咽頭癌を疑われたパラコクシジオイデスの1例 - ResearchGate

Med. Mycol. J.
Vol. 53, 49 － 52, 2012
ISSN 2185 － 6486
短　報
咽頭癌を疑われたパラコクシジオイデスの１例
倉　井　華　子 1　大　曲　貴　夫 1　伊　藤　健　太 1　河　村　一　郎 1
鈴　木　純 1　羽田野　義　郎 1　遠　藤　正　浩 1　飯　田　善　幸 1
沖　中　敬　二 2　亀　井　克　彦 3
1
静岡県立静岡がんセンター
2
国立がん研究センター中央病院
千葉大学真菌医学研究センター
3
要　旨
パラコクシジオイデス症は南米諸国にみられる真菌症であり，肺や皮膚粘膜に病変を作る．日本からの報告は南米長期
滞在者に限られており，多くは難治性の口腔内潰瘍をきっかけに診断される．パラコクシジオイデス症の潰瘍性病変は口
腔内悪性腫瘍と肉眼的に酷似している．南米での生活歴があり組織で肉芽腫性病変を認めた場合には，本症例も鑑別に挙
げる必要がある．今回われわれは，口腔内潰瘍と肺病変を伴ったブラジル人男性のパラコクシジオイデス症例を経験した
ので報告する．
，咽頭癌（pharyngeal cancer）
Key Words：パラコクシジオイデス（paracoccidioidomycosis）
はじめに
パラコクシジオイデス症の原因真菌は Paracoccidioides brasiliensis である．Paracoccidioides brasiliensis は南米諸国に生息し，発症患者は流行地域の居
住者か長期滞在者に限られる．今回われわれは，口腔内
潰瘍と肺病変を伴ったブラジル人男性の症例を経験し
た．前医で口腔内の潰瘍性病変は悪性腫瘍と診断され，
当がんセンターに紹介された．パラコクシジオイデス症
の口腔内病変は悪性腫瘍と肉眼的に酷似している．国内
での症例報告は少なく，居住歴などの病歴から本症を疑
う必要がある．貴重な症例と考えたため報告する．
症　例
患者：53 歳ブラジル人男性．
主訴：咽頭痛，難治性扁桃潰瘍．
既往歴：幼少時に肺異常陰影を指摘されたが，精査は
行っていない．
生活歴：ブラジルのパラナ州から 12 年前に日本へ移
住．ブラジルでは農業組合の職員．農作業も行っていた．
別冊請求先：倉井華子
〒 411 － 8777　静岡県駿東郡長泉町下長窪 1007
静岡県立静岡がんセンター
〔受付：5 月 6 日，2011 年，受理：10 月 19 日，2011 年〕
喫煙 30 本 / 日，飲酒ビール 700 ml/ 日，日本では製紙
工場勤務．
現病歴：当科初診 6 ヵ月前より右側の咽頭痛が出現し，
次第に増悪．当科受診 2 ヵ月前に歯科医院を受診，咽頭
の潰瘍性病変を指摘された．咽頭癌の疑いで当院頭頚部
外科を紹介された．右扁桃に不整な潰瘍と舌根への浸潤
を認めたため中咽頭癌を疑い，右口蓋扁桃の生検を行っ
た．生検組織の Grocott 染色で酵母様真菌を認め，真
菌感染症として当科へコンサルテーションが行われた．
初診時現症：安静時 SpO2 96 %（室内気），意識清明，
全身状態は良好，眼瞼結膜に貧血・黄疸なし，左背部に
fine crackles を聴取，表在リンパ節は触知されない．
口腔内所見：右口蓋扁桃の表面不整，前口蓋弓に及ぶ
潰瘍を認める．上下径は 40 mm を超え，舌根にも浸潤
している（Fig.1）．
血液検査：Table 1 に示した．検査の結果はすべて基
準値内であった．
造影 CT（頚部から骨盤）
：右上内深頚リンパ節の腫大，
肺野の斑状すりガラス陰影（Fig. 2）．
病理組織所見 : 右扁桃の潰瘍部に HE 染色で肉芽腫性
病変を認める．Grocott 染色で肉芽腫内に多数の酵母様
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Medical Mycology Journal　第 53 巻　第 1 号　平成 24 年
Fig. 1. The finding of phyarynx
Fig. 2. Chest CT
Fig. 3. Histopathology of tonsil: HE stain
Fig. 4. Histopathology of tonsil: Grocott stain
Table 1. Laboratory findings on the day 1 of consultation
肺病変の原因検索のため，気管支鏡検査を行った．肺
組織および気管支洗浄液の Grocott 染色で巨細胞内の
酵母様真菌を認めた．
血清（1 → 3）β -D グルカン，血清クリプトコッカ
ス抗原，HIV 抗体検査を追加し，真菌の同定を千葉大学
真菌医学研究センターに依頼した．血清（1 → 3）β -D
グルカン，血清クリプトコッカス抗原，HIV 抗体は陰性
であった．
ブラジル出身であることと，口腔内潰瘍性病変を認め
ることからパラコクシジオイデス症を最も疑い，イトラ
コナゾール 200mg /day の経口投与を開始した．
千葉大学真菌医学研究センターで口腔内生検組織お
よび肺生検組織に Paracoccidioides brasiliensis に特
徴的な多極性出芽を示す酵母を多数認め，血清中の抗
Paracoccidioides brasiliensis 抗体も免疫拡散法（ID
法）で陽性を示し，パラコクシジオイデス症と診断確定
した．
イトラコナゾール開始後，咽頭痛は劇的に改善し，開
始 10 日後の診察では肉眼的にも病変の縮小を認めた．
