シニア海外ボランティア合格者派遣前健康診断対象者：平成 26 年度春募集合格者で、平成 26 年度 4 次隊派遣予定の方中国派遣予定の方中国派遣予定の方は、今回お知らせする健康診断の他に別途、中国政府指定の健康診断を受診する必要があります。合格通知と同封の中国派遣者用の健康診断受診要領で詳細をご確認ください。こちらの派遣前健康診断と中国政府指定の健康診断を同時に受診する場合は、次頁の「提出先・送付に関する問い合わせ先」までご連絡ください。ドミニカ国（連邦）派遣予定の方ドミニカ国派遣予定の方は、今回お知らせする健康診断の他に別途、ドミニカ派遣者用指定検査を受診する必要があります。合格通知と同封のドミニカ派遣者用の案内をご確認ください。 ※ドミニカ共和国ではなく、ドミニカ国（連邦）が対象となります。 1 提出期限について様式 1【健康診断書】シニア海外ボランティア用を使用し、健康診断を受けてください。健康診断にかかる費用は JICA が実費（上限 20,000 円）を負担します。【健康診断受診期間】 2014 年 10 月 1 日～10 月 15 日【厳守】【健康診断結果の送付期日】 2014 年 10 月 31 日必着 2 健康診断について（1）受診にあたっての注意事項・受診前日は飲酒や激しい運動を避け、夜 10 時以降は食事を取らないでください。・受診当日の朝は絶飲食とし、午前中に診察を受けてください。・慢性疾患の治療薬（血圧・高脂血症等）を内服中の場合は、当日の服薬について医療機関から指示を受けてください。・生理日や生理直後は避けて受診してください。（2）健康診断書作成について診断書上部の本人記入欄は各自で記入してください。・受験番号、派遣国、職種を記入・入所訓練所/研修所（駒ヶ根/二本松/その他）のどれかを○で囲む・名前（ローマ字、漢字）、性別、年齢を記入（3）添付資料 1 を医療機関に持参してください。（4）提出いただいた健康診断書類は返却しません。必ず提出前にコピーをしてください。（5）JICA 顧問医から再検査の指示があった場合は、後日、健康管理課から郵送にて必要な再検査の指示をします。医療機関または、ご自身の判断に基づく再検査料はお支払できません。 3 健康診断等の送付について送付書類は以下 3 点です。必ず送付前に内容を確認してください。両面印刷不可です。（1）様式 1【健康診断書】シニア海外ボランティア用・全ての検査結果、必要項目が記入されていること。（2）様式 2【健康診断料立替払い請求書】・請求上限額は 20,000 円です。・診断料は選考時に届け出た銀行口座（本人名義のみ）に振り込まれます。（2014 年 8 月現在、登録口座）・請求書の決定金額振込日は、2015 年 1 月下旬を予定しています。（3）様式 3【健康診断料領収証貼付用紙】・【健康診断料領収証貼付用紙】の記載事項を必ず確認してください。宛名（本人氏名）、但し書き（「派遣前健康診断料」）等、記載もれがないようにしてください。（4）海外で受診する場合は、検査値の単位や基準値が日本と異なる場合があるので、単位及び基準値が明記されている検査結果（コピー可）及び領収書翻訳も併せて提出してください。【提出先・送付に関する問い合わせ先】（公社）青年海外協力協会 JICA ボランティア選考問い合わせ窓口〒102-0082 東京都千代田区一番町 23 番地 3 電話：日本生命一番町ビル 5 階 03-6261-0264 （注 1）「26-4 派遣前健康診断書在中」と朱書で封筒に記入。（注 2）「派遣国・氏名」を封筒に記入。（注 3）必ず連絡の取れる状況にしてください。提出された書類の確認及び再検査のため、電話連絡・書類郵送する場合があります。（注 4）電話でのお問い合わせは土・日・祝日を除く、平日 9：30～12：30／13：30～17：30 にお願いします。添付書類資料 1＜医療機関御担当者様＞健康診断書作成についてのお願い様式 1（シニア海外ボランティア用）【健康診断書】様式 2【健康診断料立替払い請求書】様式 3【健康診断料領収証貼付用紙】以上資料 1 ※受診者の方へ本用紙を医療機関へ持参してください。＜医療機関御担当者様＞独立行政法人国際協力機構青年海外協力隊事務局健康診断書作成についてのお願い 1.検査結果の単位が記載と異なる場合は、単位も記入してください。 2.視力を矯正している場合は、矯正視力と共に必ず裸眼視力を測定してください。 3. HBs 抗原・抗体検査は両方実施し、HBs 抗原陽性の場合は要 HBe 抗原･抗体検査、及び HBV-DNA 定量検査を実施し、結果を添付してください。 4.総合所見欄は必ず記入してください。 5.記入言語は日本語/英語どちらでもかまいません。 6.健康診断書の下欄にある健康診断実施日をご記入ください。