日エンドメトリオーシス会誌 ２０１ ２；３３：１ ４９−１ ５３ 149 〔一般演題／子宮腺筋症３〕 レボノルゲストレル徐放型子宮内避妊システム（LNG―IUS）の 難治性子宮腺筋症に対する有用性の検討 日本医科大学産婦人科学 浜野 緒 愛理，明楽 重夫，大内 市川 雅男，竹下 望，峯 克也 俊行 方 言 法 子宮腺筋症は再燃を繰り返す慢性疾患であ ２ ０ １ ０年１月から２ ０ １ １年７月の期間，当科を受 り，その疼痛により患者の QOL を著しく低下 診した子宮腺筋症患者１ ０人を対象とした．１ ０例 させる．一方，近年，レボノルゲストレル徐放 はすべて子宮腺筋症と診断され，対象の平均年 型 子 宮 内 避 妊 シ ス テ ム（Levonorgestrel- 齢は４ ４． ９±３． ５歳，平均経産回数は０． ７±０． ９回 releasing intrauterine system，LNG―IUS）が であった．対象の患者は５年以上の月経困難症 その臨床症状の改善に有効である〔１〕との報 治療歴があり，治療抵抗性を示し，子宮温存療 告があり，治療方法としても簡便かつ利便性が 法を希望していた．なお，GnRH アゴニストは ある．今回われわれは，複数のホルモン治療に ６ヵ月で１クールとし，ジ ェ ノ ゲ ス ト・LEP 抵抗性を示す子宮腺筋症患者を対象とし，患者 製剤の投与期間は患者により異なっていた． （表 の QOL の観点から LNG―IUS の有用性につい １） ．上記対象患者に対し，LNG―IUS 使用前後 て後方視的に検討した． の QOL について満足度調査（子宮内膜症・子 表１ 対象症例 GnRHアゴニストは６ヵ月で１クールとし， GnRHアゴニスト漸減療法も含む． ジェノゲスト・LEP 製剤の投与期間は患者により異なる．カッコ内はクー ル数を示す． 症例 年齢 合併症 罹病 期間 月経困難症治療歴 １ ４３ 子宮内膜症 １３年 LEP¹， GnRHアゴニスト¸， 子宮腺筋症切除術¸ ２ ４６ 子宮内膜症 ２１年 GnRH アゴニストÅ ３ ４７ 子宮内膜症 ２２年 ４ ４６ 子宮内膜症 ５年 LEP¸，GnRH アゴニスト¸，ジェノゲスト¹ ５ ４ ６ 子宮内膜症 ２２年 LEP¸，GnRH アゴニストº，ジェノゲスト¸ ６ ４１ 深部静脈血栓症 ７年 LEP¹，GnRH アゴニスト¸ ７ ４１ 子宮内膜症 ８ ５１ ９ ４ ０ 子宮内膜症 GnRHアゴニスト¼， 子宮腺筋症切除術¸ １４年 LEP¹， １０ ４８ 子宮内膜症 ６年 LEP¸，GnRH アゴニスト¸ 子宮内膜症， 子宮筋腫 LEP¹，GnRH アゴニストÄ，ジェノゲスト¸， 子宮腺筋症切除術¸ ５年 LEP¸，GnRH アゴニスト¸，ジェノゲスト¸ ８年 LEP¸，GnRH アゴニスト¼ 150 浜野ほか 10 9 8 7 6 V A 5 S 4 3 2 1 0 P＝0.003 未治療 図１―１ 10 9 8 7 V 6 A 5 S 4 3 2 1 0 LNG IUS 月経痛 未治療 図１―３ 10 9 8 7 6 V A 5 S 4 3 2 1 0 P＝0.003 未治療 10 9 8 7 V 6 A 5 S 4 3 2 1 0 LNG IUS 未治療 排便痛 図１ LNG IUS 図１―２ 慢性骨盤痛 LNG IUS 図１―４ 性交痛 各疼痛に対する VAS の推移 （人） 5 4 40％ 人数 3 2 20％ 20％ 20％ 1 0 ∼6ヵ月 6∼12ヵ月 12∼18ヵ月 18ヵ月∼ 期間 図２ 不正性器出血の持続期間の割合 宮腺筋症薬物療法満足度調査（日本医大式）； 表２）を用いて検討した．疼痛評価においては LNG―IUS 使 用 前 後 の Visual Analogue Scale U 検定を用い，p＜０． ０ ５を有意差ありとした． 成 績 １．LNG―IUS 使用前後の VAS の比較（図１） （VAS）を用い比較検討した．主な副作用症状 月経痛においては９． ２±２． ３→１． ４±１． ４（p＝ である不正性器出血に関しては，LNG―IUS 使 ０． ０ ０ ３） ，慢性骨盤痛においては９． １±２． ０→２． ０ 用前後における出血の持続期間とその量につい ±２． ６（p＝０． ０ ０ ３）と有意に VAS は減少した． て検討した．