2012/11/8 更新版 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） 【ダイジェスト版】 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと 手術術式の選択ガイドライン（2011 年改訂版） Guidelines for the Clinical Application of Bypass Grafts and the Surgical Techniques（JCS 2011） 合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本冠動脈外科学会，日本胸部外科学会， 日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会， 日本糖尿病学会 班 長 落 雅 美 日本医科大学心臓血管外科 班 員 浅 井 徹 滋賀医科大学心臓血管外科 桝 田 出 武田病院グループ予防医学・EBM センター 夜 久 均 京都府立医科大学大学院医学研究科 天 野 篤 順天堂大学心臓血管外科 心臓血管外科学 荒 井 裕 国 東京医科歯科大学大学院心臓血管外科 山 崎 力 東京大学医学部臨床疫学システム講座 一 色 髙 明 帝京大学医学部内科 山 本 文 雄 秋田大学医学部心臓血管外科 大 野 貴 之 三井記念病院心臓血管外科 岡 林 均 岩手医科大学付属病院・循環器病センター 岡 村 吉 隆 和歌山県立医科大学第一外科 渡 邊 剛 金沢大学第一外科 協力員 北 村 惣一郎 鈴 小 川 聡 国際医療福祉大学三田病院 国立循環器病研究センター名誉総長 彰 滋賀医科大学外科学講座心臓血管外科 田 林 晄 一 東北厚生年金病院 木 村 剛 京都大学医学部付属病院循環器内科 土 井 潔 京都府立医科大学大学院医学研究科 小 林 順二郎 国立循環器病研究センター心臓血管外科 心臓血管外科学 坂 田 隆 造 京都大学医学部付属病院心臓血管外科 富 田 重 之 金沢大学第一外科学 柴 輝 男 東邦大学医療センター大橋病院糖尿病・代謝内科 中 嶋 博 之 埼玉医科大学子国際医療センター心 臓結血管外科 須 磨 久 善 心臓血管研究所付属病院心臓血管外科 西 見 優 福岡大学医学部心臓血管外科学 榊原記念病院循環器内科 羽 生 道 弥 小倉記念病院心臓血管外科 代 田 浩 之 順天堂大学医学部循環器内科学 藤 髙 本 眞 一 三井記念病院 井 正 大 日本医科大学心臓血管外科 外部評価委員 田 代 忠 福岡大学医学部心臓血管外科学 新 浪 博 友 田 鎖 治 イムス葛飾ハートセンター 川 筋 道 雄 熊本大学大学院医学薬学研究部心臓血管外科 住 吉 徹 哉 木 埼玉医科大学国際医療センター心臓血管外科 西 垣 和 彦 岐阜大学医学部附属病院第二内科 西 田 博 東京女子医科大学心臓病センター心臓血管外科 藤 原 久 義 兵庫県立尼崎病院 河 内 寛 治 愛媛大学第二外科 小 山 信 彌 東邦大学医学部外科学講座心臓血管外科 永 井 良 三 東京大学大学院医学系研究科循環器内科 平 山 篤 志 日本大学医学部内科学講座循環器内科部門 （構成員の所属は 2012 年 2 月現在） 堀 井 泰 浩 香川大学医学部心臓血管外科 目 次 改訂にあたって…………………………………………………… 2 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG） ： ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）………… 4 Ⅰ．ステートメント……………………………………………… 4 1．冠血行再建術の目的 …………………………………… 4 2．冠血行再建術適応決定プロセスにおける内科・外科の協力 … 3．PCI の治療効果 ………………………………………… 4．CABG の治療効果 ……………………………………… 5．多枝病変に対する PCI と CABG ……………………… 6．非保護左主幹部病変に対する PCI と CABG ………… 4 4 4 4 5 1 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） Ⅱ．解説…………………………………………………………… 5 1．はじめに ………………………………………………… 5 2．エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励 クラス分類 ……………………………………………… 5 3．冠血行再建術の目的（ステートメント 1）…………… 6 4．冠血行再建術適応決定における内科と外科の協力体制 の重要性（ステートメント 2）………………………… 6 5．PCI の治療効果（ステートメント 3） ………………… 6 6．CABG の治療効果（ステートメント 4）……………… 7 7．PCI と CABG を比較したランダム化試験を解釈する際 の留意点 ………………………………………………… 8 8．多枝病変に対する PCI と CABG（ステートメント 5）… 9 9．左主幹部病変に対する PCI と CABG（ステートメント 6）… 9 Ⅲ．安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）の適応 …10 Ⅰ．術 式…………………………………………………………11 1．人工心肺使用心停止下および同非使用心拍動下冠状動 脈バイパス手術 ………………………………………… 11 Ⅱ．グラフト材料…………………………………………………12 1．左内胸動脈（LITA） …………………………………… 12 2．右内胸動脈（RITA） …………………………………… 12 3．右胃大網動脈（GEA） ………………………………… 12 4．下腹壁動脈（IEA）……………………………………… 12 5．橈骨動脈（RA）………………………………………… 12 6．大伏在静脈（SVG） …………………………………… 12 Ⅲ．グラフトアレンジメント……………………………………13 1．in-situ graft ……………………………………………… 13 2．Free graft ………………………………………………… 13 Ⅳ．標的血管に対するグラフト材料の選択……………………13 1．左前下行枝（LAD） …………………………………… 14 2．左前下行枝（LAD）以外の冠状動脈 ………………… 14 Ⅴ．術後における問題点…………………………………………14 1．大伏在静脈に対する抗血小板剤投与 ………………… 14 2．橈骨動脈グラフトに対する Ca 拮抗剤投与 …………… 15 3．バイパスグラフトに対する PCI ……………………… 15 4．抗高脂血症の薬理学的管理 …………………………… 15 5．術後の降圧療法 ………………………………………… 15 6．ホルモン療法 …………………………………………… 15 7．禁煙 ……………………………………………………… 15 8．リハビリテーション …………………………………… 15 Ⅵ．特殊な患者に対する CABG の術式とグラフト選択 ……15 1．超高齢者（80 歳以上） ………………………………… 15 2．女性 ……………………………………………………… 15 3．糖尿病 …………………………………………………… 15 4．呼吸機能低下 …………………………………………… 16 5．腎不全 …………………………………………………… 16 6．脳血管障害 ……………………………………………… 16 7．Porcelain aorta …………………………………………… 16 8．肝硬変を合併した症例に対する開心術 ……………… 16 9．弁膜症 …………………………………………………… 17 10．左室瘤 ………………………………………………… 17 11．大動脈瘤 ……………………………………………… 17 12．再冠状動脈バイパス術 ……………………………… 17 13．末梢血管病変 ………………………………………… 17 14．低左心機能 …………………………………………… 17 15．悪性新生物 …………………………………………… 18 16．急性冠症候群（Acute Coronary Syndromes） ……… 18 17．致死的心室性不整脈 ………………………………… 18 Ⅶ．患者リスクの評価法…………………………………………18 1．これまでの患者リスクの評価法 ……………………… 18 2．患者リスク評価の問題点 ……………………………… 18 3．患者リスク評価法の選択 ……………………………… 19 4．グラフト選択に関するリスク評価 …………………… 19 5．ガイドラインにおける現時点での推奨 ……………… 19 Ⅷ．CABG の経済効率 …………………………………………19 1．CABG の経済効率ガイドライン化における問題点 … 19 2．我が国における CABG の医療経済的解析：DPC 全国 データから ……………………………………………… 20 Ⅸ．技術革新………………………………………………………20 1．自動吻合器 ……………………………………………… 20 2．ロボット手術 …………………………………………… 20 3．Awake OPCAB ………………………………………… 21 4．レーザーによる経心筋血行再建 ……………………… 21 （無断転載を禁ずる） 改訂にあたって 2 1960 年代に大伏在静脈（SVG）を用いて始まった冠 行枝（LAD）への ITA 吻合が長期予後を改善すること 状動脈バイパス術（CABG）は，虚血性心疾患に対する が明らかにされた．ITA に続いて，右胃大網動脈（GEA） 代表的な外科的血行再建法として定着したが，以後現在 や橈骨動脈（RA）がグラフトとして臨床応用され，こ に至るまでに 2 つの大きな変革があった． れらの動脈グラフトを多用した動脈グラフトのみによる 第一は，動脈グラフトの開発である．SVG の粥状動 CABG（total arterial revascularization）への転換である． 脈硬化病変の急速な進展による低い長期開存率が明らか 第二は，体外循環を使用して心停止下に行う CABG になるに従い内胸動脈（ITA）が利用され，特に左前下 から，体外循環を使用しない心拍動下 CABG，off-pump 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン CABG（OPCAB）の登場とその急速な普及である． （string 現象）を生じて，血栓化閉塞することがある．こ この 2 つの流れが合流し，ITA-LAD 吻合を基本とし れは ITA，GEA のように有茎動脈グラフトの場合は動 な が ら， 左 右 の ITA に GEA，RA を 用 い て T-graft， 脈自体の血流供給能の問題として理解される． Y-graft 等の composite graft，また 1 本のグラフトで複数 RA はスパズムを起こしやすく CABG グラフトとして 枝を再建する sequential graft 等様々なグラフト使用法が 一旦見捨てられたが，カルシウム拮抗剤によりスパズム 提唱され，これらを駆使した OPCAB が施行されるよう が防止されることが判り再登場したグラフトである． になった． A-C バイパスグラフトとして使用される RA もまた狭 OPCAB の普及は我が国において急速であり，2010 年 窄度の緩い血管と血流競合を生じると容易に閉塞しやす の日本胸部外科学会年次調査では全 CABG 手術の 60 ％ いことが経験的に知られており，どのように扱うべきか 以上が OPCAB で行われ，動脈グラフトのみの使用率も については現在でも議論が続いている． 50 ～ 60 ％となっている．これは OPCAB 施行率が 15 ％ 本ガイドラインは，「虚血性心疾患に対するバイパス 前後でグラフトは LITA-LAD 吻合 +SVG が広く行われ グラフトと手術術式の選択ガイドライン」作成班が“如 る欧米と比較して顕著な差異である． 