以上様式1(シニア海外ボランティア用) ※健康診断に関する注意点等が記載されていますので、必ず前項もご覧下さい。 [本人記入欄] シニア海外ボランティア（SV）派遣形態 ○で囲む平成26年度第4次隊　（　駒ヶ根 / 二本松 /　その他）受験番号本様式は、既に合格されている方が派遣前訓練/研修開始前に提出するものであり、これからJICAボランティアに応募する方の健康診断書ではありません。派遣国職種 Health Record （健康診断書） Name （ローマ字） Sex （性別） M / F 氏名　（漢字） Physical Findings 身体所見生年月日　年　月　日　年齢才 Date of birth　Age Hearing 聴力 Urine 尿検査 Height　身長 cm Right　Ｎｏｒｍａｌ　/Ａｂｎｏｒｍａｌ Weight 体重 kg 2 BMI　体格指数 Blood pressure 血圧 [Wt(kg)/Ht(m) ] / mmHg （Y）　（M）　（D） Protein 蛋白 ( ) Left　Ｎｏｒｍａｌ　/Ａｂｎｏｒｍａｌ Glucose 糖 ( ) Visual Acuity 裸眼視力　※裸眼必須 Blood 潜血 ( ) Right（ Left （ Hematology 血液学　※全項目必須），corrected矯正（　）），corrected矯正（　） Bio-Chemistry　生化学　※全項目必須 WBC 白血球 mm3 S-GOT IU/l Lym ﾘﾝﾊﾟ球 % S-GPT IU/l Mon 単球 % γ-GTP IU/l Eos 好酸球 % Total cholesterol mg/dl Neu 好中球 % LDL mg/dl Bas 好塩基球 % HDL mg/dl RBC　赤血球 ×104/mm3 Triglyceride mg/dl Hb　血色素 g/dl BUN mg/dl Ht ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ % Creatinine mg/dl Plt 血小板 ×104/mm3 Uric acid Serological Examination 感染症検査 HBs Ag　(定性) ( ) HBs Ab　(定性) ( ) ※HBｓ抗原陽性の場合は要HBe抗原･抗体検査、及びHBV-DNA定量検査を実施し、結果を添付してください。 mg/dl FBS 空腹時血糖 mg/dl Examination Findings　総合所見 *必ずご記入ください Name of Hospital Date(M/D/Y) ／　／　2014 （健康診断実施日：月/日/年） Examined by MD （診察医）（医療機関名） Address （所在地） Telephone （電話） Official use：JICA健康管理センター記入欄 Japan International Cooperation Agency (JICA)-Medical Support Center / 独立行政法人国際協力機構（JICA）　健康管理センター様式 2 健康診断料立替払い請求書年月日（提出日）独立行政法人国際協力機構出納命令役殿平成 26 年度第 4 次隊受験番号：青年海外協力隊 / シニア海外ボランティア（○で囲む）訓練所/研修所名：派遣国：職種：氏名（フリガナ）：印氏名（漢字）： ※サインは不可金円上記金額を、健康診断料として立替払いしたので請求します。（注）選考時に届け出た銀行口座（本人名義のみ）に振り込まれます。（2014 年 8 月現在、登録口座） -----------------------------------------------------------------------JICA 確認欄 □請求書 □領収証決定金額円（JICAが決定）様式 3 健康診断料領収証貼付用紙派遣国職種氏名領収証（オリジナル）を貼付必ず以下の必要事項をボランティア本人が確認し、各項目に☑を付けてください。貼り付けスペースがない場合は、別途白紙にのり貼りをしてください。領収書が A4 サイズの場合は、この用紙に添付の必要はありません。＜健康診断書について＞ □ 本人記入欄、及びすべての検査項目が記入されている。＜立替払い請求書について＞ □ 提出日を記入した。 □ 捺印した。＜領収証について＞ □ 領収証宛名が本人氏名である。 □ 金額が明記されている。 □ 日付が明記されている。 □ 但し書きに「派遣前健康診断料」と明記されている。 ※医療機関にて空きスペースに記入、もしくは追記してもらってください。 ※但し書きが明記されない場合は、「診療明細書」等費用の内訳が確認できるものを添付してください。 □ 医療機関名が明記されている。 □ 領収印が押されている。