血行再建術後グラフト感染症の検討

日血外会誌 15：373–378，2006
■ 原著
血行再建術後グラフト感染症の検討
石橋宏之太田敬杉本郁夫
高橋正行川西順山田哲也
要旨：過去21年間に血行再建術後のグラフト感染症を31例経験した．原疾患は，閉塞
性動脈硬化症18例，腹部大動脈瘤 7 例，胸部大動脈瘤 3 例などであり，グラフト移植部位
は，胸部大動脈 3 例，腹部大動脈13例，大動脈以外の動脈15例であった．胸部大動脈グラ
フト感染は 3 例であったが，すべて緊急手術例であり，2 例は人工血管置換術，1 例はス
テントグラフト内挿術（腹部大動脈瘤と同時手術）であった．肋間筋弁移植を行った 1 例は
救命しえたが，保存療法を行った 2 例は救命できなかった．腹部大動脈グラフト感染は13
例であった．大動脈−腸管瘻を合併した 5 例では，グラフト全摘出 3 例，亜全摘 1 例，脚
摘出 1 例を行った．5 例中 2 例で大動脈−腸管瘻が再発し，救命 4 例，死亡 1 例であっ
た．大動脈−腸管瘻非合併の 8 例では，グラフト摘出・非解剖的再建 6 例，筋弁移植，大
網移植各 1 例を施行し，救命 6 例，死亡 2 例であった．大動脈以外のグラフト感染15例で
は，感染グラフト摘出・血行再建あり 5 例（救肢救命 3 例，死亡 2 例），感染グラフト摘
出・再建なし 6 例
（救肢救命 3 例，肢切断 1 例，死亡 2 例），感染グラフト非摘出 4 例
（肢切
断 3 例，死亡 1 例）であった．グラフト感染症の治療において，感染の広がり，宿主の状
態を考慮して治療を行ったが，救命のためには，感染グラフトの完全除去と感染組織の広
範囲デブリードマンが重要であった．（日血外会誌 15：373–378，2006）
索引用語：血行再建後合併症，グラフト感染，大動脈腸瘻，非解剖的再建，in-situ再建
対象と方法
はじめに
血行再建術後のグラフト感染は，最も危惧すべき合
1984年から2004年までの21年間に血行再建術後のグ
併症である．感染グラフトに対する治療においては，
ラフト感染症を31例経験した（除外：内シャントグラ
移植グラフトの部位，病原菌の毒力，感染の重症度と
フト感染）．男27例，女 4 例，年齢は29歳から82歳，
広がり，手術時期，グラフト除去と再建の手順・方
平均63歳であった．31例中28例90％が当院で初回手術
法，新規代用グラフトの選択など，さまざまな問題点
を行った症例であり，他の 3 例は初回手術を他院で
を考慮する必要がある．当科におけるグラフト感染症
行った症例であった．原疾患は，閉塞性動脈硬化症18
を検討し，その問題点を明らかにした．
例，腹部大動脈瘤 7 例（うち感染性 4 例，破裂 1 例），
胸部大動脈瘤 3 例，大腿部滑膜肉腫，大腿動脈リザー
バー感染，ベーチェット病動脈瘤各 1 例であった．グ
ラフト移植部位は，大動脈16例（胸部 3 例，腹部13
愛知医科大学血管外科
（Tel: 0561-62-3311）
〒480-1195 愛知県長久手町岩作雁又21
受付：2005年11月18日
受理：2006年 1 月23日
第33回日本血管外科学会総会座長推薦演題
例），大動脈以外の動脈15例（腋窩−大腿動脈間 4 例，
大腿−膝窩動脈間 4 例，大腿−大腿動脈間 2 例など）
であった．
9
374
日血外会誌 15巻 3 号
Table 1 Thoracic aortic graft infection
Patient
Age/Sex
Etiology
1st surgery
Graft
1
40/F
2
66/F
3
65/M
2nd surgery
Outcome
DAA
GR
DAA
Abd GR+SG
rTAA
GR
Follow-up
Dacron
MFT
Alive
6y
Dacron
Additional SG
Dead
6m
Dacron
None
Dead
4m
F: female, M: male, DAA: dissecting aortic aneurysm, rTAA: ruptured thoracic aortic aneurysm, GR: graft replacement,
Abd.: abdominal, SG: stent grafting, MFT: muscle flap transplantation, y: years, m: months.