何なるグラフトをどのような対象者にどのように用いる 一方，動脈グラフトには静脈グラフトには見られない か ” を 内 外 の エ ビ デ ン ス を 集 め 検 討 を 重 ね た 結 果， 生物学的反応が見られる．バイパスを受ける冠動脈の狭 窄病変が緩いと血流競合の結果，グラフトのやせ現象 「2004-2005 年度合同研究班報告」として作成したもの を今回部分的に改訂したものである． 3 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG） ： ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会） 主 査 小 川 聡 国際医療福祉大学三田病院 委 員 一 色 髙 明 大 野 貴 之 三井記念病院心臓血管外科 落 雅 美 日本医科大学心臓血管外科 Ⅰ 1 委 員 帝京大学医学部内科 木 村 剛 京都大学大学院医学研究科循環器内科学 坂 田 隆 造 京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学 柴 輝 男 東邦大学医療センター大橋病院 住 吉 徹 哉 榊原記念病院循環器内科 代 田 浩 之 順天堂大学大学院医学部循環器内科 糖尿病・代謝内科 髙 本 眞 西 田 一 三井記念病院 博 東京女子医科大学心臓病センタ ー心臓血管外科 藤 原 久 義 兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院 オブザーバー 桝 田 出 武田病院グループ予防医学･EBM センター 山 崎 力 東京大学医学部附属病院臨床研 西 垣 彦 岐阜大学医学部第二内科 夜 久 和 究支援センター 均 京都府立医科大学大学院医学研 究科心臓血管外科学 ステートメント 冠血行再建術の目的 最近の初期積極的内科治療と比較して PCI 先行治療は 不安定狭心症発症予防効果を有さない［エビデンスレベ ル B］．一方我が国のデータでは予防効果が見られる［エ 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の目的は生命予 ビデンスレベル B］． 後の改善，心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防，狭心症 DES は POBA，BMS と比較して再血行再建術の頻度 改善による生活の質（QOL）の向上である． が低い［エビデンスレベル A］．しかし DES が生命予後， 2 冠血行再建術適応決定プロセ スにおける内科・外科の協力 心筋梗塞発症率を改善するという明らかなエビデンスは ない． 4 CABG の治療効果 重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝近位 部病変を含む多枝病変，特に，低心機能，糖尿病を合併 CABG は狭心症を改善，心筋梗塞発症を予防し長期生 した多枝病変など）に対する冠動脈血行再建方法の選択 命予後を改善する［エビデンスレベル A］．生命予後改 は，内科医と外科医との共同討議を踏まえて患者に提案 善効果は内胸動脈グラフトの使用により増大，さらに長 することが望ましく，最終的には患者自身の意思決定に 期間持続する［エビデンスレベル B］． 委ねるべきである． 3 4 PCI の治療効果 5 多枝病変に対する PCI と CABG 最近の初期積極的内科治療と比較して PCI 先行治療は DES 導入以前に施行された，左主幹部病変を合併し 狭心症改善効果を有するが，生命予後改善効果，心筋梗 ない多枝病変を対象としたランダム化試験では PCI は 塞発症予防効果は有さない［エビデンスレベル A］． CABG と比較して再血行再建率は高いが，生命予後，心 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 筋梗塞発症率に差を認めない［エビデンスレベル A］． 要性が認識され，2009 年に日本循環器学会において作 DES 導入後に施行された最近の比較試験では，左主 業が開始された．その過程で，2006 年に公表された「虚 幹部病変を合併しない 3 枝病変では PCI は CABG と比較 血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択 して生命予後は不良で，心筋梗塞発症率，再血行再建率 ガイドライン」も含めて，冠血行再建術を体系的に再構 も高い［エビデンスレベル B］． 築したガイドラインを整備することが提案され，次のよ 6 非保護左主幹部病変に対する PCI と CABG うな構想が合意された．すなわち，総論としての基本的 認識として冠血行再建術がもたらす効果と不利益，PCI と CABG の多面的比較，そこから導かれる PCI と CABG の選択基準を論じることとし，それぞれの治療法の実際 非保護左主幹部病変は原則 CABG の適応とされてい については各論として個別のガイドラインの中で詳述す る．しかし CABG と PCI を比較したレベルの高いエビ る，というものである．PCI については 2000 年のガイ デンスはない．DES 導入後に施行された最近の比較試 ドラインの改訂版としての「安定冠動脈疾患ににおける 験では左主幹部病変に対する PCI は CABG と比較して 待 機 的 PCI の ガ イ ド ラ イ ン 」 を，CABG に つ い て は 再血行再建率は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率に差 2006 年版「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと を認めない． 手術術式の選択ガイドライン」の改訂版（2010 年度 日本循環器学会）と整合性を十分持たせて充当すること 略語 となる．本ガイドラインで取り上げるのは安定冠動脈疾 PCI：経皮的冠動脈インターベンション 患であり，急性期疾患は除外される． POBA：経皮的古典的バルーン血管形成術 2010 年に ESC （ European Society of Cardiology）と BMS：ベアメタルステント EACTS （ European Association for Cardiothoracic DES：薬剤溶出ステント Surgery）が共同して作成した冠血行再建術のガイドラ CABG：冠動脈バイパス術 インでは，冠動脈疾患治療に際しては一般内科医と PCI 施行医，心臓外科医がハートチームとして共同すること Ⅱ 解 説 の重要性が強調されている．今後は我が国でも冠動脈疾 患はハートチームによる治療へと進むことが予想され る．この潮流に従い，今回の PCI，CABG ガイドライン における総論部分となるステートメントとその解説文お 1 はじめに よび冠血行再建術適応は，日本循環器学会，日本心臓病 学会，日本冠疾患学会，日本心血管インターベンション 治療学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会， 冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガ 日本冠動脈外科学会，日本糖尿病学会から選出された内 イドラインが 2000 年に我が国で初めて作成・公表され 科医・外科医・糖尿病専門医のメンバーで構成される「冠 た．それは CABG を含むもので，待機的インターベン 動脈血行再建協議会」で共同討議し作成した． ションの適応に関するものであった．その後，2006 年 の「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式 の選択ガイドライン」を含めて虚血性心疾患の包括的対 策，すなわち虚血性心疾患の一次予防，診断と病態把握， 治療法，二次予防の対策－「ガイドライン」－が整備さ 2 エビデンスの採用基準とレベ ル付け，解釈および奨励クラ ス分類 れてきた． 本ステートメントはガイドラインの基本骨格を示すも 冠動脈疾患治療の一翼を担うインターベンション のであるので，ステートメントとその解説文の作成にあ （CABG を含む）については，2000 年の「冠動脈疾患に たり採用したエビデンスは，基本的にレベルの高いもの おけるインターベンション治療の適応ガイドライン（冠 （レベル A；複数のランダム化試験，あるいはメタ解析 動脈バイパス術を含む）－待機的インターベンション」 の結果によるもの，レベル B；単一のランダム化試験ま 以来既に 10 年が経過し，この間の冠血行再建術（PCI， たは，多施設・大規模レジストリー研究の結果による） CABG）の急激な変化と進歩の現実に照らして改訂の必 に限定した．また現時点では CABG と DES を使用した 5 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） PCI を比較したランダム化試験は SYNTAX 試験（www. syntaxscore.com）しかなく，この試験に限りレベル C の 4 サブ解析結果も採用した．レベル C は専門家および小規 模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているもの である． 冠血行再建術適応決定におけ る内科と外科の協力体制の重 要性（ステートメント 2） PCI と CABG は冠血行再建を共通の目的とする異なる 奨励クラス分類 アプローチであり，それぞれに固有の長所と短所を有し クラスⅠ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ ている．PCI か CABG の選択に関しては，冠血行再建術 ンスがあるか，あるいは見解が広く一致して の治療目的に対する効果を考慮することが基本であり， いる． 加えて合併症（脳卒中，感染，造影剤腎症，放射能被爆 クラスⅡ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ など）の可能性，手技の安全性・侵襲性，入院期間，医 ンスがあるか，あるいは見解が一致していな 療費，患者の合併疾患も含めて総合的に適応を判断する い． 必要がある． Ⅱ a：エビデンス，見解から有用，有効である可能 性が高い． Ⅱ b：エビデンス，見解から有用性，有効性がそれ ほど確立されていない． 特に重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝 近位部病変を含む多枝病変，特に低心機能，糖尿病を合 併した多枝病変など）の患者に対しては，治療方針決定 の前に内科医と外科医が協議し，PCI，CABG の短期と クラスⅢ：手技・治療が有効，有用でなく，時に有害で 長期における治療効果，手技の安全性・侵襲性，再治療 あるとのエビデンスがあるか，あるいはその の必要性について十分なインフォームド・コンセントの ような否定的見解が広く一致している． 場を持つことが推奨される．また同一施設内で心臓外科 医とのハートチームの結成が困難な施設においても医療 真の治療効果はランダム試験により評価が可能である 安全の観点から近隣施設の心臓外科と提携することが望 が，実際の臨床現場での PCI と CABG の適応・治療成 ましい．いずれの治療法も，その成績は術者や医療チー 績の評価はランダム化試験やメタ解析の結果だけでは困 ムの技量に依存するところが少なくないので治療の選択 難である．したがって多施設・大規模レジストリー研究 にあたってはこのことを十分勘案する必要があり，施設 も重視した．また我が国の実際の安定冠動脈疾患患者の ごとの実績（対象数・重症度・初期～長期成績など）を 病態，治療ならびに成績が欧米と異なることは知られて 公的に集計して，解析する必要がある． いるが，レベルの高いエビデンスの多くは欧米のもので ある．今後は我が国の PCI と CABG のデータベースの 構築とその解析から我々のエビデンスを出す必要があ 5 PCI の治療効果 （ステートメント 3） る． 