1）着床障害（胚盤胞移植）

N―428
日産婦誌５９巻９号
クリニカルカンファレンス（生殖内分泌領域）；1．不妊診療の問題点と対策
1）着床障害
（胚盤胞移植）
座長：兵庫医科大学教授
香山浩二
弘前大学医学部産婦人科
准教授
藤井俊策
慶應義塾大学准教授
末岡
浩
はじめに
生殖補助技術（assisted reproductive technology ; ART）の発展は培養液の開発とと
もにある．近年，胚発生に伴う代謝の変化を考慮した sequential media が開発され，胚
盤胞移植（blastocyst transfer ; BT）
が広く行われている．培養期間の延長により異常胚
が淘汰され，生理的着床時期に着床ポテンシャルの高い胚を移植することで，生児獲得率
の向上が期待できる．さらに，単一胚移植（single embryo transfer ; SET）
を行えば多卵
性多胎妊娠が予防できる．その他に，着床前遺伝子診断における正診性の向上，ART 反
復不成功例に対する有効性なども利点として挙げられている．その反面，発生停止による
移植キャンセルが増加し，凍結胚の獲得も難しくなる．特に高齢女性や採卵数が少ない周
期で，このような不利益が生じやす
い．また，
培養にかかる労力・スペー
ス・経費の増加のみならず，一卵性
多胎の増加，男児出生の増加，
genome imprinting 異常など胚発
生への悪影響も論じられている（図
1）
．
異常胚の淘汰による
良好胚の選別
胚盤胞への培養自体が良好胚の選
別手段になる．しかし，胚盤胞のす
べてが良好胚ということは当然な
い．モノソミー胚の大多数は day 4
（図 1）胚盤胞移植
（BT）
の評価
Implantation Failure
（Blastocyst Transfer）
Shunsaku FUJII
Hirosaki University School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Hirosaki
Key words : Blastocyst transfer・Assisted reproductive technology・Implantation・
Monozygotic twins・Sex ratio
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
２００７年９月
N―429
までに発生が停止するが，トリソ
ミー胚は30％以上が胚盤胞に至
る1）．近年，胚の品質を評価する
新たな指標が相次いで報告されて
いる．前核期胚や分割胚を詳細に
評価することにより，初期胚移植
でも BT と同等の妊娠率が得られ
る可能性が示されている2）．特に
前核期胚における前核の配置と核
（図 2）継時的な形態評価による良好胚の選別
小体の分布によっては，ほぼ確実
に染色体異常があると判断でき
る3）4）．また，発生段階ごとに継時
的に形態を評価すれば，良好胚の
選別精度を高められる可能性もあ
る．われわれの検討では，day 1
から day 4まで常に形態良好で
あった胚は約50％に過ぎないが，
そのような胚の着床率は48％に達
する（図2）
．しかしながら形態学
的な評価には限界があり，生化学
的あるいは生理学的な評価も検討
され始めている．
絨毛細胞に発現す
る human leukocyte antigen-G
（HLA-G）
は脱落膜免疫細胞の大多
（図 3）脱落膜における免疫学的妊娠維持機構
数を占める natural killer（NK）
細
胞の killer inhibitory receptor
（KIR）
のリガンドとして機能しており，胚における HLA-G の発現は着床に必須と考えら
れる（図3）
．Day 2以降の培養液中に可溶性 HLA-G（sHLA-G）
が検出された胚では，高
率に着床が成立すると報告されている5）．
生理的着床時期の胚移植
BT で高い着床率を期待できるもうひとつの根拠は，生理的着床時期に胚移植すること
である．齧歯類では，初期胚の子宮腔移植は胚の発生停止が起こりやすく妊娠率も低いが，
BT では高い妊娠率が得られる6）．また，day 5以降は子宮収縮が減少し7），頸管粘液が減
少するため，胚移植のコンディションが向上する．しかし，day 6以降の胚移植では着床
率が低下するため8）9），新鮮胚移植周期では day 5 transfer までが限度である．
培養期間の延長が胚発生に及ぼす影響
BT では，一絨毛膜性双胎（monozygotic twins ; MZT）の増加10）と出生児の男女比の上
昇11）∼13）が懸念されている．特に，周産期予後の悪い MZT の増加は，移植胚数の制限に
よる多胎妊娠予防効果を帳消しにしてしまうため注目されている．われわれの施設におけ
る MZT 発生率（viable pregnancy あたり）
と男児の比率を，培養期間と培養液別に表 1
に示した．いずれも培養期間による差は認められなかったが，MZT は Quinn’
s Advan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
N―430
日産婦誌５９巻９号
（表 1）培養期間・培養液と妊娠転帰
培養期間
MZT率
男児の比率
R
○
P1 bl
ast
ocyst
（I
r
vi
neSci
ent
i
f
i
c）
培
養
液
Qui
nn’
sAdvant
age○R
（SageBi
oPhar
ma）
Day2～ 3t
r
ansf
er
0%
（0/
7）
Day4t
r
ansf
er
0%
（0/
40）
57.