Table 2 Abdominal aortic graft infecton: aortoenteric fistula
Patient
Age/
1st
Etiology
Sex
surgery
1st
graft
2nd
surgery
2nd
graft
AEF
3rd
Ealry
Late
Follow-up
recurrence surgery outcome
outcome
4
60/M
ASO
AFB
Dacron
TGRx+closure
–
+
Closure
Alive
17 y
Alive
5
56/M
ASO
AFB
Dacron
TGRx+AFB
Dacron
−
–
Alive
10 y
Alive
6
82/F
AAA
GR
Dacron
PGRx+FFB
Dacron
+
–
Alive
3y7m
Dead
Dacron
+
Closure
Alive
8m
Dead
PTFE
−
–
Alive
1y8m
Alive
7
75/M
ASO
AFB
Dacron
TGRx+AxFB
+OP
8
61/M
ASO
AFB
Dacron
TGRx+in-situ GR
+OP
F: female, M: male, ASO: artriosclerosis obliterans, AAA: abdominal aortic aneurysm, AFB: aortofemoral bypass, GR: graft
replacement, TGRx: total graft removal, PGRx: partial graft removal, FFB: femoro-femoral bypass, AxFB: axillo-bifemoral bypass,
OP: omentopexy, PTFE: polytetrafluoroethylene, AEF: aorto-enteric fistula, y: years, m: months.
救命しえた．他の 2 例は全身状態不良であったため，
結果
保存療法を行ったが救命できなかった．
感染グラフトの素材はダクロンが最も多く，31例中
腹部大動脈グラフト感染は13例であり，大動脈−腸
29例94％を占めていた．その他，polytetrafluoroethylene
管瘻合併 5 例，非合併 8 例であった．大動脈−腸管瘻
（PTFE）
，自家静脈各 1 例であった．グラフト感染の頻
を合併した 5 例では，グラフト全摘出 4 例，脚摘出 1
度は，腹部大動脈グラフト感染2.9％
（445例中13例）
，大
例を行った
（Table 2）．これらの血行再建の方法は，非
動脈以外のグラフト感染7.7％
（182例中14例，静脈グラ
解剖的再建 3 例
（腋窩−大腿動脈バイパス 2 例，大腿−
フト 1 例を除く）
であった．また，胸部大動脈グラフト
大腿動脈バイパス 1 例）
，in-situ人工血管置換 1 例，大
感染のうち 1 例はステントグラフト症例であり，同期
動脈吻合口縫合閉鎖 1 例であった．5 例中 2 例で大動
間のステントグラフト内挿術36例に対する頻度は2.8％
脈−腸管瘻が再発し，再度，縫合閉鎖術を施行した．
であった．
転帰は救命 5 例，遠隔期死亡 2 例であった．
大動脈−腸管瘻非合併の 8 例では，グラフト摘出・
1．大動脈グラフト感染
胸部大動脈グラフト感染は 3 例であったが，すべて
非解剖的再建 6 例，筋弁移植，大網移植各 1 例を施行
緊急手術例であった
（Table 1）
．2 例が解離性大動脈瘤，
した（Table 3）．転帰は救命 6 例，死亡 2 例であった．
1 例が遠位弓部大動脈瘤であり，2 例に通常の人工血管
2．大動脈以外のグラフト感染
置換術，1 例に腹部大動脈瘤人工血管置換術と同時にス
大動脈以外のグラフト感染15例の術式は，感染グラ
テントグラフト内挿術を施行した1）．人工血管置換術を
フト摘出11例（血行再建あり 5 例，再建なし 6 例），感
施行した 2 例中 1 例（Paient No. 1）は腹部内臓動脈・肋
染グラフト非摘出 4 例であった（Table 4，Fig. 1）．感
間動脈再建を行った症例であったため，感染グラフト
染グラフトを摘出し，再建した 5 例では，救肢救命 3
の除去ができず，グラフト周囲に肋間筋弁移植を行い
例，死亡 2 例であったが，感染グラフト摘出，再建な
10
2006年 4 月
375
石橋ほか：血行再建術後グラフト感染症
Table 3 Abdominal aortic graft infecton: non-aortoenteric fistula
Patient Age/Sex
Etiology 1st surgery
Graft
2nd surgery