3 冠血行再建術の目的 （ステートメント 1） 安定冠動脈疾患に対する PCI に関しては，11 編のラ ンダム化試験を統合した 2,950 人のメタ解析の結果から 初期内科治療群と比較して PCI 先行群に生命予後改善効 果・心筋梗塞発症予防効果を認めないことが示されてい 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の最も重要な目 る．また，安定狭心症患者 2,287 人（左主幹部病変除外， 的は生命予後の改善であり，その目的のために心筋梗塞 左前下行枝近位部病変 31％，1 枝病変 31％，2 枝病変 39 発症や不安定狭心症の発症を予防することである．また ％，3 枝 病 変 30 ％， 糖 尿 病 合 併 33 ％） を 対 象 と し た 安定冠動脈疾患の初発症状の多くは狭心症であり，狭心 COURAGE 試験（ランダム化試験）では全例に至適薬 症改善による生活の質（QOL）の向上も重要である． 物治療（optimal medical therapy；目標：（1）禁煙， （2） LDL 値 60 ～ 85mg/dL，（3）HDL 値 40mg/dL 以上，（4） triglyceride 値 150mg/dL 未 満， 中 等 度 の 運 動 30 ～ 40 分 週 5 回，BMI25Kg/m2 未 満， 血 圧 130/85mmHg 未 満， HbA1C（NGSP 値）※ 7.0 ％未満）を継続することを前提 にした上で，PCI 先行治療群と，まず至適薬物治療のみ 6 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン で治療を開始し，必要に応じて PCI を行う群（初期積極 れる． 的内科治療群）を比較し，観察期間 4.6 年で死亡，心筋 国内の低リスク安定狭心症患者384人（1枝病変67.5％， 梗塞，不安定狭心症の発症率に両群間で差がなかった． 2 枝病変 38.5 ％，糖尿病合併 39.6 ％，左主幹部病変・3 さらに 2009 年に発表された糖尿病患者 1,605 人（左主幹 枝病変・左前下行枝近位部病変は除外）を対象とした 部病変除外，左前下行枝近位部病変 10.3 ％，1 枝病変・ JSAP 試験（ランダム化試験）でも，PCI 先行治療は初 2 枝病変不明，3 枝病変 20.3 ％）を対象とした BARI 2D 期内科治療（initial medical therapy：投薬は各主治医の 試験（ ラン ダ ム化 試 験 ）で も， 初 期 積 極 的 薬 物治 療 判断に任せる）と比較して観察期間 3.2 年で生命予後改 （intensive medical therapy；目標 HbA1c（NGSP 値）7.0 善効果，心筋梗塞発症予防効果は認めなかった．しかし ％未満，LDL 値 100mg/dL 未満，血圧 130/80mmHg 未満） COURAGE 試験の結果とは対照的に不安定狭心症予防 の も と で は PCI 先 行 治 療 群 と 初 期 積 極 的 内 科 治 療 群 効果を認め，狭心症状の改善も 3 年後でも PCI 先行療法 （PCI 追加治療群）で観察期間 5.3 年間の生命予後，心筋 の方が良好であった．COURAGE 試験と JSAP 試験の結 梗塞発症率は変わらないことが報告されている．生命予 果の相違に影響した要因として，両者で病変背景や投与 後ならびに心筋梗塞発症に影響しない説明としては， 薬物がかなり異なり単純な比較は難しいが，以下の 2 点 （1）急性冠症候群の原因となる不安定プラークの多くは 考えられる．（1）COURAGE 試験ではリスク管理が厳密 非有意狭窄病変である．狭心症の症状の原因となる有意 に計画されているのに対して JSAP 試験では経過観察中 狭窄は安定プラークからなることが多いため，PCI によ のスタチンなど薬物治療が各主治医の判断に任されてい る有意狭窄の局所治療は心筋梗塞・死亡率に影響しなか る．（2）PCI 施行直後の合併症としての急性冠症候群の った．（2）COURAGE 試験，BARI 2D 試験はともに薬物 頻度が欧米と比較して我が国の PCI では少ないためであ 治療群の心事故率が予想されたよりも低かった．これは る可能性もある． 積極的リスク管理による全身治療が有効であるためと考 メタ解析の結果から DES は BMS と比較して再血行再 えられる．（3）初期積極的内科治療群では対象症例の 30 建の頻度が有意に低下し，DES の再狭窄抑制効果が証 ～ 40 ％を占める薬物療法に反応が悪い重症心筋虚血症 明された．しかし POBA，BMS，DES とデバイスの進 例の責任冠動脈に PCI を行い，心筋虚血を改善してしま 歩とともに再狭窄率は改善したが，生命予後，心筋梗塞 うこと．以上の 3 点が考えられている．なお，（3）で示 発症率は改善していない．この理由として以下の 2 点が すように初期積極的内科治療群では約 1/3 の症例に PCI 考えられる．（1）再狭窄例に対し再 PCI が容易に行われ が実施されており，初期積極的内科治療と PCI 先行治療 るため，心筋虚血の程度としてはデバイスの種類で差が との比較は PCI を先にするか，後から症例を選んでする 生じない．（2）デバイスの進歩とともに PCI の適応拡大 かという治療法の比較であり，両群間に差がないことは が行われ，より重症冠動脈疾患に対し PCI が施行されて PCI に生命予後改善効果や心筋梗塞発症予防効果がない いる． ことを意味しない．PCI の生命予後改善効果や心筋梗塞 発症予防効果を観察する研究のためには，薬物療法に反 応しない症例に対しても PCI をせずに長期間観察する必 6 CABG の治療効果 （ステートメント 4） 要があるが，このような研究は倫理的に許されていない． また COURAGE 試験の結果では，狭心症症状，QOL 1994 年 Yusuf らによる 7 編のランダム化試験を統合し の改善に関しては初期積極的内科治療と比較し，PCI 先 た 2,649 人のメタ解析の結果から，安定冠動脈疾患患者 行治療で良好であるが，2 ～ 3 年後には同様であった． （左主幹部病変 6.6 ％，左前下行枝近位部病変 59.4 ％，1 この主な理由の 1 つとして初期積極的内科治療群では内 枝病変 10.2 ％，2 枝病変 32.4 ％，3 枝病変 50.6 ％，糖尿 科治療に反応しない症例に PCI を施行することが考えら 病合併 9.6 ％）に対する CABG は初期内科治療（37.4 ％ が経過中に CABG 施行）と比較して生命予後が良好で ※ NGSP 値は 2012 年 4 月 1 日より我が国で新たに施行され る HbA1c 検査の標準化法に基づく検査値．これまで我 が国で標準化され使用されている HbA1c（JDS 値）との 関係は，NGSP 値（％）＝ 1.02 ｘ JDS 値（％）+ 0.25％， JDS 値 5.0 ～ 9.9 ％ の 実 用 域 で は HbA1c（NGSP 値 ） ＝ HbA1c（JDS 値）+ 0.4％となる． あり，CABG 自体が生命予後改善効果を有することが証 明されている．この生命予後改善効果は 5 年目から顕著 になり 10 年目まで持続する．またサブ解析から，この 効果は左前下行枝近位部病変，3 枝病変，左主幹部病変， 低心機能患者にみられ，左主幹部病変で最もその効果が 大きいことが示されている．一方 1 枝・2 枝病変患者で 7 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） は効果は見られない． 近年は長期グラフト開存率が良好な内胸動脈グラフト 状の改善に関しては MASS II 試験の 10 年間の経過観察で 使用による CABG が‘golden standard’である．米国の 初期内科治療と比較し CABG で良好であった． 多施設・大規模レジストリー試験の結果から，静脈グラ フトと比較すると内胸動脈グラフト使用により CABG の 生命予後改善効果が増大することが報告されている．こ の効果も顕在化に 8 年必要であるが，長期間（16.8 年間） 持続する．さらに Taggart らによる観察研究のメタ解析 7 PCI と CABG を比較したラ ンダム化試験を解釈する際の 留意点 から両側内胸動脈グラフトを使用することにより，さら PCI と CABG を比較したランダム化試験は多くある に生命予後が改善することが報告されている． が，それらの結果を解釈する場合の留意点として以下の Yusuf らの報告は 1970 ～ 1980 年代に行われたランダ 3 つが挙げられる．（1）歴史的に左主幹部病変，3 枝病変 ム化試験を統合したものであるので，最近の手術手技や は CABG の適応と考えられてきたため，ランダム化試 現代の各種薬物治療の進歩を反映していない．すなわち 験の大半で左主幹部病変が除外され，3 枝病変の割合も Yusuf らの報告は（1）CABG の 30 日死亡率 3.2 ％であり 少ない．またエントリー可能な患者は PCI で治療可能な 最近の成績と比較して不良である．（2）生命予後を改善 冠動脈狭窄病変に限られ，明らかに PCI ではなく CABG することが知られている内胸動脈グラフト使用率は 10 適応と判断される複雑病変はエントリーされない．（2） ％未満である．（3）近年使用されているスタチン，Ca 拮 CABG の治療効果が顕在化するのに必要な期間と考え 抗 薬，ACE 阻 害 薬， ア ン ジ オ テ ン シ ン 受 容 体 拮 抗 薬 られている 5 － 10 年と比較して観察期間が短い．（3） （ARB）等が用いられていない． 積極的薬物治療の重要性が認識されているが，PCI と 最近の糖尿病患者 763 人（左前下行枝近位部病変 19.4 CABG では経過観察中の薬物治療が異なっている． ％，1 枝病変不明，2 枝病変不明，3 枝病変 52.4％）を対 唯一のランダム化試験である SYNTAX 試験は，左冠 象に行われた BARI 2D 試験の結果では，初期積極的薬 動脈主幹部病変または 3 枝病変 1,800 人（左主幹部病変 物治療群（39.7％が経過中に冠血行再建術施行）と比較 39 ％，3 枝病変 61 ％，糖尿病合併 25 ％）を対象として して CABG は 5 年間の生命予後に差を認めていない．ま DES の CABG に対する非劣性を証明しようと試みた試 た多枝病変患者 611 人（左主幹部病変と低心機能は除く） 験である．1 年目の結果から 1 次評価項目（死亡＋脳卒 を対象とした MASS II 試験（ランダム化試験）では， 中＋心筋梗塞＋再血行再建）は CABG よりも DES が高 薬物治療（39.4％が経過中に冠血行再建術施行）と比較 率であったため非劣性を証明することはできなかった． して CABG は 5 年間の経過観察では全死亡，心臓死に有 3 年 目 の 結 果 で は CABG と 比 較 し て DES は 死 亡 率 意差を認めなかった．しかし 10 年の経過観察で全死亡 （CABG vs. DES: 6.7％ vs. 8.6％），脳梗塞発症率（3.4％ に差はないものの，CABG 群で心臓死が有意に低くなっ vs. 2.0％）に有意差を認めなかったが，心筋梗塞発症率 てきたことが報告された．最近の積極的薬物治療下では （3.6％ vs. 7.1％）と再血行再建率（10.7％ vs. 19.7％）は CABG の生命予後改善効果の大きさが相対的に小さく 高率であった．しかしこの SYNTAX 試験においても対 なっているか，あるいは治療効果の顕在化に必要な期間 象となった 3,075 人中，PCI と CABG のどちらでも治療 が長くなっている可能性があり，CABG の生命予後改善 可能と判断されたものは 1,800 人（59％）であり，残り 効果の正確な大きさ，持続期間の検証のためには 10 年 1,275 人のうち 84％（1,077 人）は CABG のみが，16％（198 以上の長期間のランダム化試験が必要であると考えられ 人）は PCI のみが適応があると判断され，ランダム化試 る． 験にはエントリーされずレジストリー試験として登録さ 心筋梗塞発症予防効果に関して BARI 2D 試験でも初 れている．