様式2
niks・ETCカード紛失等届
平成 年 月 日
協同組合
新潟県異業種交流センター
Fax 0258-34-0195
殿
組合員の
住 所
氏 名
㊞
ご担当者
℡
私は、下記のとおりniks・ETCカードを紛失等したので、お届けします。
記
紛失・滅失等カード
の種類および番号
ETCカードの使用者
（Ａカード）
（Ｂカード）
氏名
紛失等の年月日
紛失等の事由
才
年
紛失
月
窃取
勤続 年
日
滅失
その他（ ）
紛失等の状況
届出警察署名と受理番号
受理番号
※ 紛失の場合、原則として再発行はできません。新規発行のお手続きをお願いします。
※ 発見された場合は、発見届を提出して下さい。
18.11.01

不在者投票事務処理票 （Bカード）

身分証明書 添付欄

参加費助成者

〈記入例〉 - 吹田市

スライド タイトルなし

お い し い お届けします。 - 地中海カフェ ビストロプラス

様式2（企業等概要書）（PDF：55KB）