2nd graft Ealry outcome Late outcome Follow-up
9
57/M
AAA
GR
Dacron
OP
–
Alive
Dead
10
77/M
ASO
AFB
Dacron
MFT
–
Alive
Alive
4y8m
4y
11
33/M infected AAA
GR
Dacron
TGRx+AxFB
Dacron
Alive
Alive
14 y
12
61/M infected AAA
GR
Dacron
TGRx+OP+AxFB
Dacron
Alive
Dead
3y
13
52/M infected AAA
GR
Dacron
TGRx+AxFB
Dacron
Alive
Dead
4m
14
71/M
rAAA
GR
Dacron
TGRx+OP+AxFB
PTFE
Alive
Alive
11 m
15
61/M
ASO
AFB
Dacron
TGRx+OP+AxFB
Dacron
Dead
Dead
1y1m
16
71/M
ASO
AFPB
Dacron
PGRx+AxFB
Dacron
Dead
Dead
9m
M: male, AAA: abdominal aortic aneurysm, ASO: artriosclerosis obliterans, rAAA: ruptured AAA, GR: graft replacement, AFB:
aortofemoral bypass, AFPB: aorto-femoro-popliteal bypass, OP: omentopexy, MFT: muscle flap transplantation, TGRx: total graft
removal, AxFB: axillo-bifemoral bypass, PTFE: polytetrafluoroethylene, y: years, m: months
Table 4 Extracavitary arterial graft infecton
Patient
Age/
Sex
Etiology
1st
surgery
1st
graft
2nd
surgery
Graft
removal
2nd
graft
17
77/M
ASO
Ax-F
Dacron
TGRx
+
Alive
18
58/M
ASO
Ax-F
Dacron
TGRx
+
Dead
19
66/M
infected AAA
Ax-biF
Dacron PGRx I-I anastomosis
+
20
80/M
ASO
Ax-biF
Dacron
Drainage
−
21
77/F
ASO
F-F
Dacron
TGRx
+
–
Alive
−
5m
22
76/M
ASO
F-F
Dacron
TGRx+F-F
+
PTFE
Alive
−
7m
23
29/M femoral sarcoma
F-P
Dacron
TGRx+F-P
+
vein
Alive
−
2 y 10 m
24
78/M
ASO
F-P-T
PTFE
Drainage
−
Alive
+
9m
25
60/M
ASO
F-P
vein
re-anastomosis
−
Alive
+
1y9m
26
77/M
ASO
F-P
Dacron
PGRx+Ax-F
+
27
60/M
ASO
F-P-T
Dacron
Drainage
−
Alive
+
6y
28
37/M
Bahçet disease
I-F
Dacron
TGRx
+
Alive
−
8y
29
65/M
ASO
I-F
Dacron
TGRx+F-F
+
Alive
−
30
71/M
ASO
I-F-P
Dacron
TGRx
+
Dead
31
60/M reservoir infection
I-P
PTFE
TGRx
+
Alive
None
Dacron
vein
Outcome
Limb
Follow-up
amputaion
+
1y9m
53 d
Dead
13 d
Dead
20 d
Dead
25 d
9y
1y1m
−
10 m
M: male, F: female, ASO: artriosclerosis obliterans, AAA: abdominal aortic aneurysm, Ax: axillary artery, F: femoral artery, biF:
bifemoral artery, P: popliteal artery, T: tibial artery, I: iliac artery, PTFE: polytetrafluoroethylene, TGRx: total graft removal, PGRx:
partial graft removal, y: years, m: months, d: days.