CABG にレジストリーされた主な理由は PCI 期積極的薬物治療群と比較して CABG では心筋梗塞発 による治療困難な複雑病変（70.1 ％），慢性完全閉塞病 症率が低いこと，さらに活動性など QOL も CABG 群で 変（22.0％），PCI では合併疾患（70.7％）とグラフト使 良好であることが示されている．また MASS II 試験の 用困難（9.1 ％）であった．観察期間は 5 年間までの予 10 年目結果でも薬物治療と比較して CABG 群の心筋梗 定であり，薬物治療に関しては PCI 群と比較して CABG 塞発症率は低い．CABG による心筋梗塞予防メカニズム 群では抗血小板薬，スタチン，β遮断薬，ARB，Ca 拮 としてはプラークが破綻した場合でも破裂部位の遠位に 抗薬すべてにおいて投与率が低い． グラフトがバイパスされていれば心筋が保護される 8 （distal protection）ためと考えられている．また狭心症 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 8 多枝病変に対する PCI と CABG（ステートメント 5） 尿病患者，低心機能患者，左前下行枝近位部病変，高齢 者（75 歳以上）に限って解析しても PCI は CABG と比 較して死亡率が高かった．一方脳梗塞発症率は PCI の方 が低いが，オフポンプ手術に限定して比較すると差を認 Hlatky らの 12 編のランダム化試験を統合した 7,812 人 （左前下行枝近位部病変 51 ％，2 枝病変 63 ％，3 枝病変 37 ％，糖尿病合併 16 ％）のメタ解析の結果では，DES を使用しない PCI は CABG と比較して観察期間 6 年間に めなかった． 9 左主幹部病変に対するPCIと CABG （ステートメント 6） おいて再血行再建術は高いが，生命予後，心筋梗塞発症 率は差を認めていない．しかし SYNTAX 試験のサブ解 Yusuf らの報告から左主幹部病変患者は薬物治療と比 析では，3 枝病変患者では生命予後，心筋梗塞発症の予 較して CABG の生命予後改善効果が最も大きい病変で 防， 再 血 行 再 建 術 の 回 避 の す べ て に お い て CABG は あることが示されている．近年の左主幹部病変を対象と DES を 使 用 し た PCI よ り も 良 好 で あ っ た． ま た した報告から PCI の適応の可能性が提起されてきたが， SYNTAX score の低い 3 枝病変では，PCI と CABG の間 これら論文では安定冠動脈疾患に加えて急性冠症候群も に生命予後，心筋梗塞，脳卒中発症に有意差はなかった 含めて解析している．安定冠動脈疾患の非保護左主幹部 のに対し，SYNTAX score の高い病変では CABG の方が 病変に対する冠血行再建術において，PCI と CABG を比 良好であった．これらのデータを参考に 2010 年 8 月に 較したレベルの高い観察研究，ランダム化試験は現在ま 発 表 さ れ た ESC と EACTS 共 同 の ガ イ ド ラ イ ン で は でのところ存在しない．このような経緯で左主幹部病変 CABG は 3 枝病変に対し奨励クラスⅠエビデンスレベル 患者に対する冠動脈血行再建方法の選択に関しては歴史 A であり，PCI は SYNTAX score22 以下では奨励クラス 的に PCI ではなく，CABG の適応であるとされている． Ⅱ a，23 以上の複雑 3 枝病変は奨励クラスⅢとされてい A C C F / S C A I / S T S / A AT S / A H A / A S N C 2 0 0 9 る． Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization で 実際の臨床現場での左主幹部病変を除いた多枝病変に は 非 保 護 左 主 幹 部 病 変 に 対 す る CABG は 適 切 対する PCI と CABG の成績を比較した観察研究として （appropriate）と判断されているのに対して，PCI はたと は国内の CREDO-Kyoto 研究，アメリカ・ニューヨーク え単一左主幹部病変であっても不適切（inappropriate） 州レジストリー研究がある．5,420 人（左前下行枝近位 であると判断されている．また 2009 Focused Updates: 部病変 80％，2 枝病変 49％，3 枝病変 51％，糖尿病合併 ACC/AHA Guidelines では非保護左主幹部病変に対する 46 ％，慢性完全閉塞病変 40 ％）を対象とした CREDO- PCI について，高度肺機能障害，胸部手術既往，標的血 Kyoto 研究の報告では，DES を使用しない PCI は CABG 管が細いなど CABG 施行のリスクと不成功の可能性が と比較してリスク補正後の死亡率は CABG と比較して 高く，かつ狭窄病変の解剖学的形態が PCI のリスクの低 高い傾向にあり，糖尿病患者，低心機能患者においては い患者（左主幹部単独病変，左主幹部病変 +1 枝病変） PCI の方がリスク補正後の死亡率が有意に高値であっ では，CABG の代わりとして PCI 施行を考慮してもよい た．ただし著者らは 75 歳以下の患者で検討すれば，両 かもしれないが，CABG 施行のリスクが低い患者や左主 群間に差がなかったと結論している．また 17,400 人（左 幹部分岐病変，左冠動脈主幹部 + 多枝病変に対しては 前下行枝近位部病変 52％，2 枝病変 56％，3 枝病変 41％， CABG が優先され PCI は勧められないと記載している． 糖尿病合併 38 ％）を対象としたアメリカ・ニューヨー また我が国の j-Cypher レジストリー（多施設・大規模レ ク州レジストリー研究も DES を使用した PCI と比較し ジストリー研究）の報告では左主幹部から左前下行枝に て CABG は再血行再建率が低く，リスク補正後の心筋 1 本のステントで治療した症例と比較して分岐部の側枝 梗塞発症率，死亡率も低かった．また 3 枝病変，2 枝病変， にもステントを留置するいわゆる 2 ステント手技が行わ 80 歳以上の高齢者，低心機能患者のいずれのグループ れた症例は再血行再建率，心臓死の発生率は高かった． においても CABG の方が心筋梗塞発症率，死亡率は低 SYNTAX 試験の 3 年目のサブ解析結果から，CABG かった．CREDO-Kyoto 研究においても左主幹部病変も は DES を 使 用 し た PCI と 比 較 し て 再 血 行 再 建 率 は 含めた多枝病変 6,327 人で再解析した結果，観察期間 3.5 CABG の方が良好であったが，生命予後，心筋梗塞に差 年で PCI は CABG と比較してリスク補正後の死亡率，心 を認めていない．また SYNTAX score の低い左主幹部病 筋梗塞発症率，再血行再建率が高いことを報告した．糖 変患者においては DES と CABG の間で生命予後，心筋 9 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） 梗 塞 発 症， 脳 卒 中 の 発 症 率 に 差 は な い が，SYNTAX と考えられる病変に対しては冠血行再建術を施行 score の高い左主幹部病変患者では CABG のほうが死亡 する． 率・心筋梗塞発症率が低い傾向であった．しかしここで も ラ ン ダ ム 化 試 験 の 限 界 は 認 識 し な け れ ば な ら ず， （2）LAD 近位部病変を含まない 1 枝あるいは 2 枝病変は PCI の適応である．LAD 近位部病変を含む 1 枝ある SYNTAX 試験ではこの点に配慮して，対象となった左 いは 2 枝病変については PCI/CABG ともに考慮す 主幹部病変患者 1,085 人中，312 人（29 ％）は CABG の る． みに適応があると判断され，ランダム化試験にはエント リーされずレジストリー試験として登録されたことを明 ただし LAD 入口部病変では CABG を考慮する． （3）3 枝疾患は原則として CABG の適応である． 示 し て い る．2010 年 8 月 に ESC（European Society of ただし CABG のリスクが高い場合や，LAD 近位部 Cardiology ）と EACTS （ European Association for 病変を含まないなど PCI が安全に施行されると判断 Cardiothoracic Surgery）共同のガイドラインが発表され た．このガイドラインでは SYNTAX 試験に基づき左主 幹部病変に対する CABG は奨励クラスⅠ，エビデンス レベル A と判断されている．一方，入口部，体部の左主 幹部単独病変あるいは左主幹部病変 +1 枝病変に対する される場合は PCI も選択可能である． （4）非保護左主幹部病変は原則として CABG の適応で ある． ただし CABG のリスクが高いと判断される場合や， LMT 入口部，体部など PCI が安全に施行できると PCI は奨励クラスはⅡ a またはⅡ b，エビデンスレベル B 判断される場合は PCI も選択可能である．その場合 とされたが，左主幹部単独病変あるいは左主幹部病変 でも緊急 CABG が迅速に行える体制が必須である． +1 枝病変でも分岐部病変あるいは左主幹部病変 + 多枝 病変は奨励クラスⅡ b またはⅢと判断されている． 以上の適応はあくまで基本原則であり，個々の患者の 治療方針は，その臨床的背景や解剖学的条件，各施設の Ⅲ 安定冠動脈疾患に対する冠血 行再建術（PCI/CABG）の適応 成績や体制，長期的課題などすべてを勘案し，特に重症 冠動脈疾患では内科医と外科医が共同で討議して，患者 に提案する． 可及的早期に PCI/CABG のレジストリーを構築し我 が国の臨床エビデンスに基づいたガイドラインの改訂に （1）安定冠動脈疾患に対しては，まず生活習慣の管理と 備える． 薬物療法が必須であり，症状や予後改善効果がある 表 PCI，CABG 適応 解剖学的条件 PCI 適応 LAD 近位部病変なし ⅠA 1 枝 /2 枝病変 LAD 近位部（入口部を除く）病変あり ⅠC LAD 入口部病変あり Ⅱb C LAD 近位部病変なし Ⅱb B 3 枝病変 LAD 近位部病変あり ⅢB 入口部，体部の単独病変あるいは + １枝病変 Ⅱb C 非保護左主幹部病変 分岐部病変の単独病変あるいは +1 枝病変 Ⅲ C/ Ⅱ b C ※ 多枝病変 ⅢC ※Ⅱ b は回旋枝入口部に病変なくかつ心臓外科医を含むハートチームが承認した症例 10 CABG 適応 Ⅱb C ⅠA 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 2 Ⅰ 術 式 人工心肺使用，非使用による違い ■ローリスク例においては，OPCAB は CCAB との比較 において，手術死亡（30 日），1 ～ 2 年までの死亡に 有意差は認めない【Class Ⅰ，evidence level A】． 1 人工心肺使用心停止下および 同非使用心拍動下冠状動脈バ イパス手術 ■ハイリスク例においては，OPCAB は CCAB と比較し， 早期死亡を減少させる【Class Ⅰ，evidence level B】． ■ OPCAB は，CCAB と比較し，周術期合併症の頻度が 低い【Class Ⅰ，evidence level A】． ■ OPCAB は，CCAB と比較し，人工呼吸期間，ICU お 我が国における CABG は，（1）PCI が諸外国に比し突 よび入院期間が短く，出血量，血液製剤の使用が有 出して普及している，（2）CABG の絶対数に比し施設が 意に少ない【Class Ⅰ，evidence level A】． 多いため，一施設あたりの症例数が少ない，（3）高齢者 の比率が高い，（4）OPCAB の比率が高い，（5）動脈グラ フトの使用割合が多いなどの特徴を有している． 3 早期死亡 ■高 齢 者， 人 工 透 析 患 者 等 ハ イ リ ス ク 例 に 対 す る このような特徴から，欧米の CABG に関するガイド OPCAB は，CABG における早期死亡のリスクを軽減 ラインをそのまま適用するには若干の問題があること する【Class Ⅰ，evidence level B】． と，OPCAB の適応を広げることに対して留意すべき事 項を検討する必要がある．