第1号様式（第3条） 道路工事等施行承認申請書 年 月 日 土木事務所長 住 所 申請人 氏 名 （電話） （法人の場合は、名称・代表者の氏名） 住 所 工事人 氏 名 （電話） （法人の場合は、名称・代表者の氏名） 道路法第２４条の規定により承認を受けたいので申請します。 乗入施設・防 護 さ く・舗 工 事 分 類 装・特 殊 舗 装・接 続 道 路・ 照 明 灯・反 射 鏡・排 水 施 設・植 樹 ま す・街 路 樹・橋 り ょ う・ 歩 道 橋・の り 面 処 理・その他（ 工 事 区 分 ） 新 設 ・ 撤 去 ・ 移 設 ・ 改 良 ・ その他（ 工 事 目 的 工 事 場 所 横浜市 工 事 方 法 直 営 ・ 請 負 区 工 事総 費用 円 箇所 防 護 さ く ｍ 装 ㎡ 特 殊 舗 装 ㎡ 接 続 道 路 箇所 照 灯 基 乗 入 施 設 舗 鏡 基 排 水 施 設 ｍ 植 樹 ま す 箇所 橋 り ょ う 橋 橋 橋 のり面処理 ㎡ 街路樹(高 木) 本 街路樹(低 木) 株 反 歩 工 事 期 間 添 付 図 書 明 射 道 年 月 日 ～ 年 月 日 案 内 図 ・ 平 面 図 ・ 縦 横 断 図 ・ 構 造 図 写真・道路台帳又は境界調査図・公図写し・工事見積書 第2号様式（第4条） 横浜市 指令第 年 号 月 日 道路工事等施行承認書 申請人 様 土木事務所長 申請のありました道路工事等は、次のとおり承認します。 乗入施設・防 護 さ く・舗 工 事 分 類 装・特 殊 舗 装・接 続 道 路・ 照 明 灯・反 射 鏡・排 水 施 設・植 樹 ま す・街 路 樹・橋 り ょ う・ 歩 道 橋・の り 面 処 理・その他（ 工 事 区 分 ） 新 設 ・ 撤 去 ・ 移 設 ・ 改 良 ・ その他（ 工 事 目 的 工 事 場 所 横浜市 工 事 方 法 直 営 ・ 請 負 区 工事総費用 円 乗 入 施 設 箇所 防 護 さ く ｍ 装 ㎡ 特 殊 舗 装 ㎡ 接 続 道 路 箇所 照 灯 基 舗 反 鏡 基 排 水 施 設 ｍ 植 樹 ま す 箇所 橋 り ょ う 橋 橋 橋 のり面処理 ㎡ 街路樹(高 木) 本 街路樹(低 木) 株 歩 工 事 期 間 添 付 図 書 条 件 射 明 道 年 月 日 ～ 年 月 日 案 内 図 ・ 平 面 図 ・ 縦 横 断 図 ・ 構 造 図 写真・道路台帳又は境界調査図・公図写し・工事見積書 裏面のとおり （２枚目・表） 条 件 1 工事人は、建設業法による許可を受けた業者にしてください。 2 申請人は、着手する前に、道路工事等着手届、完成したときは、道路工事等完成届をそ れぞれ提出してください。 なお、工事は、道路工事等仕様書に基づいて行ってください。 3 申請人は、工事着手前に、所轄警察署長へ道路使用許可申請書を提出し、その許可を受 けてください。 4 申請人は、工事にあたり、既設占用物件等（ガス、水道、電柱、街路樹、照明灯等）の 移設・撤去等の必要がある場合には、これらの占用物件等管理者と協議してください。 なお、その移設・撤去等に要する費用は、すべて申請人の負担となります。 5 工事に起因して、第三者に損害を与えた場合には、申請人が第三者と協議し、賠償責任 を負うことになります。 6 承認条件に違反したときは、承認を取り消すことがあります。この場合は、申請人の負 担で原状回復をしていただきます。 7 工事完成後、工作物の検査を早急に受けてください。 なお、検査合格後は、無償で本市へ提供することになります。 8 境界杭に近接して工事を行う時は、不用意に杭を破損することのないよう、予じめ道水 路等境界査定図により境界杭の確認をすること。 なお、明らかに移動している杭を発見したときは、直ちに本市担当監督員に報告し、指 示を受けること。 （２枚目・裏）
© Copyright 2024 ExpyDoc