1%
（4/
7）
70.
5%
（31/
44）
45.
9%
（45/
98）
1.
3%
（5/
374）
48.
3%
（87/
180）
1.
3%
（3/
240）
Day5～ 6t
r
ansf
er
0%
（0/
32）
59.
4%
（19/
32）
1.
2%
（1/
83）
44.
1%
（15/
34）
tageⓇ medium を使用した周期で
発生し（有意差なし）
，P1Ⓡ-blastocyst medium を用いた周期で男児
が有意に多かった（p＜0.02）
．Sequential media 変更後に MZT が
減少したとの報告14）もあり，MZT
の増加や性比の偏りについては，培
養環境の観点から引き続き検討が必
要であろう．
Sequential media の初期胚培養
液は卵管液の組成を基本とし，乳酸
が高濃度，グルコースが低濃度∼無
（図 4）単胎妊娠の day14における血清 HCG値
添加で，非必須アミノ酸が添加され
ている．一方，後期胚培養液は子宮
腔内液の組成を基にし，胚の栄養源
として高濃度のグルコースが添加され，必須アミノ酸と非必須アミノ酸の両方を含む．数
種類の製品が市販されているが，その組成は微妙に異なり企業秘密である．いずれにして
も，ホルモン，成長因子，サイトカインなどの生理活性物質は含まれておらず，体内環境
とは明らかに異なる．われわれは，SET により単胎の健児が得られた周期における day
14の血清 HCG 値（mIU"
ml）
から，培養期間の胚発育への影響を検討した．Day 2∼3
transfer（90.3 7.0）
と day 4 transfer（87.6 5.4）
とでは差がなかったが，day 5∼6
transfer（68.9 8.9）
では有意に低値で（p＜0.05）
，体外培養が胚の発育を遅延させる可
能性が示唆される（図4）
．培養期間の延長が胚発生に悪影響を及ぼす可能性があるなら，
培養期間は短いに越したことはない．Day 5 BT は常に day 2∼3の分割胚移植との比較
で論じられ，day 4桑実胚移植（morula transfer ; MT）
は国内外を問わず端から無視され
15）
16）
ている
．Day 4 MT は day 5 BT の欠点を克服できる可能性を秘めていると思われ
る．
現時点における BT の臨床的評価
Day 2∼3 transfer と day 5∼6 transfer とを比較した Cochrane review17）では，適応
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
２００７年９月
N―431
を限定しない BT では妊娠率，着床率，生産率は向上せず，凍結胚獲得率が半減し，移植
キャンセルの頻度は 3 倍以上になると報告されている．しかし，この review には古い sequential media を使用した検討と治療成績が劣る day 6 transfer が含まれているため，
BT の意義を否定するのは早計と思われる．
現時点では，BT を全例に強いることはできない．胚盤胞到達胚の多くは品質が高いと
はいえ，BT が良好胚を選別する最良の方法ではない．患者の条件がよければ，SET によ
り多胎妊娠を予防しつつ高い生児獲得率が得られるが，一律に行えばキャンセル増加など
の不利益が増す．Sequential media が発展途上である以上，胚の発生停止が人為的に引
き起こされる可能性は否定できない．今後，培養環境や胚の品質評価法など，さまざまな
点で改良を積み重ねていく必要があろう．
《参考文献》
1. Sandalinas M, Sadowy S, Alikani M, Calderon G, Cohen J, Munne S. Developmental ability of chromosomally abnormal human embryos to develop to the
blastocyst stage. Hum Reprod 2001 ; 16 : 1954―1958
2. De Placido G, Wilding M, Strina I, Alviggi E, Alviggi C, Mollo A, Varicchio MT,
Tolino A, Schiattarella C, Dale B. High outcome predictability after IVF using a
combined score for zygote and embryo morphology and growth rate. Hum Reprod 2002 ; 17 : 2402―2409
3. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Fortini D, Grieco N. Pronuclear morphology and chromosomal abnormalities as scoring criteria for embryo selection.