我が国では，日本胸部外科学 会における学術調査や日本冠動脈外科学会における全国 アンケートが年次報告されており，また，日本心臓血管 外科手術データベース機構から，成人部門 JACVSD によるデータおよびリスク評価などが公開されている． これら我が国の成績と，諸外国からの比較的大規模研究 をもとに，検討した． 1 人工心肺使用心停止下冠状動脈バイ パス手術 ;OnCAB（心停止）の適応 ■血行動態の安定が得られず OPCAB ができない症例， もしくは既に体外循環が開始されている例【Class Ⅰ， evidence level B】． ■（解剖学的特徴や血行動態的理由から）心拍動下では ■ OPCAB から CCAB への移行は，早期死亡のリスクを 増加する【Class Ⅱ a，evidence level B】． 4 脳障害 ■上行大動脈への手術操作の回避により脳障害のリスク を軽減できる【Class Ⅰ，evidence level A】． ■ OPCAB は，CCAB との比較において，術後脳障害の 発生頻度が低い【Class Ⅱ a，evidence level A】． 5 深部胸骨感染症（DSWI） ・縦隔炎 ■ OPCAB は，DSWI の リ ス ク を 軽 減 す る【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■ skeletonization 法 に よ る 内 胸 動 脈（ITA） の 採 取 は， DSWI のリスクを軽減する【Class Ⅱ a，evidence level B】． 露出や固定が得られない冠動脈に有意狭窄が存在し， ■糖尿病患者において，両側内胸動脈（BITA）の使用は， 人工心肺を使用することにより完全血行再建が得られ 胸骨治癒遅延の原因となり，DSWI のリスクである る例【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■（解剖学的特徴や血行動態的理由から）心拍動下での 十 分 な 露 出 や 固 定 が 危 惧 さ れ る 例【Class Ⅱ b， evidence level C】． ■人工心肺による脳梗塞等早期合併症リスクが高い例 【Class Ⅲ，evidence level B】． 1．上行大動脈・弓部大動脈・頚動脈に，有意な石灰 化や粥状硬化を有する例 2．高齢者 3．血糖管理が不良な糖尿病患者 4．脳梗塞の既往 【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■適切な血糖管理は，DSWI のリスクを軽減する【Class Ⅱ a，evidence level B】． 6 腎不全 ■腎機能障害のない患者に対して，OPCAB は，術後腎 機 能 障 害 発 症 の リ ス ク を 軽 減 す る【Class Ⅱ a， evidence level C】． ■中等度以上に腎機能が障害された患者に対しては， OPCAB の腎保護効果における優位性は得られない 【Class Ⅱ a，evidence level B】． 11 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） ■ CABG 術後遠隔期の腎機能は，術式の違いに影響さ れない【Class Ⅱ a，evidence level B】． 7 遠隔成績 脈と大伏在静脈は長期予後の点で同等である【Class Ⅱ a，evidence level B】． 4 下腹壁動脈（IEA） ■ ITA の前下行枝（LAD）へのバイパスは長期開存性 に優れ，これにより，遠隔生存率や心事故回避率を 下 腹 壁 動 脈（IEA） は composite graft あ る い は free 向上させる【Class Ⅰ，evidence level B】． graft として用いられる．同側の内胸動脈と同時に採取 ■ BITA の使用は，SITA 使用例との比較において，遠隔 成績を改善する【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■動脈グラフトのみによる血行再建は，静脈グラフト併 用例との比較において，遠隔成績を改善する【Class できないため適応は限定され，十分な evidence は存在し ない． 5 橈骨動脈（RA） Ⅱ a，evidence level B】． ■完全血行再建は，中期～遠隔期の生存率，心事故回避 率の改善に有効である【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■ CABG 術中のグラフト開存評価は，遠隔期の開存率 を向上させる【Class Ⅱ a，evidence level C】． ■橈骨動脈を左前下行枝以外の冠状動脈に使用した場合 の開存率は，内胸動脈等，他の動脈グラフトと同等で ある【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■橈骨動脈の血流供給源として中枢側を in-situ ITA と吻 合した場合と，大動脈と吻合し A-C バイパスとした Ⅱ グラフト材料 場合のグラフト開存率に有意差はない【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■ A-C バイパスとして使用した場合，RA は SVG より開 存率が高い【Class Ⅱ a，evidence level B】． 1 左内胸動脈（LITA） ■冠状動脈枝の狭窄が中等度である場合の橈骨動脈グラ フトの開存率は不良である【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■左前下行枝の血行再建には左内胸動脈を第一選択とす るべきである【Class Ⅰ，evidence level B】． 6 大伏在静脈（SVG） ■左内胸動脈 - 回旋枝バイパスは，左内胸動脈⊖前下行 枝バイパスより成績が劣る【Class Ⅱ a，evidence level SVG は CABG において，長期の開存性が満足すべき B】． ものではないため，現在は動脈グラフトが主流となって ■左内胸動脈の skeletonization はグラフト長，流量を増 加させる【Class Ⅱ a，evidence level B】． 2 右内胸動脈（RITA） いるが，最も初期から用いられたグラフトであり，未だ に多く用いられているグラフトでもある．採取時に胸部 の術野を妨げないため，emergency rescue CABG の際に は第一選択となる． ■大伏在静脈の 10 年開存率は 60％程度であり，左内胸 ■両側の使用は術後遠隔期の mortality および morbidity 動脈⊖左前下行枝存在下で，第二の標的冠状動脈への をともに低下させる【Class Ⅱ a，evidence level B】． バイパスグラフトとして橈骨動脈の方が大伏在静脈よ ■ in-situ RITA の吻合部位は左冠状動脈領域を優先する り 開 存 率 お よ び 成 績 は 優 れ て い る【Class Ⅱ b， べきである【Class Ⅱ a，evidence level B】． 3 右胃大網動脈（GEA） evidence level B】． ■ RCA の血行再建で大伏在静脈は胃大網動脈より長期 開存率は劣る【Class Ⅱ b，evidence level B】． ■内視鏡的採取により，大伏在静脈の性状および短期的 ■右胃大網動脈は右冠状動脈領域に対する動脈グラフト として，他の動脈グラフトの成績と比較して概ね遜色 て創部合併症や感染の頻度を減少させる【Class Ⅰ， はなく，有用である【Class Ⅱ a，evidence level B】． evidence level A】． ■右冠状動脈領域に対するグラフトとして，右胃大網動 12 な開存率に影響を及ぼすことなく，従来の採取に比べ 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 動脈壁からの atheromatous emboli 発生を回避させる Ⅲ グラフトアレンジメント 注意が必要である【Class Ⅱ a，evidence level C】． ■ OPCAB では上行大動脈部分遮断を回避するためにい くつかの吻合用器具が開発されている．その有効性 と信頼性に関しては今後の検討が必要である【Class 1 in-situ graft ■ in situ LITA は LAD に対する第一選択のグラフトであ る【Class Ⅰ，evidence level B】． ■ in situ RITA も LAD に 吻 合 さ れ る と LITA と 同 等 の quality が期待される【Class Ⅰ，evidence level B】． Ⅲ，evidence level C】． 2 Composite graft ■ LITA-RITA ま た は LITA-RA の Y-composite graft と し た場合の LITA は吻合冠状動脈の血流需要に応答する だけの血流供給能を有する【Class Ⅰ，evidence level B】． ■ BITA を左冠状動脈系に使用することは single ITA の ■ LITA-RITA あ る い は LITA-RA の composite graft は 動 みと比べて mortality，morbidity を低下させることに 脈グラフトによる血行再建を可能にし，良好な長期 よ り 良 好 な 遠 隔 成 績 が 期 待 で き る【Class Ⅱ a， 開存率が期待できる【Class Ⅰ，evidence level B】． evidence level B】． ■ Composite graft では吻合冠状動脈との血流競合が問題 ■ in situ ITA の血流供給能は大動脈に吻合された SVG となることがある．標的冠状動脈の狭窄度が緩い場 の そ れ よ り は 劣 る も の の， 吻 合 冠 状 動 脈 の flow 合には注意が必要である【Class Ⅱ a，evidence level demand に呼応して流量や内径を増大させる．反面， 狭窄の緩い冠状動脈との間では容易に血流競合を生 じる【Class Ⅰ，evidence level B】． ■超 音波 メス を 使用 し て skeletonization す る こと によ B】． ■静脈グラフトは，中枢側を in-situ ITA と吻合した，い わゆる Y-composite graft の側枝としての使用は回避す るべきである【Class Ⅱ a，evidence level C】． り，in situ ITA の 到 達 距 離 は よ り 長 く な る． skeletonization は BITA 使用例での胸骨感染の機会を 減少させる可能性がある【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■ in situ GEA は症例によってグラフトとしてのサイズ を吟味して使うなら主に右冠状動脈領域へのグラフ Ⅳ 標的血管に対する グラフト材料の選択 トとして有用である【Class Ⅱ a，evidence level B】． 2 Free graft 冠状動脈枝別に見たグラフト選択は，それぞれの冠状 動脈の重要性，使用可能なグラフト，遠隔期のグラフト 開存率などにより総合的決定される．冠状動脈の重要性 1 上行大動脈吻合 ■上行大動脈に吻合された SVG の 10 年開存率はおよそ に関しては，LAD は灌流心筋量が最も多いことより最 も重要な冠状動脈とされている．冠状動脈別にみた使用 可能（到達可能）グラフト材料を，表 1 に示した．