105201 Dienststellenzahl 4030151 Personalakt-Nr: 1. Dienststelle: Propst-Führer-Straße 4 (Dienstort) 3100 St.Pölten Zu- u. Vorname: Sulzer 2. Wohnadresse: 3140 Pottenbrunn, An der Au 12 Antrag auf Fahrtkostenzuschuss für tägliche Fahrten An das Amt der NÖ Landesregierung, Abteilung Personalangelegenheiten 4.1 Monat / Jahr Jänner 2013 Februar 2013 März 2013 April 2013 Mai 2013 Juni 2013 4.2 Anzahl der Fahrten 4.3 Bemerkungen 15 19 20 16 13 18 (Unterschrift des Antragstellers) Bei der Dienststelle eingelangt: Die Richtigkeit wird bestätigt: (Dienststellenleiter) Fahrtkostenzuschuss-täglich Beilage 28 zu 01-03/00-1550 Formular Ilse 16 km 3. Entfernung: (Wohnort-Dienstort-Wohnort) lt. Kilometerprogramm Bitte umseitige Hinweise beachten! HINWEISE zu 1: Für Bedienstete im Straßen- (Brücken-)bau- und Erhaltungsdienst ist jener Ort anzugeben, an dem sich der Bedienstete einzufinden hat, insbesondere Straßenmeisterei, Brückenmeisterei, Sammelplatz, Einsatzort (Baulos). Änderungen (Verlegung des Bauloses) sind im Punkt 4.3 oder in einem Anschlussblatt anzuführen. zu 2: Bei Bediensteten mit mehreren Wohnungen (Wohnmöglichkeiten) ist die der Dienststelle nächstgelegene Wohnung anzuführen. zu 3: Grundsätzlich ist die kürzeste benützbare Straßenverbindung für eine Fahrt zwischen Wohnung und Dienststelle und zurück festzuhalten. Für Bedienstete mit einer in Wien gelegenen Dienststelle von der Wohnung bis zur Haltestelle, ab der der Tarif der Wiener Verkehrsbetriebe gilt und zurück. Für Bedienstete im Straßen-(Brücken-)bau- und Erhaltungsdienst ist die kürzeste benützbare Straßenverbindung für eine Fahrt von der Wohnung zum ersten Einsatzort (Dienststelle, Stützpunkt, Sammelplatz, Baustelle) und vom letzten Einsatzort zur Wohnung festzuhalten. zu 4: Einzutragen sind in der Spalte 4.1: Kalendermonat und Kalenderjahr 4.2: die Anzahl der im entsprechenden Kalendermonat getätigten Fahrten zwischen Wohnung / Dienststelle und zurück (Hin- und Rückfahrt = 1) 4.3: Mehrfahrten pro Arbeitstag (z.B.: bedingt durch Einsatz im Winterdienst), Änderungen des zu berücksichtigenden Ortes (Sammelplatz, Einsatzort) mit Kilometerangabe für 1 Fahrt hin und zurück, sowie sonstige Bemerkungen (z.B.: Turnusdienst-, Wechseldienst-, Samstag-, Sonn- und Feiertagsfahrten). Beispiel: 4.1 Monat / Jahr 4.2 Anzahl der Fahrten 4.3 Bemerkungen h und zwar 5 Fahrten zum Baulo hievon 3 Fahrten an Samstagen Fahrtkostenzuschuss-täglich Beilage 28 zu 01-03/00-1550 Formular