送付先ＦＡＸ : スリーエムジャパン株式会社コマ－シャルグラフィックス事業部 □防火施工ラベル交付依頼書０３－６４０９－５８２２ □防火認定書交付依頼書 □ホルムアルデヒド認定書交付依頼書 *必要な書類にチェックを入れてください＊＊認定書別添が必要な場合は提出連絡先をご提示ください。必要性を確認させていただき直送させていただきます。会社名住所〒氏名 TEL / FAX 申請者工事件名ｸﾞﾗﾌｨｯｸｽ作製業者社名現場所在地施工業者社名施工完了日 (壁装)施工管理責任者名材料購入店登録番号(有資格者は記載) 地域 ※ 施工管理責任者は、防火材料の認定に基づく適切な下地を使用し、適切に施工する責務があります。 ※ 仮に問題が生じた場合には確実に正しく施工されたことを証明する役割があります。材料購入店 TEL 防火材料認定番号基材（下地）材料名区分（施工部位）区画数基材厚さ居室通路等天井壁屋外広告物その他居室天井通路等壁屋外広告物その他居室天井通路等壁屋外広告物その他出力ﾌﾟﾘﾝﾀインクﾌﾟﾗｲﾏ-名使用面積必要ﾗﾍﾞﾙ枚数製品番号 NM- 階区画 mm ㎡枚㎡枚㎡枚 NM- 階区画 mm NM- 階区画 mm ＜記入上の注意点＞漏れの無いよう全ての項目にご記入をお願い致します。漏れがございますと確認のため、発送が遅れる場合がございます。尚、受付時間午後 2 時を締め切りとして、翌営業日弊社からの発送とさせて頂きます。申請内容に記載間違い・不正があった場合など発行を取り消す場合もございますので、ご了解ください。施工物件に関しては、記入と差異や、適切な施工が実施されていることを確認するため、弊社あるいは公的機関より調査する場合があることをご承知ください。該当箇所に○を付ける階数を記入 1室=1区画その他1面=1区画コマ－シャルグラフィックス事業部使用される基材（下地）を記入基材使用する製品番号を記入の厚さを記入出力ﾌﾟﾘﾝﾀ-、インクを記入使用プライマーを記載使用面積を記入区画数と同数