これ 50％程度であるが，SVG を LAD に吻合した場合の開 存率は他部位への吻合の場合より高い【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■上行大動脈吻合によって使用される A-C グラフトと しての RA の開存性は SVG より良好である【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■高い流量が期待される A-C グラフトとして使用され る場合でも radial artery は狭窄の緩い冠状動脈と血流 競合を起こして閉塞する可能性がある【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■上行大動脈部分遮断下にグラフト吻合を行う場合は大 表 1 冠状動脈別使用可能グラフト 一般的使用 特殊使用 FAD LITA，RITA，RA，SVG Dx LITA，RITA，RA，SVG Composite RA，FITA Cx LITA，RITA，RA，SVG Composite RA，FITA RCA（＃ 1-3） RITA，GEA，RA，SVG Composite RA，FITA RCA（＃ 4） GEA，RA，SVG Composite RA，FITA LAD ： left anterior descending artery， Dx ： diagonal artery， Co：circumflex artery，RCA：right coronary artery，LITA：left internal thoracic artery，RITA：right internal thoracic artery， RA：radial artery，SVG：saphenous vein graft，GEA：gastro epiproic artery，FITA：free internal thoracic artery 13 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） らの組み合わせの中からそれぞれの冠状動脈に最適なグ ラフトを選択使用する必要がある． 1 左前下行枝（LAD） ■ LAD 以外の冠状動脈に対する，RA と SVG の遠隔成 績の差は明らかでない【Class Ⅱ b，evidence level C】． 1 回旋枝（Cx） ■ LAD に ITA を用いた場合，もう 1 本の ITA は RCA よ ■ LAD は，最も高い遠隔期グラフト開存率を期待でき る冠状動脈枝である【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■ LAD に ITA を用いることは，SVG を用いる場合に比 べ，良好な遠隔期の生存率，心事故回避率を期待で きる【Class Ⅰ，evidence level B】． り も Cx に 用 い る べ き で あ る【Class Ⅱ a，evidence level B】． 2 右冠状動脈（RCA） ■すべての冠状動脈のうち，RCA（#1-3）は最も遠隔 ■ LAD に，RITA を用いた場合，LITA と同様の遠隔期 期グラフト開存率の低い冠状動脈である．RCA に対 開存率が期待できる【Class Ⅰ，evidence level B】． する吻合は中枢（#1-3）に行うより末梢（#4）に行っ 2 左前下行枝（LAD）以外の冠 状動脈 た 方 が 高 い 遠 隔 開 存 率 を 期 待 で き る【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■ RCA に対するバイパスの遠隔成績で，GEA の SVG に 対する優位性は明らかでない【Class Ⅱ b，evidence LAD に対しては ITA を用いて血行再建することが標 level B】． 準的である．残る LAD 以外の冠状動脈（Cx，RCA）を どのように血行再建するかの選択がある．LAD 以外の 冠 状 動 脈 に 対 し て 使 用 可 能 な バ イ パ ス グ ラ フ ト は， ITA，RA，SVG などがある． Ⅴ 術後における問題点 ■ LAD に ITA を用いた場合，もう 1 本の ITA は RCA よ り も Cx に 用 い る べ き で あ る【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■ LAD 以外の冠状動脈に ITA を用いた場合と RA を用 いた場合の遠隔成績はほぼ同等である【Class Ⅱ a， 1 大伏在静脈に対する抗血小板 剤投与 evidence level B】． ■ LAD 以 外 の 冠 状 動 脈 に 対 し て も ITA を 用 い た 方 が ■アスピリンは静脈グラフトの早期閉塞の防止のために SVG を用いた場合に比べて 10 年後の遠隔成績が優れ 選択されるべき薬剤である．アスピリンの投与は標準 ている【Class Ⅱ a，evidence level B】． 治療であり，術後イベントを予防するために継続すべ 表 2 冠状動脈領域別グラフト開存率 開存率（％）または閉塞の risk（odds rations） 文献／報告年 平均術後年数 患者数 グラフト LAD Dx Cx RCA（＃ 1-3） RCA （＃ 4） 1 ／ 2000 5.6 962 RITA ¶ 1 2.0 2.8 2.6 3.8 75.2％ 70.0％§ 2 ／ 2002 2.3 109 RA Composite 83.3％＊ 3 ／ 2003 8.3 1339 SVG 1 1.29 1.39 1.63 1.34 4 ／ 2004 6.6 1434 LITA 97.2％ 96.4％ 91.1％ RITA ¶ 96％ 93％ 90％ 79％ 87％ 5 ／ 2004 10 369 ITA 85％ 58％ 56％§ SVG 69％＊ 91.7％ 79.5％§ 7 ／ 2004 6.4 1408 LITA 97.1％＊ 84.9％ 88.8％§ RITA 94.6％＊ 91.9％ 88.2％§ Free RITA 96.2％＊ 91.6％ 61.6％§ RA 87.1％＊ 61.2％ SVG 60.2％＊ ，¶：free RITA を含む ＊：LAD ＋ Dx，§：RCA（＃ 1-4） 14 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン きである【Class Ⅰ，evidence level A】． 2 橈骨動脈グラフトに対する Ca 拮抗剤投与 7 禁煙 ■すべての喫煙者は CABG の術後に教育的なカウンセ リングを受け，禁煙療法を受けるべきである【Class Ⅰ， CABG のグラフトとして RA の使用は Carpentier らに よって初めて報告されたが，Ca 拮抗剤内服に関する比 較はなされていない． 3 1 バイパスグラフトに対する PCI 静脈グラフト ■静脈グラフト病変に対して冠動脈ステントと末梢塞栓 保 護 デ バ イ ス が 考 慮 さ れ る【Class Ⅱ a，Evidence evidence level B】． ■ニコチン補充やバレニクリンなどの薬物療法は禁煙し ようという意思をもつ患者に対して行われるべきであ る【Class Ⅰ，evidence level B】． 8 リハビリテーション ■心臓リハビリテーションは CABG 術後のすべての適 切な患者に行われるべきである【Class Ⅰ，evidence level B】． Level B】． 2 動脈グラフト 内胸動脈グラフトに対するステント治療の初期成功率 Ⅵ は高いが，遠隔期では再狭窄率がバルーンによる冠状動 特殊な患者に対する CABG の術式とグラフト選択 脈形成術より高い． 4 抗高脂血症の薬理学的管理 ■ CABG 術後患者は，禁忌がない限り，スタチン療法 を受けるべきである【Class Ⅰ，evidence level A】． 5 術後の降圧療法 1 超高齢者（80 歳以上） ■ LAD へバイパスのための片側内胸動脈の使用は超高 齢 者（80 歳 以 上 ） の 予 後 を 改 善 す る【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■ OPCAB は超高齢者（80 歳以上）の手術リスクを軽減 する【Class Ⅱ a，evidence level C】． 狭心症を合併する高血圧では，抗狭心症作用を持つ Ca 拮抗薬とβ遮断薬が第一選択となる．CABG の術前 2 女性 においては，過度の降圧が狭心症発作の誘因となるため 注意が必要であるが，術後については薬物を組み合わせ て，十分な降圧を図ることが心血管イベントの二次予防 の観点から重要と思われる． ■可能な限り，少なくとも片側の内胸動脈を採取し前下 行 枝 バ イ パ ス に 使 用 す る べ き で あ る【Class Ⅰ， evidence level B】． しかしながら，これらの知見は対象に CABG 術後患 ■ OPCAB の適応の判断については，性別を考慮する必 者が占める割合は多くなく，一般的な虚血性心疾患を合 要はなく，男女で同等に決定するべきである【Class 併した高血圧患者の管理におけるエビデンスであるの Ⅱ a，evidence level B】． で，CABG の術後に限定した降圧療法に関するエビデン スは十分ではない． 6 ホルモン療法 3 糖尿病 ■糖尿病患者の多枝病変は CABG が治療の第一選択と なる【Class Ⅰ，evidence level B】． ■ホルモン補充療法の導入は CABG 術後の女性患者に は推奨されない【Class Ⅲ，evidence level B】． ■術後の血糖値は，180mg/dL 未満で管理目標すること が望ましい【Class Ⅰ，evidence level B】． 15 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） 4 呼吸機能低下 脈雑音の聴取【Class Ⅱ a，evidence level C】． ■症状を伴う頚動脈病変がある患者，または症状がなく ても片側あるいは両側に 80 ％以上の頚動脈病変があ ■慢性閉塞性肺疾患例に対しては，人工心肺使用を回避 る患者は，CABG の前にあるいは同時に CEA または す る こ と は 手 術 リ ス ク を 軽 減 す る【Class Ⅱ a， CAS を 行 う こ と が 推 奨 さ れ る【Class Ⅱ a，evidence evidence level B】． level C】． ■ MIDCAB は，慢性閉塞性肺疾患例において，術後呼 吸機能保持に有効である【Class Ⅱ b，evidence level ムによってされるべきである． 無症候性頚動脈病変の場合は死亡・脳梗塞合わせた発 C】． 5 ■ CEA または CAS は下述の危険性で手技が可能なチー 腎不全 症率が 30 日で 3％以下 症候性頚動脈病変の場合は死亡・脳梗塞合わせた発症 率が 30 日で 6％以下 ■慢性腎不全に対しては，人工心肺使用を回避すること は 周 術 期 合 併 症 リ ス ク を 軽 減 す る【Class Ⅱ b， evidence level C】． 6 脳血管障害 【Class Ⅰ，evidence level A】 ■頚動脈血行再建の適応については，神経内科医を含め た多職種チームでここの症例について検討し決定する べきである【Class Ⅰ，evidence level C】． ■ CEA は現在でも頚動脈血行再建の標準術式である． しかしながら CEA または CAS の選択は多職種チーム 術後脳神経障害は 2 つのタイプに分けられる．タイプ 1 障害は重篤で，局所症状を伴う脳神経障害，昏迷，昏 睡と関連している．タイプ 2 障害は知的機能，記憶の低 で検討されるべきである【Class Ⅰ，evidence level B】． 7 Porcelain aorta 下が特徴である． ■術前脳梗塞の既往は，高齢とともに周術期脳障害発症 のリスクであり，特に上行大動脈からの粥腫塞栓を回 避できるような術式を選択するべきである【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■術中上行大動脈上エコー，経食道心エコー，あるいは 触診によって，上行大動脈に高度な粥状硬化が認めら れた時は，上行大動脈を遮断しない手術方法に術式を 変更することが，術後脳血管障害の発症を防ぐ可能性 がある．