37 日後の診察時に病変消失を確認した．6 ヵ月後の胸部
単純写真ですりガラス陰影の改善を認めた．イトラコナ
ゾールを 10 mg に減量し，さらに治療を 5 ヵ月継続した．
Hematology Chemistry
WBC 8，190 ⊘µl TP 7.3 g/dl Neut 57.9 % AST 21 IU/l Lymp 32.6 %
ALT 14 IU/l Eosi 3.8 %
LDH 193 IU/l Baso 0.2 %
Na 139 mEq/l Mono 5.5 %
K 4.2 mEq/l 4
RBC 403× 10 /µl Cl 107 mEq/l Hb 12.3 g/dl BUN 15.2 mg/dl Ht 37.8 % Cr 0.89 mg/dl /µl CRP 0.27 mg/dl Plt 4
32.7× 10 真菌を認める（HE 染色，Grocott 染色，Fig. 3, 4）．
当科受診後の経過：
口腔内の潰瘍性病変と両肺野のすりガラス陰影を呈
し，口腔内病変からは酵母様真菌を認めたこと，ブラジ
ル出身であることからパラコクシジオイデス症，ヒスト
プラスマ症，クリプトコックス症などの真菌症を鑑別に
考えた．
Med. Mycol. J. Vol. 53（No. 1）.2012
計 11 ヵ月の治療を行い終了し，
現在まで経過観察を行っ
ている．治療終了後 5 ヵ月間時点で再発は認めていない．
考　察
パラコクシジオイデス症はブラジル，コロンビア，ベ
ネズエラをはじめとした南米諸国で見られる疾患であ
る．流行地以外の感染例も報告されているが，すべて流
行地に長期滞在していた患者の報告である．
千葉大学真菌医学研究センターの報告によると，日本
においては 1960 年から 2010 年 12 月までの間にパラコ
クシジオイデス症が 21 症例発生している 1）．すべてが感
染地域の長期居住者での発生であり，多くはブラジルに
居住していた．約 9 割が男性での発症であった 2, 3）．
ヨーロッパや米国などからもパラコクシジオイデス症
は報告されているが，すべて感染地域の長期居住者での
流行地を離れてから発症までの期間は平
発生である 4, 5）．
均 15.3 年と長いのが特徴である．長いものでは 50 年後
に発症している例もある．本症例はブラジルを離れ 12
年後に発症している．
臨床の病型はリンパ節や骨髄，脾臓などの網内系に浸
潤する全身性パラコクシジオイデス症と，肺病変を中心
とし緩徐に進行する慢性型のパラコクシジオイデス症と
に分けられる．
全身性パラコクシジオイデス症は若年者で多く，性差
はない．臨床で遭遇することが多いのは慢性型であり，
パラコクシジオイデス症の 90 %を占める．30-60 歳の男
性に多く，男女の比率は 15:1 である．女性に少ない理
由は女性ホルモンであるエストロゲンが Paracoccidioides の発育を抑止するからと考えられる 6）．
慢性型のパラコクシジオイデス症は 80 ～ 90 %に何ら
かの肺病変を認める．肺陰影は多彩であり，両肺の小粒
状影，浸潤影，線状影を示し，慢性の経過の中で次第に
線維化する．空洞を伴う例も 1/3 に認め，結核と鑑別が
必要になる．実際に結核との合併事例の報告もあり，注
意が必要である 5）．
口腔内病変も 50 %に認める．国内で報告されている
症例の多くは，口腔内病変をきっかけに診断されてい
る 7-9）．病変の後発部位は口蓋，歯肉，舌であるが，し
ばしば口唇から周囲の皮膚へ拡大する 10）．粘膜面の病
変は潰瘍化し，時に喉頭，咽頭の穿孔を生じる．咽頭に
潰瘍が形成されると，疼痛が激しく食事摂取が困難とな
る．口腔内病変は悪性腫瘍と診断されることも多く，肉
眼的な判別は困難である．特に日本ではまれな疾患であ
るため，居住地などの病歴聴取が診断に必須である．本
症例でも当初悪性腫瘍の診断で当院に紹介されていた．
病理では，病変部に類上皮細胞性肉芽腫と特徴的な形
態の酵母様細胞を認める．酵母様細胞は，周囲に出芽し
た娘細胞を認めることから船の操舵のような外観を呈す
る．発育が遅く，培養には数週間必要である．
本症例では千葉大学真菌医学研究センターに同定を依
頼し，Paracoccidioides brasiliensis に特徴的な多極
51
性出芽を示す酵母が多数認められたこと，血清中の抗
Paracoccidioides brasiliensis 抗体が ID 法で陽性を示
したことより確定診断に至った．ID 法はパラコクシジ
オイデス症患者の 95 %に陽性が証明されるが，ヒスト
プラスマ症などと交叉反応がみられる場合があるので注
意が必要である．
治療薬は，重症例にはアンホテリシン B，軽症～中
等症にはイトラコナゾール，ケトコナゾール，スルファ
メトキサゾール・トリメトプリム（ST 合剤）が用いら
11）
れる．イミダゾール（イトラコナゾール＋ケトコナ
ゾール）とスルファジアジンとの比較試験で優劣は出て
いないが，イトラコナゾールに比べスルファジアジンで
はより長期の治療が必要とされる．治療期間に定まった
期間はないが，通常 6-12 か月間の治療継続が必要であ
る 12）．本症例ではイトラコナゾール 200 mg を 6 ヵ月継
続し，その後に 100 mg に減量し計 11 ヵ月の治療を行っ
た．治療後の経過は良好である．ただし再発例も 5 %程
度と報告があり，今後も注意深い観察を必要とする．
今回われわれは，口腔内潰瘍と肺病変を伴ったブラジ
ル人男性の症例を経験した．難治性の口腔内潰瘍性病変
