彦 先生 吉田病院 内科医師 島村 一郎 先生 鷹ノ子病院 眼科医師 山内 一彦 先生 愛媛医療センター 消化器・糖尿病内科医師 大澤 春彦 先生 愛媛大学大学院医学系研究科 糖尿病内科（教授） Q&A 閉会の挨拶 糖尿病市民公開講座 先生 風景 栄養相談 講演；「糖尿病は長寿食」 愛媛大学医学部附属病院 -4- 永井祥子 先生 業 務 紹 介 当院の糖尿病透析予防指導について 社会医療法人同心会西条中央病院 神原 淑恵 病院の栄養管理体制について 当院の糖尿病透析予防指導管理算定は 2013 年 4 月から実施しています。 24 年度改定で病院の入院基本料等に栄養管理実施加算を包括化した際に設けられた、 1平成 年以上経過した現在、患者総数 115 名、2013 年度指導総数 278 件です。スタッフは専任 医師 常勤の管理栄養士 1 名、看護師 3 1 名、管理栄養士 名以上の配置に係る経過措置について、一部の病院で常勤の管理栄養 3 名が関わっています。 士が確保されていない実態を踏まえ見直しを行う。 算定実施に当たり、まず施設基準が充足可能であるかを確認し、糖尿病透析予防指導管理料 ① 常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置を平成 26 年 6 月 30 日まで延長する。 を算定した患者さんの状態変化を厚生局に報告できるよう指導報告書のフォーマットを当院 ② 平成 26 年 7 月 1 日以降、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養また 用に作成しました。指導の流れのシュミレーションを行い、各スタッフの役割をきめました。 は常勤の栄養士を確保している場合、入院料の所定点数から 40 点（1 日につき）を削除し 患者抽出（担当＝医師）→糖尿病透析予防の指導目的を患者さんに説明（担当＝看護師） た点数により算定。 →受診当日指導実施、報告（担当＝医師・看護師・管理栄養士）する流れを決定しました。 電子カルテ導入と同時期に糖尿病透析予防指導開始であったため、電子カルテの予約枠を 活用し、栄養指導は 2 件平行して実施できるようにしています。指導内容はチーム会を何度 も行い、各専門職の指導内容のすり合わせ、統一した資料作成を行いました。 有床診療所の機能に着目した評価 工夫している点は栄養指導依頼書には外来指導と識別できるよう「透析予防指導○○期」と ① 栄養管理実施加算の設置 コメント入力し、病期表示した点。患者さんによっては指導ペースが異なるため、指導予約 管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえ、栄養管理ついて、入院料への包括化を見直 を入れる時期を電子カルテ上の掲示板に記載し、個人別に合わせた予約を入れています。 患者情報は定期的にチーム会を行い症例報告、カンファレンスを行っています。 し、栄養管理に関する評価を再度設ける。 （新） 栄養管理実施加算 12 点（1 日につき） 今後もチーム間でカンファレンスを継続し、効果が現れる指導を実施していきます。 ② 入院栄養食事指導料の見直し 栄養ケア・ステーションやほかの医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行っ た場合の評価を新設する。 （新） 入院栄養食事指導料１ 130 点 入院栄養食事指導料２ 125 点 ※栄養管理実施加算と入院栄養食事指導料を併算定することはできない。 在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療 他職種から構成される在宅褥瘡対策チームが、 糖尿病透析予防管理料 褥瘡ハイリスク患者であって既に DESIGN 分類ｄ２以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合 H24 年 4 月より 350 点開始 に評価を行う。 