推せん書・資格要件申告書 平成 年 月 日 北 海 道 信 用 保 証 協 会 御中 金 融 機 関 申請店代表者 印 申込人 様に対する 金 依頼するにあたり、特別推せん保証制度要綱を遵守のうえ、下記のとおり推せんします。 千円の信用保証を （推せん理由） 【資格要件】 項 ① ② ③ ④ ⑤ 該当事項 目 (○を付ける) 純 資 産 の 額 １億円以上 自 己 資 本 比 率 １５％以上 純 資 産 倍 率 ２．０倍以上 ５％以上 使 用 総 資 本 事 業 利 益 率 インタレスト・カバレッジ・レーシオ ２．０倍以上 【資格要件算出根拠・・ 平成 年 月期決算】 項 該当事項 目 (○を付ける) 与信取引形態 主力または準主力 経常利益 計上 当期利益 計上 なし 繰越欠損金 減価償却不足 なし 比率は千円未満四捨五入し、小数点第２位以下は切捨する。 ① 純資産の額 ② 自己資本比率 ＝ 純資産の額 ÷ （ 純資産の額 ＋ 負債の額 ） × 100 ＋ ％ ＝ ÷ （ ） × 100 ③ 純資産倍率 ＝ 純資産の額 ÷ 資本金 倍 ＝ ÷ ④ 使用総資本事業利益率 ＝ （ 営業利益 ＋ 受取利息・受取配当金 ） ÷ 資産の額 × 100 ％ ＝ （ ＋ × 100 ） ÷ ⑤ インタレスト・カバレッジ・レーシオ ＝ （ 営業利益 ＋ 受取利息・受取配当金 ） ＋ 倍 ＝ ＋ ÷ （ 支払利息 ＋ 割引料 ） 2146
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