は悪性腫瘍と肉眼的に酷似していたため，当初は咽頭癌
と診断されていた．生検で肉芽腫組織を認めたこと，南
米での生活歴を聴取したことからパラコクシジオイデス
症を疑い診断に至った．パラコクシジオイデス症は帰国
後数年～数十年を経て発症するため，病歴聴取の際には
数十年前の居住歴までさかのぼる必要がある．まれな疾
患ではあるが，南米での居住歴と難治性の口腔内潰瘍を
認めた際には疑うべきである．
文　献
1）千葉大学真菌医学研究センター：輸入真菌症患者発生
最新情報．2010 年 12 月更新 http://www.pf.chiba-u.
ac.jp/yunyushinkinsyoukanjya.html
2）Kamei K, Sano A, Kikuchi K : The trend of imported
mycoses in Japan. J Infect Chemother 9：16-20,
2003.
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ス症の 1 例 . 日呼吸会誌 42（7）
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4）Walker SL: Paracoccidioidomycosis presenting in
the UK. Br J Dermatol 158（3）: 624-626, 2008.
5）Brummer E, Castaneda E, Restrepo A: Paracoccidioidomycosis: an Update. Clin Microbiol Rev 6（2）:
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症における性差の解明 . 真菌誌 40: 1-8, 1999.
7）金村弘成，佐藤淳一，石井宏昭：口蓋に発症したパラコ
クシジオイデス症の 1 例．日口外誌 45: 521-523, 1999.
8）今田微香，杉本恭子，村上貴章 : Paracoccidioidomycosis の 2 例．西日皮膚 64: 62-66, 2002.
9）畑　康樹，江守祐一，村田隆幸：パラコクシジオイデス
症の 1 例．日皮会誌 110（8）: 1307-1313, 2000.
10）Godoy H, Reichart PA : Oral Manifestations of
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52
11）Shikanai-Yasuda MA, Benard G, Higaki Y:
Randomized trial with itraconazole, ketoconazole
and sulfadiazine in paracoccidioidomycosis. Med
Mycol Aug; 40（4）: 411-417, 2002.
Medical Mycology Journal　第 53 巻　第 1 号　平成 24 年
12）Menezes VM, Soares BG, Fontes CJ: Drugs
for treating paracoccidioidomycosis, Cochrane
Database Syst Rev Apr 19：
（2）
, 2006.
A Case of Oral Paracoccidioidomycosis Suspected to be Pharyngeal Cancer
Hanako Kurai1, Norio Ohmagari1, Kenta Ito1, Ichiro Kawamura1, Jun Suzuki1,
Yoshiro Hadano1, Masahiro Endo1, Yoshiyuki Iida1, Keiji Okinaka3, Katsuhiko Kamei2
1
2
3
Shizuoka Cancer Center Hospital
Medical Mycology Research Center, Chiba University
National Cancer Center Hospital
Paracoccidioidomycosis is a fungal infection endemic to South American countries that affects the lungs,
skin, and mucosae. Reports from Japan are limited by a long-term resident in South America. Some cases
are incorrectly diagnosed because of a refractory buccal ulcer that resembles a malignant tumor. This is a
disease that may not be correctly examined if we cannot suspect by a case history. We report the case of
a Brazilian man who had a buccal ulcer with lung involvement, which mimicked pharyngeal cancer.

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