統計学的検討には Mann―Whitney 排便痛・性交痛に関しては有症状母体数が少な レボノルゲストレル徐放型子宮内避妊システム（LNG―IUS）の難治性子宮腺筋症に対する有用性の検討 151 いため，統計学的検討は控えたが，各患者の 付加した子宮内ドラッグデリバリーシステムで VAS は減少傾向にあった． あり，１日平均１ ４µg のレボノルゲストレルを ２．不正性器出血の持続期間とその量（図２） ５年間にわたり放出する製剤である．本剤から LNG―IUS 挿入後，不正性器出血が全例に認 放出されたレボノルゲストレルは子宮内で局所 められた．しかし使用１ ８ヵ月の時点において 的なプロゲスチン作用を示す．子宮内膜におけ ８ ０％の患者で不正性器出血は認められなくなっ る高濃度のレボノルゲストレルは子宮腺の萎縮 た．また，使用１ ２ヵ月後の出血量を後方視的に や間質の脱落膜化などの形態変化をもたらすた 検討すると，６ ０％が出血を全く認めないとの結 め，子宮内膜は萎縮・菲薄化し，過多月経や月 果となり， ２ ０％が月経周期に沿った少量の出血， 経痛，慢性骨盤痛に奏効する〔２〕 ．また，子宮 １ ０％が少量持続出血，１ ０％は以前と比較しての 内膜への局所作用であるため排卵は抑制されな 減量持続出血という結果を示した．なお，全例 いとされる〔３〕 ． に不正性器出血が認められたにもかかわらず， LNG―IUS は局所的な作用を主とするプロゲ 治療中断例は認めなかった． スチン製剤であるため，低エストロゲン症状に ３．満足度に関する検討 悩まされることもなく，投薬方法においても 本満足度調査（子宮内膜症・子宮腺筋症薬物 IUS からの徐放剤であるため，全症例ともにコ 療法満足度調査（日本医大式）；表２）は当院 ンプライアンスは非常に良好となり，同時に高 オリジナルのものであり，A効果B副作用C利 い満足度も得ることができた． 便性・QOLD全体満足度の４項目に分け，全 月経困難症の疼痛発生機序には諸説あるが， １ ２問の質問から成る．各項目は１∼５点の点数 A子宮内膜から放出されるプロスタグランディ 評価とし，計６ ０点満点．点数が高値であるほど ンが子宮平滑筋を過収縮することにより，知覚 満足度が高いと判断する．本症例に対する満足 神経の興奮が生じて痛みを生じるという経路 度調査の結果は，A効果８． ５±１． ７点（１ ０点が最 〔４〕 ，B内膜血管内皮から放出されるブラジキ 高得点） ，B副作用２ ２． ３±２． ７点（２ ５点が最高得 ニンにより子宮収縮が生じて痛みを生じるとい 点） ，C利便性・QOL８． ７±１． ０点（１ ０点が最高 う経路〔５〕 ，Cマスト細胞がセロトニンやヒス 得点） ，D全体満足度１ ３． ６±１． ６点（１ ５点が最高 タミンを分泌することにより，知覚神経の興奮 得点） ，合計５ ３． ２±４． ７点（６ ０点が最高得点）と を起こし痛みを生じるという経路〔６〕などが 高い満足度を得た． 考 考えられている．神経線維の密度や NGF とそ 察 の受容体（NGFRp７ ５，TrkA）の発現の増加も， 現在，子宮腺筋症の治療法は手術療法と薬物 また月経困難症の疼痛に深く関わりがあるとの 療法がある．薬物療法には対症療法とホルモン 報告もある． 〔７―９〕LNG―IUS を使用した子宮 療法があり，対症療法は疼痛に対する鎮痛剤の 腺筋症患者においては，LNG―IUS により子宮 使用や貧血症状に対する鉄剤の内服が主であ 内膜が萎縮・菲薄化し，子宮内膜から放出され り，ホルモン療法には偽閉経療法と偽妊娠療法 るプロスタグランディンの量の減少や，内膜血 とがある．偽閉経療法は低エストロゲン状態と 管内皮から放出されるブラジキニンの減少が起 なるため，長期の継続が困難であるというデメ こることにより，疼痛緩和につながると考えら リットがあり，偽妊娠療法はエストロゲン連続 れ る．ま た LNG―IUS は，神 経 線 維 の 密 度 や 投与による血栓リスクの存在や，経口剤である NGF とその受容体（NGFRp７ ５，TrkA）の数を がゆえにコンプライアンスの安定が得られず脱 落例もある等のデメリットがある． 今回われわれが使用した LNG―IUS は第２世 代のプロゲスチンであるレボノルゲストレルを 直接的に減少させる効果もあるといわれており 〔１ ０〕 ，疼痛緩和のメカニズムの１つとして重要 な役割を果たしていると考えられる． 