算定要件 （新） ・Hb在宅患者訪問褥瘡管理指導料 A1c が 6.5％（NGSP）以上、または内服薬やインスリン製剤を使用している 750 点 外来糖尿病患者であって糖尿病腎症 2 期以上の患者（透析療法を行っている患者 を除く）に対し、糖尿予防診療チームが透析予防に係る指導管理を行った場合に 算定 胃ろう等について 施設基準 高い割合で経口摂取に回復させている場合の摂食機能療法の評価の見直しを行う。 ①透析予防診療チーム（専任の医師、看護師また保健師、管理栄養士） （新）②糖尿病教室等を実施 経口摂取回復促進加算 185 点 これまで評価が不明確だった、胃ろう抜去技術料を新設する。 ③1 年間に当該当指導料を算定した患者の人数、変化等について報告 （新）胃ろう抜去術 2000 点 -5- 在宅患者訪問褥瘡管理指導を実施して 医療法人専心会 西条市立周桑病院 日野惠子 D Depth 深さ 褥 E Exudate 浸出液 瘡 S 今年度より新設された「在宅患者訪問褥瘡管理指導」を当院の訪問診療、訪問看護を行って Size 大きさ(cm) 状 I いる患者さん 1 名において実施したので、概要を報告します。 Inflammation/Infection 炎症/感染 態G Granulation tissue 肉芽組織 胃瘻より経腸栄養を在宅で実施している患者さんが、足の指の関節に DESIGN 分類 d2 以上 N 判ー Necrotic tissue 壊死組織 の褥瘡が発生したのを訪問看護師が確認しました。患者さんやご家族も褥瘡治癒についての依 定R Pocket ポケット(㎠) 頼があり、医師、訪問看護師、管理栄養士が患者宅に訪問、褥瘡の指導管理方針について、初 回カンファレンスを行いました。管理栄養士は身長、体重や活動を聞き取り、ＴＣ、ＴＳＦの D Depth 深さ 褥 E 計測より、推定の栄養必要量を算出。患者さんは経腸栄養でしたので、摂取栄養量はすぐに確 Exudate 浸出液 瘡 S 認できましたが、なんとか必要量を満たしていました。初回は薬などの処置で栄養量について Size 大きさ(cm) 状 I は体重増加を考慮し、現行の栄養量投与を患者さん、家族に説明しました。 Inflammation/Infection 炎症/感染 態G Granulation tissue 肉芽組織 ２回目の訪問時には褥瘡は改善傾向でしたが、３回目の訪問時に褥瘡の改善が遅延状態のた N 判ー Necrotic tissue 壊死組織 め、経腸栄養量のアップを提案、実施して頂きました。その後、２か月程で治癒を確認し、7 定R Pocket ポケット(㎠) 回目の訪問で、治癒状態の維持を確認と体重のかなり増加を認めたため、経腸栄養量の減量を DESIGN R 提案しました。以下の図 1 のように６か月で 7 回の訪問管理指導により、２回の診療報酬とな D Depth 深さ 褥 E ります。今回の患者さん宅は近距離にあり、移動時間も短く時間的に毎月の訪問は、在宅患者 Exudate 浸出液 瘡 S 訪問栄養食事指導料の要件を満たさない場合であっても、大きな負担にはなりませんでした。 Size 大きさ(cm) 状 I Inflammation/Infection 炎症/感染 しかし、遠距離で食事内容も細かく指導していく場合、医師、看護師等と同行し、短時間で 態G Granulation tissue 肉芽組織 N の実施はスキルを要すると思います。今後も対象の患者さんがいらっしゃれば効果のある褥瘡 判ー Necrotic tissue 壊死組織 管理のチーム医療を実施して行きます。 定R Pocket ポケット(㎠) いらしや d0: なし D Depth 深さ 褥 E Depth 深さ d1: 持続する発疹 Exudate 浸出液 瘡 S Exudate d2: 真皮までの損傷 浸出液 Size 大きさ(cm) 状 I Size 大きさ(cm) Inflammation/Infection 炎症/感染 態G Granulation tissue 肉芽組織 N Inflammation/Infection 炎症/感染 判状褥 ー 判ー Necrotic tissue 壊死組織 定態瘡 肉芽組織 定 R Granulation tissue Pocket ポケット(㎠) Necrotic tissue 壊死組織 (図 1) Pocket ポケット(㎠) 在宅褥瘡対策チームによる実施内容 ず 実績に基づ き算定 ①～③を実施した場合に 該当指導料を算定することができる。 １月 ← 初 回 カ ン フ ァ レ ン ス ① 2月 ← 実績に基づ き算定 評 価 カ ン ファ レ ン ス時 継 続 的 に 褥 瘡 管 理 の 必 要 性 が あ る 場 合 初 回 カ ン ファ レ ン ス日 を 起 算 日 と し て4 月 か ら6 月 以 内 （ 評 価 カ ン ファ レ ン ス後 3 月 以 内 ） に 2 回 目 まで算 定 でき る 。 3月 4月 ← 医師、看護師、管理栄養士がそ れぞ れ月1 回以上 計画的な管理を実施 ②※ ①初回訪問時に、在宅褥瘡管理 者を含む在宅褥瘡対策チームの 構成員が患家に一堂に介し、 褥瘡の指導管理方針について カンファレンスを実施。 ②在宅褥瘡対策チームの各構 成員は、月1回以上、指導管理 及び情報共有を実施。 5月 ← 評 価 カ ン フ ァ レ ン ス ③ 750点 6月 以降 ← 医師、看護師、管理栄養士がそ れぞ れ月1 回以上 計画的な管理を実施 ※ ③初回訪問後3月以内に、 指導管理及び、必要に応じて 見直しのためのカンファレンスを 実施 ※在宅褥瘡管理指導に係るカン ファレンスや訪問に係る費用は 在宅患者訪問栄養食事指導 料の要件を満た場合のみ算定 -6- 以 後 、初 回 カ ン ファ レ ン ス日 か ら起 算 し て1 年 間 は 算 定 で き ない 。 評２ 価回 カ目 ン フ ァ レ ン ス 750点 研 修 会 案 内 １． 平成 26 年度（公社）愛媛県栄養士会生涯教育研修会（医療事業部担当） 日 時：平成 27 年 1 月 24 日(土) 会 場：子規記念博物館 内 容： 9:30～11:00 薬の知識を栄養管理に活かそう 日本栄養士会医療事業部企画運営副委員長 西村 一弘先生 11:10～12:40 CKD の栄養食事指導 日本栄養士会医療事業部企画運営副委員長 石川 祐一先生 13:30～16:40 ワールドカフェの手法を用いた CKD の症例検討 から栄養管理まで 日本栄養士会医療事業部企画運営副委員長 渡辺 啓子先生 日本栄養士会医療事業部企画運営副委員長 中川 幸恵先生 ２． 第 18 回日本病態栄養学会年次学術集会 日 時：平成 27 年 1 月 10 日(土)～11 日(日) 会 場：国立京都国際会館 ３． 第 30 回日本静脈経腸栄養学会学術集会 日 時：平成 27 年 2 月 12 日(木)～13 日(金) 会 場：神戸国際会議場、神戸国際展示場、神戸ポートピアホテル テーマ：臨床栄養の最前線 ４． 第 34 回食事療法学会 日 時：平成 27 年 3 月 28 日(土)～29 日(日) 会 場：仙台国際センター テーマ：ありがとう 伊達の国から新たな一歩 【編集後記】 今年も思わぬ自然災害が多く発生し、自然の脅威がいつ起こるかわらないことを実感させ られました。また、エボラ出血熱などの新たな感染症や日本で撲滅した感染症に感染した人 が確認されるなど、病院に勤務する栄養士として、災害や感染対策のさらなる対応について 考える必要性を感じています。 今年度から始まった生涯教育に参加した感想なども含め、今後の「やまびこ」について皆 様のご意見、情報等がありましたら、担当者までご連絡ください。最後に、記事にご協力し ていただいた会員の皆様ありがとうございました。 ［ 編 集 責 任 者］愛媛県立今治病院 藤原 眞紀子 ［編 集 担 当］医療法人専心会西条市立周桑病院 日野 惠子 医療法人団伸会奥島病院 石田 美津子 国立病院機構愛媛医療センター 永井 美保 （E-mail [email protected]） -7-
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