簡小様式第２号（第３条関係）ビル管理法第施設 No. 号届の受理に関する伺公開の状況受付印所長主幹部分公開係長（主査）係公開非公開情報公開条例第 10 条第号に該当 0 6 ･ 2 6 ･ 0 3 ･ 0 5 分類次の届を受理してよろしいか伺います。保存決裁年月日常用１年コード届書年神戸市保健所長神戸市保健所長月日様届出者住所（法人の場合は、主たる事務所の所在地）届出者氏名（法人の場合は、名称及び代表者の氏名）建築物所在地建築物名称水栓番号簡易専用水道第号届出事項に変更があったの小規模受水槽水道ので、神戸市受水槽水道衛生管理使用を休止・再開・廃止した指導要綱第３条第２項の規定に基づき、その旨をお届けします。変更のあった届出事項（該当する事項の番号に○をつけてください。）記載欄区分番号１. 建築物名称１２. 建築物概要２添付書類変更部分を明記した構造設備の概要書及び図面（新旧対象可能なもの）変更部分を明記した構造設備の概要書３. 水槽等概要２及び図面（新旧対象可能なもの） ※１ ※２４. 設置者（住所、氏名の変更を含む。）５. 管理者（住所、氏名の変更を含む。）６. 給 ※１７. ※１ ※２廃１ ※２休止再開水１３止住所･･･法人の場合は、主たる事務所の所在地氏名･･･法人の場合は、名称又は代表者の氏名４建築物名称（〒－）電話（）－（〒－）電話（）－住所設置者新氏名住所管理者氏名１建築物名称住所設置者旧氏名住所管理者氏名変更部分の２内３容休止期間年月日から及び理由年月日再開年月日年月日廃止年月日年月日から理由：理由：４及び理由調査意見年月日環境衛生監視員印 ○ 07.08.29