各種ホルモン療法においても治療抵抗性を示 152 浜野ほか 表２ 子宮内膜症・子宮腺筋症薬物療法満足度調査（日本医大式） レボノルゲストレル徐放型子宮内避妊システム（LNG―IUS）の難治性子宮腺筋症に対する有用性の検討 153 す子宮腺筋症症例に対し，LNG―IUS は月経痛 ・慢性骨盤痛に対して VAS を有意に改善した． 不正性器出血を全例に認めるものの患者満足度 は非常に高く，治療中断例は認められなかった． 以上より，LNG―IUS は治療抵抗性子宮腺筋症 患者の QOL を改善するため有用であると考え られた． 文 献 〔１〕Cho S et al. Clinical effects of the levonorgestrelreleasing intrauterine device in patients with adenomyosis. Am J Obstet Gynecol ２０ ０８；１９ ８»： ３７３．el−７ 〔２〕Fedele L et al. Treatment of adenomyosisassociated menorrhagia with a levonorgestrelreleasing intrauterine device. Fertil Steril １ ９ ９７； ６８：４ ２６−４２９ 〔３〕Nilsson CG et al. Sustained intrauterine release of levonorgestrel over five years. Fertil Steril １９８６；４５：８０５−８ ０７ 〔４〕Ylikorkala O et al. Prostaglandins and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl １ ９８３； １１３：１０５−１０７ 〔５〕Hahn DW et al. Effects of suprofen and other prostaglandin synthetase inhibitors in a new animal model for myometrial hyperactivity. Prostaglandins １ ９８ ２；２３：１−１ ６ 〔６〕Engemise SL et al. The effect of the levonorgestrel−releasing intrauterine system, MirenaÑ on mastcell numbers in women with endometriosis undergoing symptomatic treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ２ ０１ １；１５ ９：４３９−４４ ２ 〔７〕Tokushige N et al. High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis. Hum Reprod ２ ００ ６；２１：７８ ２−７８ ７ 〔８〕Tokushige N et al. Effects of hormonal treatment on nerve fibers in endometrium and myometrium in women with endometriosis. Fertil Steril ２ ００ ８； ９ ０：１５ ８９−１５ ９８ 〔９〕Tokushige N et al. Effect of progestogens and combined oral contraceptives on nerve fibers in peritoneal endometriosis. Fertil Steril ２ ０ ０９；９２： １ ２ ３ ４−１２ ３ ９ 〔１０〕Choi YS et al. Effects of LNG-IUS on nerve growth factor and its receptors expression in patients with adenomyosis. Growth Factors ２ ０ １ ０；２８½：４５ ２−４６０
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