寄宿舎規則（変更）届
労働基準監督署長殿
年
月
日
今回、別添のとおり当社の寄宿舎規則を作成（変更）いたしましたから
寄宿労働者代表の同意書を添付のうえお届けいたします。
事業の所在地
事業の名称
事業の種類
使用者の職名
及 び 氏 名
㊞
同 意
書
殿
年
年
月
月
日
日付をもって提示された寄宿舎規則について同
意します。
事業の名称
寄宿労働者
代表氏名
㊞