輸血用血液受（発）注票の記入について 輸 血 用 血 液 受 ( 発 ) 注 票 医療機関名 ３３ － ●●●●● （○○○）-○○○-○○○○ （○○○）-○○○-○○○○ 時間指定 △△△ 発注者 平成 ２5 年 9月 ①定時配送便 １ 便 ２ 便 ３ 便 （１製剤のみを〇で囲んでください） １. 照射赤血球液-ＬＲ ・Ｉｒ-ＲBＣ-ＬＲ 血液型 ＡＢＯ Ａ Rh ＋ 本 数 単位数*1 ２. 赤血球液-ＬＲ ・ＲBＣ-ＬＲ 血液 センタ ー記 入欄 ) 受注日時 平成 ⑧ － 19 時 内訳希望 （規格X本数） 30 分頃 ⑨ 単位 × 本 ・400由来 × 3本 ・成分由来 × 本 ⑩ 月 日 受注入力者 時 分 受注入力確認者 特記事項 （使用可能な製剤の有効期限等） 患者コード等 ⑪ 血液 センタ ー記 入欄 出庫者 受注・伝票・番号照合者 受注番号 梱包入力者 梱包確認者 配送者 確認者 ・Ｐ Ｃ当日期限 （ 不 ・ 可 ） ・200由来 ｕ× 年 ⑬ ・内訳希望無し 6 検査室 受注者 ⑥ ⑤ 製剤名 火 ( ③特に時間の指定がある場合 ②時間指定無し ⑦ 10 日 修 正 ・ 取 消 ② 納品場所 ③ 納品日 ④ (製剤毎に発注票を発行してください) ① △○△○△○△○△○△○ ＴＥＬ ＦＡＸ 血液センター受注専用FAX (○○○) ○○○-○○○○ □□□□ 適合血の有無 本 有 ・在庫用 ⑫ 無 ・手術予定 （ 月 日 ） ・使用予定日と単位数 8 25 2 （ 月 日～毎日 単位） ・Ｐ Ｃ当日期限 （ 不 ・ 可 ） ※ ①発注担当者のお名前をご記入下さい。 内訳希望無し ・在庫用 ＋ ※ ②お届けする場所（検査室など）をご記入下さい。 ・200由来 × 本 ・ＦＦＰ-ＬＲ２４０ （400由来） ・手術予定 （ 月 日 ） ・400由来 × 本 ※ ③お届けする日付・曜日をご記入下さい。 ・ＦＦＰ-ＬＲ４８０ （成分由来） ・使用予定日と単位数 ・成分由来 × 本 ※ ④定時配送の便数にご希望がある場合は○で囲んで下さい。 － 適合血の有無 有 無 （ 月 日～毎日 単位） ※ ⑤納品時間に指定がない場合には○で囲んで下さい。 ４. 照射濃厚血小板-ＬＲ 単位 ｕ× 本 ・Ｐ Ｃ当日期限 （ 不 ・ 可 ） ・Ｉｒ-ＰＣ-ＬＲ ※ ⑥納品時間に指定がある場合には希望の時間をご記入下さい。 内訳希望無し ・在庫用 ＋ ※ ⑦発注する製剤名を○で囲んで下さい。 ・200由来 × 本 ５. その他 ・手術予定 （ 月 日 ） ※ ⑧発注する製剤の血液型（ＡＢＯ式）のご記入とＲｈｏ（Ｄ）を○で囲んで下さい。 ・400由来 × 本 （ ） ・使用予定日と単位数 ・成分由来 × 本 ※ ⑨必要総単位数をご記入下さい。（新鮮凍結血漿製剤（ＦＦＰ－ＬＲ）についてはご記入は不要です。） － 適合血の有無 有 無 （ 月 日～毎日 単位） ※ ⑩規格の内訳に希望がある場合は該当の規格に本数をご記入下さい。 *その他の輸血用血液 単位 ｕ× 本 希望がない場合は「内訳希望無し」を○で囲んで下さい。・Ｐ Ｃ当日期限 （ 不 ・ 可 ） ・（照射）人全血液-ＬＲ 内訳希望無し ・在庫用 ※ ⑪患者コードなど必要に応じてご記入下さい。 ＋ ・200由来 × 本 ・（照射）洗浄赤血球液-ＬＲ ・手術予定 （ 月 日 ） ・400由来 × 本 ※⑫ＡＢＯ式、Ｒｈｏ（Ｄ）以外の血液型に指定がある場合は「有」を○で囲んで下さい。 ・使用予定日と単位数 ・（照射）解凍赤血球液-ＬＲ ・成分由来 × 本 また、その場合は「指定血液型依頼・確認票」も同時に送付をお願い致します。 － 適合血の有無 有 無 （ 月 日～毎日 単位） ・（照射）合成血液-LR ※⑬ご使用予定日又は在庫用など、ご使用状況を分かる範囲でご記入下さい。 単位 ｕ× 本 （注意）日曜日・祝日および平日の夜間（ＰＭ５：００～ＡＭ９：００）の発注につきましては(○○○) ○○○-○○○○に電話連絡後、ＦＡＸ送信をお願いいたします。 ＰＣについては当日期限「不・可」のどちらかに○をご記入下さい。 *1 新鮮凍結血漿の発注につきましては、内訳希望（規格X本数）のみ記入をお願いいたします。（単位数は記入しないでください。） ※については必須項目となっております。 ※④～⑥の項目については、いずれか１つの項目について記載をお願い致します。 （○○○）-○○○-○○○○ ３. 新鮮凍結血漿-ＬＲ ・ＦＦＰ-ＬＲ１２０ （200由来）
© Copyright 2024 ExpyDoc