その術式の中には OPCAB も含まれる【Class Ⅰ，evidence level C】． ■ CABG 後の，再発するあるいは 24 時間以上持続する 心房細動では，4 週間のワーファリンによる抗凝固療 法が適応になる【Class Ⅱ b，evidence level C】． 法【Class Ⅱ a，evidence level B】． ■上行大動脈への操作を回避した上での人工心肺使用心 拍動下手術【Class Ⅱ a，evidence level C】． ■上行大動脈への近位側吻合における自動吻合器の使用 【Class Ⅱ b，evidence level C】． ■通 常 の 上 行 大 動 脈 へ の 操 作 を 伴 う 方 法【Class Ⅲ， evidence level B】． 8 肝硬変を合併した症例に対す る開心術 不可逆的な肝機能障害，特に肝硬変を合併した症例に ■最近の前壁心尖部梗塞で，CABG 後も壁運動異常が持 対する外科手術は high risk であり，しばしば，出血，感 続する場合は，長期（3 ～ 6 か月）の抗凝固がおそら 染，肝不全，腎不全，長期挿管といった合併症を引き起 く必要である【Class Ⅱ a，evidence level C】． こすだけでなく，適応を誤れば致死的となることが知ら ■左室血栓の有無によって手術方法や手術時期が変わる 可能性があるので，最近の前壁梗塞の患者では，心エ コーによる左室血栓のスクリーニングが考慮されるべ きであろう【Class Ⅱ b，evidence level C】． ■以下のような患者はおそらく頚動脈スクリーニングの 適応となる．65 歳以上，左主幹部病変，末梢血管病変， 喫煙の既往，一過性脳虚血または脳梗塞の既往，頚動 16 ■ OPCAB にて，上行大動脈へ近位側吻合を用いない方 れている． ■ OPCAB は，Child-Pugh 分類 B，もしくは C の症例の 手術リスクを軽減する【Class Ⅱ b，evidence level C】． 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 9 弁膜症 1 大動脈弁狭窄症（AS） ■ CABG を行う患者で重度 AS を合併する場合大動脈置 再建（CABG または PTCA）を要したと報告されている． 12 再冠状動脈バイパス術 ■以前 CABG を受けた患者で，保存的加療あるいは PCI によっても続く胸痛を自覚する場合再冠状動脈バイパ 換 術（AVR） を 施 行 す べ き で あ る【Class Ⅰ， ス術の適応となる．胸痛が典型的でない場合，負荷試 evidence level B】． 験などによって心筋虚血を証明する必要がある【Class ■ CABG を行う患者で中等度 AS を合併し，AVR 同時施 行しても手術のリスクが低い場合 AVR の適応となり 得る【Class Ⅱ a，evidence level C】． ■ CABG を行う患者で軽度 AS を合併し，AVR 同時施行 しても手術のリスクが低い場合 AVR の適応となる可 能性がある【Class Ⅱ b，evidence level C】． 2 虚血性僧帽弁閉鎖不全症（MR）に 対する僧帽弁手術の適応 ■ CABG を行う患者において，重度 MR を伴う場合は Ⅰ，evidence level B】． ■以前のバイパスグラフトが閉塞しており，残った冠状 動脈病変が CABG の適応となる場合も再手術の対象 となる（左主幹部病変，左主幹部と 3 枝病変） 【Class Ⅰ， evidence level B】． ■以前 CABG を受けており，吻合可能な末梢血管が大 きな範囲の心筋を還流しており，その部位が虚血に陥 っ て い る 場 合， 再 手 術 が 勧 め ら れ る【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■以前のバイパスグラフトの中で LAD もしくは大きな 僧 帽 弁 手 術 を 同 時 に 行 う べ き で あ る【Class Ⅱ a， 範囲の心筋を還流している大伏在静脈が，粥腫硬化に evidence level B】． より 50 ％以上の狭窄を来たしている場合も再手術を ■ CABG を行う患者において，中程度 MR を伴う場合 は 僧 帽 弁 手 術 の 同 時 施 行 が 望 ま し い【Class Ⅱ b， evidence level C】． 10 左室瘤 考慮する【Class Ⅱ a，evidence level B】． 13 末梢血管病変 冠状動脈疾患と末梢血管病変の合併はよく知られた事 実であり，末梢血管病変を手術する患者の 37 ％から 78 ■ CABG に 加 え て 左 室 瘤 切 除 形 成 術【Class Ⅰ， evidence level B】． ■左室内へパッチを使用した左室形成術【Class Ⅱ a， evidence level B】． ■瘤切除直線縫合法【Class Ⅱ b，evidence level B】． 11 大動脈瘤 ％に冠状動脈病変を合併していると報告されている． ■末梢血管を病変合併した CABG 症例に対しては人工 心肺を使用しないほうが，脳合併症のの頻度が低い 【Class Ⅱ a，evidence level B】． 14 低左心機能 ■低左心機能を伴い，高度心筋虚血が証明されている重 1 虚血性心疾患を伴う胸部大動脈瘤 高齢者の増加に伴い虚血性心疾患を伴う胸部大動脈瘤 症多枝病変に対する CABG【Class Ⅰ，evidence level B】． ■心筋梗塞後の左室リモデリングによる低左心機能症例 患者が増加している．その頻度は胸部大動脈瘤患者の に 対 す る CABG に 加 え て 左 室 形 成 術【Class Ⅱ a， 16 ～ 30 ％もあり，弓部大動脈人工血管置換術と冠状動 evidence level B】． 脈バイパス術の同時手術は 15 ～ 30％に施行されてきた． 2 虚血性心疾患を伴う腹部大動脈瘤 ■多領域にわたる心筋梗塞後の高度低左心機能症例に対 す る CABG お よ び 左 室 形 成 術【Class Ⅱ b，evidence level C】． 末梢血管手術（腹部大動脈瘤，頚動脈疾患，下肢閉塞 性動脈硬化症等）前の冠状動脈病変評価において 34 ％ が冠状動脈疾患を合併し，25 ％の症例が冠状動脈血行 17 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） ■心筋梗塞後の瘢痕組織を伴う心室頻拍に対する左室形 15 悪性新生物 成術【Class Ⅱ b，evidence level C】． 悪性新生物を合併する患者において CABG を行う場 合，問題点はいろいろあるが，現在のところエビデンス として確立したものがない． 16 急性冠症候群（Acute Coronary Syndromes） Ⅶ 1 患者リスクの評価法 これまでの患者リスクの評価法 ■不安定狭心症あるいは ST 上昇を伴わない心筋梗塞に これまで，心臓手術に関するリスク評価に関しての報 おいて，安定狭心症と同じ手術適応で冠動脈バイパス 告は数多くなされ，心臓手術を受ける個々の患者のリス 術を行う【Class Ⅰ，evidence level B】． ク評価のみならず，コスト削減による病院収支の改善， ■血行動態的に安定している ST 上昇型心筋梗塞におい 施設間の成績向上への啓発等に多大な役割を果たしてき て，安定狭心症と同じ手術適応で冠動脈バイパス術を た．これまで報告されているリスク評価法の主たるもの 行う【Class Ⅰ，evidence level B】． を表 2 に示した． ■血行動態的な不安定な ST 上昇型心筋梗塞において， 虚血を伴う PCI 不成功例および機械的合併症（心室中 2 患者リスク評価の問題点 隔穿孔・自由壁破裂・僧帽弁乳頭筋断烈）を伴う症例 に 対 し て， 冠 動 脈 バ イ パ ス 術 を 行 う【Class Ⅰ， リスク評価における問題点として（1）いかなる変量 evidence level B】． を用いるのか，（2）用いられた変量自体が，患者個人の 因子や，医療提供側の因子により変動すること，（3）用 17 致死的心室性不整脈 いられた変量自体が，時間や医療技術の進歩に伴い刻々 変化すること，等が挙げられている．現在では，STS ■心肺蘇生などの致死的心室性不整脈による有害事象を database と Euro SCORE が 世 界 的 な ス タ ン ダ ー ド と さ 有する重症多枝病変患者に対する CABG【Class Ⅰ， れ，多くの外科医がその恩恵に与っていることは日常の evidence level B】． 臨床活動の中で証明済みであるが，日本独自の，または ■致死的心室性不整脈を伴い，心筋虚血を証明される重 症多枝病変患者に対する CABG【Class Ⅱ a，evidence その地域独自の特徴を考慮したリスク評価法の確立が重 要であり，理想である． level B】． Parsonnet score Higgins score 発表年 1989 年 1992 年 施設数 single center single center 国 USA USA 患者数 3,500 人 5,051 人 術前因子 20 項目 13 項目 対象 Heart Surgery for CABG 評価項目 Mortality Mortality Morbidity 統計処理 Univariated and Univariated and logistic regression logistic regression analysis analysis 使用法 Score 表で計算 Score 表で計算 過去の data よ 過去の data よ り推測 り推測 18 表 3 リスク評価法 French score OPR score 1995 年 1995 年 Multi center 42 Multi center 9 France Canada 7,181 人 13,098 人 11 項目 6 項目 Heart Surgery Heart Surgery Mortality Mortality Morbidity Univariated and Univariated and logistic regression logistic regression analysis analysis Score 表で計算 Score 表で計算 過去の data よ 過去の data よ り推測 り推測 Pons score 1996 年 Multi center 7 Spein 1,309 人 11 項目 Heart Surgery Mortality Morbidity Univariated and logistic regression analysis Score 表で計算 過去の data よ り推測 Euro SCORE 1999 年 Multi center 128 ヨーロッパ8 か国 19,030 人 23 項目 Heart Surgery Mortality Morbidity Univariated and logistic regression analysis Internet で mortality， morbidity が 計算可能 STS risk algorithm 1994 年 Multi center USA 728 人 14 項目 Heart Surgery Mortality Morbidity Univariated and logistic regression analysis Internet で mortality， morbidity が 計算可能 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 3 患者リスク評価法の選択 1 CABG の経済効率ガイドライ ン化における問題点 1 国による違い 現在，我が国においてはデータベースが確立しておら ず，患者リスク解析法も検証されていない現状では，前 述の方法を各施設の特徴を加味した状況で選択すること になるが，世界的にはスタンダードとされる STS risk CABG の経済効率を考える場合，evidence level A に algorithm か，Euro SCORE かに選択の目が注がれる． 