しの 6 例では救肢救命 3 例，肢切断 1 例，死亡 2 例，
持の 2 本柱からなる．手術に際しては，グラフトの移
感染グラフト非摘出の 4 例では，肢切断 3 例，死亡 1
植部位，病原菌の毒力，感染の重症度と広がり，手術
例であった．
時期，グラフト除去と再建の手順・方法，新規移植グ
ラフトの選択などを考慮する必要があるが，ここで
考察
は，腹部大動脈グラフト感染を中心に考察する．
グラフト感染の治療は，感染の治療と末梢血流の維
最も古典的，典型的な術式は，感染グラフトの全摘
11
376
日血外会誌 15巻 3 号
Graft removal
and reconstruction (n=5)
limb salvage
amputation
death
Graft removal
without reconstruction (n=6)
Fig. 1
Graft unremoval (n=4)
Extracavitary arterial graft infection: graft removal, vascular
reconstruction, and outcomes.
出と非解剖的再建である．これを一期的に行うか二期
るが，本邦で販売されているリファンピシンは粉末で
的に行うか，一期的に行う場合，感染グラフト摘出を
あり，溶解するのが少し煩雑である．さらに，リファ
先行させるか，血行再建を先行させるかの議論があ
ンピシンはStaphylococcus epidermidisのような弱毒菌に
る．われわれは，従来，非解剖的再建を先行させた
対しては有用である10）が，MRSA（methicillin resistant
後，感染グラフトを全摘出する一期的手術を標準術式
staphylococcus aureus）
はすぐに耐性化するため，MRSA
2∼4）
としてきた
グラフト感染に対する効能は不明である11）．
．一方，非解剖的再建を先行させた後，
感染グラフトを二期的に摘出する術式は，一期的手術
自家静脈によるin-situ 置換として，浅大腿静脈による
より成績がよく，死亡率12∼19％，下肢切断率 7∼11％
再建術がある．とくに弱毒菌感染症で，吻合部破綻が
であるとする報告がある5, 6）．
生じていない症例において，浅大腿静脈は肢切断を回
これら非解剖的血行再建では，腋窩−両大腿動脈バ
避する目的で使用する場合に有効とされている12∼14）．
イパス術が頻用される．しかし，この術式では腎動脈
腹部大動脈グラフト感染に対してこの術式を行う場
下で腹部大動脈を遮断する必要があり，この部の破綻
合，あらかじめ両側浅大腿静脈を採取しなければなら
6）
（blow-out）が問題となる．今回の検討でもblow-outで
ず，術式が煩雑となる．
失った症例を経験した（Table 2，Patient No. 7）．
同種動脈グラフトは，早期，遠隔期成績ともに良好
Darlingらは，腹部大動脈グラフト感染に対して，感染
であり，とくに肢切断を回避する目的で使用する場合
グラフトを摘出した後，腎動脈上の腹部大動脈をinflow
に優れている15）．しかし，本邦では，同種動脈グラフ
とし，後腹膜の感染のない組織面に新しいグラフトを
トの入手は未だに困難である．このグラフトの感染抵
置く，後腹膜in-line bypass
（平行再建）
を提唱している7）．
抗性の機序としては，グラフト自体の感染抵抗性では
彼らは16例にPTFEグラフトでこの術式を行い，死亡，
なく，グラフト保存用に使用してある抗生剤が感染抵
下肢切断ともに認めなかったとしている．
抗性に働くためであるとする説もある16）．
さらに最近は，さまざまな感染抵抗性グラフトを用
最近われわれは，感染範囲が限局しているグラフト
いたin-situ置換の良好な成績が報告されている．
感染症や感染性大動脈瘤に対して，症例を選んでPTFE
抗生剤結合人工血管によるin-situ置換術は，術式が単
グラフトによるin-situ置換術を行うようになってきた17）．
純化でき，魅力的な術式である8, 9）．リファンピシンは
PTFEグラフトは疎水性のためダクロングラフトより感
ゼラチンと強く結合し，しかも広範囲スペクトラムを
染に対して抵抗性があるといわれており18），Darlingらも
有するため，ゼラチン被覆人工血管に浸潤させて使用
in-line再建において，PTFEグラフトを使用している7）．
される．欧米ではリファンピシン溶液が販売されてい
一方，ダクロングラフトによるin-situ置換術でも，良好
12
2006年 4 月
石橋ほか：血行再建術後グラフト感染症
377
9） Hayes, P. D., Nasim, A., London, N. J. M., et al.: In situ
な治療成績は報告されている19）．
いずれにせよ，グラフト感染症の治療においては，
replacement of infected aortic grafts with refampicin-bonded
感染グラフトを完全に除去し，周囲の感染組織を広範
prostheses: the leicester experience (1992 to 1998). J. Vasc.
