［特集］循環動態のアセスメントと輸液指示・管理 利尿剤，強心剤，血管拡張剤などの 指示受け，投与する上での留意点は？ ここは押さえておこう その時の患者の状態から，その薬剤の投与が患者の状態に適したも のなのか，アセスメントすることが大切です。また，適切な指示を受けるためには，医師への報 告の仕方もポイントとなります。薬剤の作用機序，効果，副作用について理解を深めましょう。 栗原亜希子 太田記念病院 ICU／CCU 集中ケア認定看護師 クリティカルな状態に置かれている患者にお ＝Lasting six hoursから来ています。作用発現 いてまず最優先しなければならないのは， 「循 は５〜15分です。最初の１時間で最大の尿量が 環動態の安定化」を図ることです。ICUなどで 得られ，その後漸減していきます。最も強力な は，循環動態の不安定な患者に対し，循環動態 利尿剤ですが，腎血流量，糸球体濾過値を減少 を維持するためにさまざまな薬剤が投与されて させないため腎障害時にも適することから，多 いる場面をよく見ると思います。循環動態を安 くの症例に有効であり，繁用されています。日 定させるための薬剤は，ほかの薬に比べて作用 本循環器学会ガイドライン，ESC2008，ACFF ／ がはっきりと現れてきますが，使用方法や目的 AHAの急性心不全に対するガイドラインのいず を誤れば患者の状態を悪化させてしまうリスク れにおいても，呼吸困難症状の軽減に有用で， が高いため，薬効と副作用を理解し，慎重に投 急性心不全に対する第一選択薬として推奨され 与することが重要です。薬剤の特徴を理解する ています。 ことは，指示受け，投与する上で大切なことです。 ループ利尿薬は，ヘンレ係蹄の上行脚におい 本稿では，患者の状態をどのようにとらえ， てナトリウムとクロールの再吸収を抑制し，ナ どのように医師に的確な報告を行い指示受けす トリウム，カリウム，クロール，水の排泄を促 れば適切な薬剤投与につながるのか，そのポイ 進します（図１） 。利尿作用は強力ですが，そ ントを解説します。 の作用機序から電解質異常を来たしやすいです。 ICUでよく使用される薬剤 特に注意しなければならないのは，低カリウム 血症です。低カリウム血症が進行すると，QT まず，循環動態を安定させるために，ICUな 延長や不整脈を誘発する恐れがあるため，心電 どでよく使用される薬剤について解説します。 図モニタの監視やカリウム補正を行う必要があ その中でも，使用頻度が高い注射薬とその薬剤 ります。 の特徴（本稿では利尿剤，強心剤，血管拡張剤 ◎カルぺリチド（ハンプⓇ） の一部）についてまとめました。 カルペリチドは心房性ナトリウム利尿ペプチ 利尿剤 ド（ANP）で，ほとんどが心房で合成され，心 ◎フロセミド（ラシックス ） 房筋に負荷がかかると血中に分泌されます。こ 利尿剤で最もよく使用されるのは，ループ利 の薬剤は，利尿剤の項目に入れるべきか迷うほ 尿薬であるフロセミドです。ちなみに，ラシッ ど多彩な作用があり（図２） ，その中に心不全 クスⓇの名前の由来は，薬効持続時間が６時間 治療に必要な作用をいくつも併せ持っていま Ⓡ 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 47 図１：利尿薬の主な作用機序 心房性Na利尿ペプチド 図２：多種多様なANPの作用 ANP 抗アルドステロン薬 糸球体 交感神経系 抑制 集合管 接合尿細管 RAA系抑制 サイアザイド系利尿薬 Na 炭酸脱水素酵素抑制薬 Na-Cl 共輸送体 炭酸脱水素酵素 HCO3−増加 K 体血管抵抗 の低下 ミネラルコルチ コイド受容体 （Na/K ATPase） 近位尿細管 Na-K-2Cl共輸送体 ヘンレのループ 前負荷および 後負荷の減少 ループ利尿薬 鶴田良介編：急性期ケアに必要な輸液の知識これだけBOOK ―「なんで？」が 「なるほど！」にかわる，EMERGENCY CARE2012年新春増刊，P.119，メ ディカ出版，2012. 表１：利尿薬の種類 種類 一般名 腎線維化 抑制 間質―脳下垂体― 副腎皮質系抑制 ADH系の 抑制 精神的安定 心筋肥大 （細胞 増殖） の抑制 遠位尿細管 利尿作用 Na利尿 平滑筋収縮 の抑制 腎保護作用 抗炎症作用 酸化ストレスの抑制 北風政史編，金智隆編集協力：心不全の急性期対応 循環器臨床サピア８， P.99，中山書店，2010. 鶴田良介編：急性期ケアに必要な輸液の知識これだけBOOK― 「なんで？」が「なるほど！」 にかわる，EMERGENCY CARE2012年新春増刊，P.119，メディカ出版，2012. 代表的な商品名 作用部位 主な副作用 フロセミド ラシックス ヘンレのループ 低Na，低Ｋ，アルカローシス，聴器毒性 ヒドロクロロチアジド 点滴なし 遠位尿細管 接合尿細管 低Na，低Ｋ，アルカローシス カンレノ酸カリウム ソルダクトン 集合管 高Ｋ，アシドーシス 炭酸脱水素酵素抑制薬 アセタゾラミド ダイアモックス 近位尿細管 低Ｋ，アシドーシス，尿路結石 浸透圧利尿薬 Ｄ-マンニトール 濃グリセリン マンニゲン グリセオール 近位尿細管 集合管 肺水腫，低Na，細胞内脱水 心房性Na利尿ペプチド カルぺリチド ハンプ 輸入細動脈 ヘンレのループ 集合管など 低血圧 ループ利尿薬 サイアザイド系利尿薬 抗アルドステロン薬 （Ｋ保持性利尿薬） 48 す。