健保人間ドック・脳ドック利用補助申請書事務長担当者被保険者氏名生　年　月　日印昭和　年　月　日生　才利用年月日（ご本人で予約）配偶者氏名（受診される場合のみ）生　年　月　日平成　年　月　日（　）昭和　年　月　日生　才部／グループ　・　店名行員番号・前立腺がん検査（本人不可、扶養者のみ）健保負担オプション項目・乳がん検査(エコーかマンモのいづれか）（該当に○印）・子宮がん（注）　①　人間ドック利用対象者は満25歳以上、脳ドックは満45歳以上の被保険者及び被扶養配偶者です。 ②　一泊ドックは全額健保負担ではありません。 ③　予約取消・変更をした場合は必ず健康保険組合までご連絡ください。 ④　「一般」とは一般人間ドック、「脳」は脳ドックの略。 ⑤　40歳（年度内）以上の被扶養配偶者の方は特定健診も併せて受診してください。・　一泊ドックご自身で予約して頂き該当項目に ○ を付けて下さい 1.オリエンタルクリニック 2.誠厚会　保健医療センタ3.守山内科・守山健康管理ｾﾝﾀｰ 4.ATグループ診療所 5.愛知健康増進財団　6.メドック健康クリニックイ、一般　ロ、一般＋脳 7.名古屋セントラルクリニック 8.国際セントラルクリニック 9.マリンクリニック 10.大雄会ルーセントクリニックイ、一般　ロ、一般＋脳 11.中京クリニカル 12.中日病院イ、一般　ロ、一般＋脳 13.名古屋東栄クリニック 14.臨港病院健康管理ｾﾝﾀｰイ、一般　ロ、一般＋脳 15.エルズメディケア名古屋（乳ガン・子宮ガン検診含む） 16.総合上飯田第一病院イ、一般　ロ、一般＋脳 17.名古屋市医師会　健診センターイ、一般　ロ、一般＋脳 18.東海記念病院イ、一般　ロ、一般＋脳 19.山下病院 20.大雄会（第一病院）イ、一般　ロ、一般＋脳 21.江南厚生病院イ、一般　ロ、一般＋脳 22.半田市医師会健康ｾﾝﾀｰイ、一般　ロ、一般＋脳 23.和合セントラルクリニック 24.東海市民病院分院イ、一般　ロ、一般＋脳 25.中京サテライトクリニックイ、一般　ロ、一般＋脳 26.岡崎市医師会イ、一般　ロ、一般＋脳 27.蒲郡市総合保健ｾﾝﾀｰ 28.オリエンタル蒲郡健診センタ29.西尾幡豆医師会 30.三河安城クリニックイ、一般　ロ、一般＋脳 31.刈谷豊田総合病院イ、一般　ロ、一般＋脳 32.豊田地域医療ｾﾝﾀｰイ、一般　ロ、一般＋脳 33.小林記念病院イ、一般　ロ、一般＋脳 34.豊橋市民病院 35.成田記念病院イ、一般　ロ、一般＋脳 36.操クリニックイ、一般　ロ、一般＋脳 37.岐阜県産業保健センタ38.岐阜社会保険病院 39.土岐市立総合病院イ、一般　ロ、一般＋脳 40.富田浜病院イ、一般　ロ、一般＋脳 41.静岡健康管理センター 42.聖隷健康診断センターイ、一般　ロ、一般＋脳 43.結核予防会（大阪支部） 44.恵生会 45.明治安田厚生事業団 46.三井記念病院健診センタ　イ、一般　ロ、一般＋脳《　脳ドック　》 47．富士病院《　同　意　書　》健診結果は、健康指導・管理のため健康保険組合（診療所含む）にも送付されることに同意します。愛知銀行健康保険組合　理事長殿平成　年月日（受診者自署）　印（注）　本人、配偶者が受診される場合は２枚必ず受診前に提出してください。保存5年（Ｍ1-021 ）