認 定 証 姓 名 変 更 願 （ＪＲ九州用） 新 姓 名 変更年月日 平成 年 月 日 認 定 証 所 持 者 氏 名 生 年 月 日 Ｓ．Ｈ 年 月 日 満 才 現在所有の認定証種別 受講年月日 発行年月日 認定証番号 受講地区 工事管理者(在) 工事管理者(幹) 現在保有の 軌道工事管理者(在) 軌道工事管理者(幹) 認定証に 軌道作業責任者(在) 記載されて 軌道作業責任者(幹) いる事項を 重機械運転者 列車見張員（在） 記入して下 見張員（幹） さい。 線閉監督者（在） 線閉監督者（幹） 保守用車監督者（在） 保守用車監督者（幹） 資格認定証 登録会社名 上記のとおり姓名を変更しましたので、新姓名に書き替え願います。 平成 年 月 日 所属会社名 会社印 ご担当者名 ☎ 〒 認定証送付先 住 所 会社名 氏 名 様 (注)ご送付いただくもの ①申請書 ②資格認定証 ③住民票1通 ④料金(受領書のコピー） ◎料金は、認定証1冊に付き2,160円です。 ◎お支払いは郵便振替（口座番号００１９０－２－２９９３９５）でお願いします。 ◎送付先 〒812-0013 福岡県福岡市博多区博多駅東２－６－２８ ユナイト博多ビル９Ｆ (社)日本鉄道施設協会 九州事務所 ※この欄は、施設協会が記載しますので、記入の必要はありません。 種 別 社 名 変 更 再 発 行 処理日・扱い者 姓 名 変 更 料 金 金 額 照合者 ￥ 年 月 日 年 月 日 扱い者 台帳照合・扱い者 振 込 現 金 請 求 書 扱い者
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