Surg., 30: 92-98, 1999.
囲にデブリードマンし，創傷治癒に適した組織環境を
10） Bandyk, D. F., Novotney, M. L., Back, M. R., et al.:
整えることが重要である．また，前回のグラフト吻合
Expanded application of in situ replacemnt for prosthetic
部の宿主動脈は新しいグラフトの感染源になる可能性
graft infection. J. Vasc. Surg., 34: 411-419, 2001.
があるので，正常な血管壁まで十分に露出して吻合す
11） Koshiko, S., Sasajima, T., Muraki, S., et al.: Limitations in
ることも重要である．
the use of rifampicin-gelatin grafts against virulent organisms. J. Vasc. Surg., 35: 779-785, 2002.
文献
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Autogenous tissue reconstruction in the management of
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13） Clagett, G. P., Bowers, B. L., Lopez-Viego, M. A., et al.:
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Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity
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deep or superficial veins. Ann. Surg., 218: 239-249, 1993.
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13
378
日血外会誌 15巻 3 号
Graft Infection after Vascular Reconstruction Surgery
Hiroyuki Ishibashi, Takashi Ohta, Ikuo Sugimoto, Masayuki Takahashi,
Jun Kawanishi and Tetsuya Yamada
Department of Vascular Surgery, Aichi Medical University
Key words: Graft infection, Aortoenteric fistula, Extraanatomic bypass, In-situ reconstruction
Thirty-one cases of graft infection after vascular reconstructive surgery over a 21-year period (1984 to 2004) were
reviewed. Initial indications for surgery included peripheral arterial disease (n=18), abdominal aortic aneurysm (n=7),
and thoracic aortic aneurysm (n=3), among others (n=3). The graft implantation sites were the thoracic aorta (n=3),
abdominal aorta (n=13), or an extracavitary artery (n=15). All initial surgeries of the three cases with thoracic aortic
graft infection were emergencies. Two were graft replacements and one was an endograft with concomitant abdominal
aortic surgery. One patient was saved by intercostal muscle flap rotation, and two died following conservative treatment.
Aortoenteric fistula (AEF) developed in five of 13 patients with abdominal aortic infection. The removal of the graft
was total in three of five patients, subtotal in one, and partial in one. AEF recurred in two patients. Four patients were
saved and one died. Of the other eight patients without AEF, graft removal with extraanatomic bypass was performed
in six patients, muscle flap rotation was performed in one and omental flap rotation was performed in one patient. Six
patients were saved and two died. In 15 cases of extracavitary arterial graft infection, five patients underwent graft
removal with vascular reconstruction: three were saved and two died. Six patients underwent graft removal without
vascular reconstruction: three of them were saved, one required amputation and two died. Four patients did not undergo
graft removal: three required amputation and one died. In the treatment of graft infection, it is critical to completely
remove the infected graft and to extensively debride the surrounding infected tissue, while considering the extent of the
infection and the general condition of the patient.
（Jpn. J. Vasc. Surg., 15: 373-378, 2006）
14

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