属するような論文（例えば欧米における CABG と PCI の 4 グラフト選択に関するリスク評価 多施設無作為割付比較試験の論文）から経済効率の比較 データを求めることには限界がある．我が国とは保険制 度，診療報酬の額，薬剤や医療材料の価格差，doctor’s CABG におけるグラフト開存率のリスク評価には，術 fee（surgeon’s fee）の有無，などに極めて大きな違いが 後中長期に冠状動脈造影を行う大規模前向き研究が不可 あるからである． 欠である．CABG におけるグラフトは様々な種類が報告 されているが，研究基金不足があり，未だ正確なリスク 因子の同定ができていないのが現状である． 5 ガイドラインにおける現時点で の推奨 2 一国二制度 平成 17 年度現在，我が国では特定機能病院 82 病院と 一握りの試行的適用病院では DPC による包括払い制度 が適用されており，出来高払い制度とともに 2 つの制度 が混在している．したがって，経済効率につき一律に論 じることは不可能であるが，本ガイドラインでは DPC 我が国においては，日本成人心臓血管外科データベー スが発足し，日本独自のデータベース構築が進められて いる段階で，現時点では世界のスタンダードである STS データの呈示を中心としたい． 3 変化のサイクルの早さ データベースや Euro SCORE を利用することが現実的で 診療報酬制度は 2 年に 1 度改訂が行われる．このガイ あると考える．しかしながら，日本における morbidity ドラインに記載されるデータも早くも平成 18 年度改訂 を含む患者リスクの評価を求める場合は，日本人特有の により影響を受け大きく変化する可能性が高い．また， リスク評価を進めることを推奨する． PCI に用いられるデバイスの進歩に代表されるように， 使用されるデバイスの種類や価格，その位置づけは極め Ⅷ CABG の経済効率 て短期間に更新される．一方，CABG については PCI に 比べると変化の速度は比較的ゆっくりであり，平成 16 年の時点で我が国における OPCAB の割合が 60％を超え ていることから，CCAB と OPCAB の経済効率を比較す CABG は自然科学の一部としてとらえられる点で医 学という分野に属する一方，社会科学の一部としてとら えると，医療制度の中で行われる医療と考えることがで るにはいいタイミングである． 4 データの乏しさ きる．したがって本ガイドラインの中に一定の経済的な PCI との比較で CABG の経済効率を論じる場合に必須 評価の尺度を含めるのも自然かつ必要なことであろう． と思われる Drug eluting stent（平成 16 年 9 月導入）の影 しかし，CABG の経済効率についてガイドライン化を試 響のデータも残念ながら公式には得られていない．さら みる場合，数多くの障害がある．本ガイドラインを標準 に，病院の経営母体に関し，特定機能病院以外との比較 化のための指標ととらえ，標準的経済効率についてでき データも不十分にとどまっている．これらに対しては民 るだけ公的なデータにもとづいてまとめる． 間の調査機関が独自に集計解析したデータを補足的では あるが一部呈示するにとどめる． 19 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告） 2 我が国におけるCABG の医療経 済的解析：DPC 全国データから では公的医療費節減に多大なる貢献をしているが，DPC 時代においても手術当日に用いる特定保険医療材料であ る人工心肺関係のデバイスは出来高請求できるためコス ト削減の incentive は病院側にはほとんど働かない．そ 平成 15 年度「急性期入院診療における診断群分類活 ればかりか公定価格と購入価格（実勢価格）の差が差益 用に関する研究」班による全国調査データを用いた集計・ として乏しい技術料に替わる病院の収益源になっている 解析を行った．その結果，実在院日数は 35.2 ± 19.9 日（中 という根本的な矛盾から，OPCAB 時代における CCAB 央値 29 日，変動係数 0.56）で，術前 11.2 ± 11.2 日（中 ではなおさら経済観念は持ち得ない現状がある． 央値 7 日），術後 23.2 ± 14.7 日（中央値 19 日）で，術前 OPCAB 用デバイスに関しても実際は本来 single use と のバラツキが大きかった． 注意書きのあるデバイスの再使用もされているというの 出来高換算入院請求額は 3,494,900 ± 1，592，000 円（中 が現状と言われている． 央値 3,310,000 円，変動係数 0.46）であった． 1 人工心肺使用（CCAB）と 非使用（OPCAB）との比較 Ⅸ 技術革新 ①在院日数 34.2 ± 20.1 日 vs. 36.7 ± 19.6 日（p=0.01）， 術 前 11.1 1 自動吻合器 ± 11.3 日 vs. 10.9 ± 11.1 日（NS），術後 22.0 ± 14.8 日 vs. 25.0 ± 14.5 日（p ＜ 0.001）と OPCAB が有意に短かった． ②請求総額 3,100,000 ± 1,140,000 円 vs. 4,100,000 ± 1,960,000 円（p ＜ 0.001）で有意に OPCAB が低額でありその差は約 100 万円にのぼった． 【Class Ⅱ b 一部Ⅲ，evidence level C】 現在，我が国で臨床使用可能な自動吻合器は大伏在静 脈（SVG）用の中枢側吻合器のみであり，完全自動型 吻合器と半自動型吻合器の 2 種に大別される． 1 中枢側自動吻合器 OPCAB の経済効率の良さを表しているものの，医師 中枢側自動吻合器は上行大動脈部分遮断などの鉗子操 や病院への労働の対価である“手術その他（技術料）” 作により生じる脳梗塞を軽減させ，短時間での確実な吻 まで OPCAB には 30％加算が設けられているにもかかわ 合を目的として開発されてきた． らず on-pump CABG よりも 20 万円以上低額で極めて不 合理な結果であることが明らかとなった． 2 技術料における問題点 2 末梢側自動吻合器 冠 状 動 脈 末 梢 用 の 自 動 吻 合 器 に 関 し て は，MVP system，St Jude Medical ATG coronary connector system ま ず on-pump CABG の 技 術 料 は“1 本 の も の ” （St Jude Medical Inc, St Paul, Minn）の 2 種類が臨床治験 487,000 円，“2 本以上のもの”813,000 円であり，した されている．現段階ではまだ小規模臨床試験しか行われ がって OPCAB における技術料の“30 ％加算”分は“1 ていない． 本のもの”で 146,100 円，“2 本以上のもの”で 243,900 円である． 2 ロボット手術 一方，OPCAB で失う技術料として on-pump CABG に おける“人工心肺技術料”の 255,000 円と“人工心肺を 用い低体温で行う心臓手術麻酔の 200 ％加算”がある． “人工心肺技術料”のみで外科医に対する技術料の加算 は吹きとんでいることがわかる． 3 医療材料に関する矛盾 人工心肺という高額の医療材料を使用しない OPCAB 20 【Class Ⅲ，evidence level C】 手術支援ロボットは大きく 2 つに大別することがで き，ひとつは AESOP（Intuitive Surgical, Inc.Sunnyvale， CA）に代表される内視鏡把持ロボットであり，もうひ とつは da Vinci Surgical System に代表されるマスター・ スレイブシステムを有する手術ロボットである． 虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン 1 内胸動脈剥離に対する手術支援 ロボットの導入 心拍動下内胸動脈剥離に対しては，内視鏡把持ロボッ トのガイド下に通常の内視鏡器具を用いて内胸動脈を採 取する方法，あるいはマスター・スレイブ方式の手術用 さらに挿菅全身麻酔を避けることの利点は大きい．今後 さらに臨床研究を重ねてより安全で確実な Awake 手術 を確立すれば，さらなる低侵襲 CABG への道が開ける 可能性がある． 4 レーザーによる経心筋血行再建 ロボットでロボット鉗子を用いて内胸動脈を採取する方 法が報告されている． 2 【Class Ⅱ a，evidence level A】 グラフト吻合に対する手術支援 ロボットの導入 CO2 レーザーによる経心筋血行再建術 Transmyocardial surgical laser revascularization（TMLR）は心外膜側から 内膜側へ高出力レーザーを照射し，左心室腔と虚血心筋 心停止下あるいは心拍動下でのマスター・スレイブ方 間に新しいチャンネルを作り出すことで，虚血心筋へ血 式の手術用ロボットを用いた吻合操作が報告されてい 流を導くという手法であるが，現在では修復機転の結果 る． としての血管新生がその主体であると考えられている． 現在，依然としてロボット支援下冠状動脈バイパス手 術を困難にしているのはその吻合技術であり，吻合を容 1 治療適応 易にすべくスタビライザーを始めとして吻合器具などが TMLR の最もよい適応は，薬剤抵抗性の狭心症患者で 開発されている．またその適応に関しては，1 枝，多枝 かつ PCI や CABG などの血行再建術が不可能な症例で あるいは心停止下，心拍動下を含め，いまだ定まるとこ ある． ろではなく，今後の技術革新によってその適応が定着， 拡大されることが期待される． 3 Awake OPCAB 2 TMLR に使用されるレーザー 現在 TMLR に使用されるレーザーは波長，エネルギ ー 特 性 か ら CO2 レ ー ザ ー で あ る Heart LaserTM（PLC Medical Systems，Milford，MA），Holmium:YAG レ ー 【Class Ⅲ，evidence level C】 ザーである EclipseTM（Cardio Genesis Corp，Sunnyvale， 高位硬膜外麻酔（High Thoracic epidural anesthesia： CA）の 2 種類が一般的である．レーザーの波長，エネ TEA）を使用した自発呼吸完全覚醒下による心拍動下冠 ルギー特性が異なることからその使用法，効果は若干異 状 動 脈 バ イ パ ス 術 awake off-pump CABG（Awake なり，CO2 レーザーの方が Holmium:YAG レーザーより OPCAB） は 1999 年 最 初 に 報 告 さ れ て い る．Awake 1 パルスのエネルギーが強いために，1 パルスで心筋を OPCAB の利点は全身麻酔を使用しないことから早期の 貫通することが可能である．一方，Holmium:YAG レー 離床，退院が可能であり，手術操作上も TEA を使用す ザ ー は CO2 レ ー ザ ー に 比 べ photoacoustic 効 果 が 強 く， ることで心拍数が減少し，冠血流が増加する結果不整脈 交感神経求心性繊維ネットワークが遮断されやすいとさ の発生が抑制されることから心拍動下吻合をしやすい環 れている． 境が得られるとしている． 1 治療適応 Awake OPCAB の対象となる患者は，本術式が最初に 3 TMLR 後の危険因子 TMLR 後の予後を左右する因子は， （1）不安定狭心症， （2）心筋全体の虚血，（3）左室機能低下が挙げられる． 報告されたときは LAD 1 枝病変や，RCA を含め 2 枝病 TMLR は様々な前向き無作為割付でその有用性が証 変に限られていた． 明され，ガイドラインに従った臨床使用可能な治療法で Awake OPCAB の有用性に関しては，報告例や，その あり，近年の OPCAB などの低侵襲手術や，細胞移植治 症例数からもまだ問題の多く残るところである．しかし 療や血管新生療法との併用によりさらなる利用効果が見 OPCAB における TEA の動脈拡張作用，不整脈抑制作用， 込まれる治療法である． 21
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