Fertil Steril 2003 ; 80 : 341―349
4. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Lappi M, Borghi E, Ermini B. Oocyte euploidy, pronuclear zygote morphology and embryo chromosomal complement.
Hum Reprod 2007 ; 22 : 241―249
5. Sher G, Keskintepe L, Nouriani M, Roussev R, Batzofin J. Expression of sHLAG in supernatants of individually cultured 46-h embryos : a potentially valuable indicator of‘embryo competency’and IVF outcome. Reprod Biomed Online 2004 ; 9 : 74―78
6. Jones GM, Trounson AO. Blastocyst stage transfer : pitfalls and benefits. The
benefits of extended culture. Hum Reprod 1999 ; 14 : 1405―1408
7. Fanchin R, Ayoubi JM, Righini C, Olivennes F, Schonauer LM, Frydman R.
Uterine contractility decreases at the time of blastocyst transfers. Hum Reprod 2001 ; 16 : 1115―1119
8. Barrenetxea G, Lopez de Larruzea A, Ganzabal T, Jimenez R, Carbonero K,
Mandiola M. Blastocyst culture after repeated failure of cleavage-stage embryo transfers : a comparison of day 5 and day 6 transfers. Fertil Steril 2005 ;
83 : 49―53
9. Utsunomiya T, Ito H, Nagaki M, Sato J. A prospective, randomized study : day
3 versus hatching blastocyst stage. Hum Reprod 2004 ; 19 : 1598―1603
10. Wright V, Schieve LA, Vahratian A, Reynolds MA. Monozygotic twinning associated with day 5 embryo transfer in pregnancies conceived after IVF. Hum
Reprod 2004 ; 19 : 1831―1836
11. Menezo YJ, Chouteau J, Torello J, Girard A, Veiga A. Birth weight and sex ra!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
N―432
12.
13.
14.
15.
16.
17.
日産婦誌５９巻９号
tio after transfer at the blastocyst stage in humans. Fertil Steril 1999 ; 72 :
221―224
Luna M, Duke M, Copperman A, Grunfeld L, Sandler B, Barritt J. Blastocyst
embryo transfer is associated with a sex-ratio imbalance in favor of male offspring. Fertil Steril 2007 ; 87 : 519―523
Milki AA, Jun SH, Hinckley MD, Westphal LW, Giudice LC, Behr B. Comparison of the sex ratio with blastocyst transfer and cleavage stage transfer. J
Assist Reprod Genet 2003 ; 20 : 323―326
Moayeri SE, Behr B, Lathi RB, Westphal LM, Milki AA. Risk of monozygotic
twinning with blastocyst transfer decreases over time : an 8-year experience.
Fertil Steril 2007
Tao J, Tamis R, Fink K, Williams B, Nelson-White T, Craig R. The neglected
morula"
compact stage embryo transfer. Hum Reprod 2002 ; 17 : 1513―1518
藤井俊策，小島章弘，福原理恵，木村秀崇，福井淳史，坂本知巳，水沼英樹，山口
英二．Day 4桑実胚"
初期胚盤胞移植の臨床成績．青森臨産婦誌 2004 ; 19 : 76―84
Johnson N, Blake D, Farquhar C. Blastocyst or cleavage-stage embryo transfer? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007 ; 21 : 21―40
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Download Report