審判報告書(重要事項)の記入例
審判報告書 ( 重要事項 )
第○○回 天皇杯全日本サッカー選手権大会　大阪府予選
大会名
試合時間
90
分
延長戦
試 合
A
日 時
2013 年 月 日 時 4
29
13
05 分 キックオフ
AB クラブ
対
B
30
ＣＤキッカーズ
退場、その他の重要事項についての詳細
81 分 ＣＤキッカーズ ⑦北摂聡一氏は、相手ＦＷ ⑩大和川光平氏がスルーパスを受けてゴール
キーパーと１対１になったところを、後方よりトリップし倒した。
北摂氏に、決定的な得点の機会を奪ったことにより退場を命じた。　記入のときは、
サッカー競技規則（215 ㌻～ 217 ㌻）
「審判報告書の記入上の注意」を参
考にすること。
以上の通り報告いたします。
2013 年 月 日
4
29
一般社団法人 大阪府サッカー協会会長殿
※試合を主催した協会の会長宛に報告する
※協会名は正式名称で記入する事
※記入例 関西サッカー協会主催の場合 → 関西サッカー協会会長殿
日本サッカー協会主催の場合 → 公益財団法人 日本サッカー協会会長殿
署 名
大　阪　太　郎
分