主に，血圧が維持され容量負荷を認める急 ◎ドパミン塩酸塩（イノバンⓇ） 性心不全の急性期や，慢性心不全の急性増悪期 心拍出量低下時，体血管抵抗低下による低血 などの症例を適応としています。 圧，循環血液量回復までの一時的治療や，強心 また，心不全以外の患者にも有用である知見 作用に加えて昇圧作用や利尿作用があるため， が得られてきており，心筋梗塞患者における梗 血圧が低い症例や乏尿状態の時に使用します。 塞巣の縮小効果や造影剤腎症の予防など，臓器 ドパミンの特徴は，投与量によって効果が異な 保護効果もあります。しかし，血管拡張作用が ることです。 あるため，特に使用初期の血圧低下には注意が 低用量：３μg/kg/分投与時 必要です。 血管のドパミン受容体に作用し，血管拡張を ほかにも利尿剤の種類はさまざまあります。 示します。腎臓では，腎動脈拡張作用による糸 作用部位によって副作用が異なることも特徴の 球体濾過量の増加と腎尿細管への直接作用によ 一つです（表１）。 り，利尿効果を示します。しかし，最近では１〜 強心剤 ３μg/kg/分での利尿効果は疑問視されている 各受容体の説明については表２を参照してく ため，利尿作用を目的として使用することは減っ ださい。 てきています。 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 ンを選択すべきと言われています。 表２：強心剤の各受容体の作用場所と生理的刺激応答 受容体 場所 血管 α受容体 β1受容体 また近年，ショック症状に対してドパミ 生理的刺激応答 ンとノルアドレナリンの使用を比較した試 血管収縮（血圧↑，体血管抵抗 ↑，肺血管抵抗↑） 験では，予後に差がなく，ドパミンの方が 心臓 心拍数↑，収縮性↑，自律性↑， （洞房結節，心筋） 心伝導速度↑ β2受容体 ドパミン 受容体 血管，細気管支 血管（腎，内臓神 経，腸間膜） 催不整脈性であったとの報告があります。 その意味でも，ドパミン高用量投与は注意 血管拡張（血圧↓，体血管抵抗 ↓，肺血管抵抗↓） 気管支拡張 が必要です。 ◎ドブタミン塩酸塩（ドブトレックスⓇ） 血管拡張 心臓収縮力を増強させ，後負荷を軽減， つまり，１回拍出量を増加させ，心拍出量 井上智子監訳：Q&Aで学ぶ 重症患者ケア，P.121，エルゼビア・ジャパン，2008. より引用，改編 を増加させたい時に使用します。心収縮力 の低下した心原性ショックに使用される 図３：Nohria-Stevensonの分類 うっ血の所見の有無 なし あり 低灌流所見の有無 低灌流所見 脈 圧 減 少， 四 肢 冷 感， 傾 眠 傾 向， 低Na血 症， 腎機能悪化 なし あり dry-warm wet-warm A Ｂ dry-cold wet-cold Ｌ Ｃ 薬剤です。慢性心不全急性増悪で言えば， うっ血の所見 起座呼吸，頸 静脈圧の上 昇，浮腫，腹 水，末梢の浮 腫，肝頸静脈 逆流，肺の断 続音 など Nohria/Stevenson分類のwet-coldに該当す る患者（図３）に使用されることが多い薬 剤です。 10μg/kg/分以下投与時 α受容体刺激作用が少なく，血圧もそれ ほど上昇させません。また，β受容体刺激 Nohria A, et al. Clinical assessment id identifies ifi h hemodynamic d i profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003；41： 1797-804.より引用，改編 作用から心拍出量を増加させます。心拍数 上昇も軽度であり，ほかのカテコールアミ 中用量：５〜10μg/kg/分投与時 ン製剤に比べ心筋酸素消費量の増加が少なく， 心臓のβ1受容体を刺激し，心筋収縮性を増 虚血性心疾患にも使用しやすいのが特徴です。 加させて心拍数を増加させるため，心拍出量を しかし，血圧維持，利尿作用が不十分な場合に 増加させて血圧を上昇させる作用があります。 は，ドパミンまたはノルアドレナリンの併用が ドブタミンよりその効果は弱いことから，心拍 必要とも言われています。 出量を上げたい場合はドブタミンを選択するべ 10μg/kg/分以上投与時 きと言われています。 心拍数が増加し，末梢血管を収縮させるため， 高用量：10μg/kg/分以上投与時 心不全症例に対して好ましくない効果が出てく α1刺激が優位となって体循環と肺循環のα1 るので，注意が必要です。 受容体を刺激し，体血管および肺血管の収縮を 催不整脈作用はほかのカテコールアミンより 来たします。ただし，ドパミンの高容量投与は も弱いですが，投与中は心室期外収縮の増加や 催不整脈性が強く，昇圧作用や心拍数増加作用 心室頻拍，心室細動の出現に注意が必要です。 のため心筋酸素消費量が増大し，心不全に対し また，心閉塞性肥大型心筋症に使うと，左心室 て不利に作用します。そのため，血管収縮によ からの血液流出路の閉塞が増強され症状悪化の る血圧上昇を目的とする場合はノルアドレナリ 恐れがあり，ショックとなるので使用は禁忌と 重症集中ケア V o l u m e . 1 3 N u m b e r . 5 49
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