春期講習申込書 フ リ ガ ナ 【新高1～新高3用】 前橋進学館 201４年度春期講習 学 校 (学 年) 生 徒 氏 名 （新 Ｊ 〒 住 所 Ｊ 電 話 １ .コ ー ス 選 択 年） 希 望 す る コ ー ス の 申 込 欄 に ○ を 記 入 し て く だ さ い 。 高校生 コ ー ス 割 引 ４回コース ー ６回コース 7%OFF 12,500円 ８回コース 11%OFF 16,000円 １０回コース 16%OFF 19,000円 １２回コース 19%OFF 22,000円 １４回コース 22%OFF 24,500円 １６回コース 25%OFF 27,000円 １８回コース 28%OFF 29,000円 ２０回コース 31%OFF 31,000円 申込欄 受講料(税 込) 9,000円 ２ .講 座 選 択 コ ー ス の 回 数 分 だ け 、 受 講 を 希 望 す る 講 座 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 ３／２９（土） ３／３０（日） ３ ／ 3１ （ 月 ） 数 国 数 国 数 国 Ｅ限(14:40～16:00) ４ ／ 1（ 火 ） 数 国 １限(16:10～17:30) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ２限(17:40～19:00) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ３限(19:10～20:30) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ４限(20:40～22:00) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ４ ／ 2（ 水 ） Ｅ限(14:40～16:00) ４／３（木） 数 国 ４／４（金） 数 国 ４／５（土） 数 国 数 国 １限(16:10～17:30) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ２限(17:40～19:00) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ３限(19:10～20:30) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 ４限(20:40～22:00) 英 数 国 英 数 国 英 数 国 英 数 国 裏面の 誓約書 に同意 の上、 以上の 通り申 し込みま す。 Ｈ 年 月 日 保護者 氏名（ 自筆） ★この申込書を塾にお持ちいただくか、このままＦＡＸして下さい★ ●お問い合わせは TEL:027-212-9142 ●FAXでのお申し込みはこのまま（24時間受付） FAX:027-212-9143 , 誓 約 書 私は、２０1４年度春期講習の申し込みに際し、「前橋進学館」に対し、以下のように誓約いたします。 １．春期講習案内をよく読み、書かれた内容を理解した上で、201４年度の春期講習に申し込みます。 ２．私は、やむを得ない事情がある場合をのぞき、必ず授業には遅刻せずに出席します。また、遅刻・欠席をする場 合は、必ず事前に電話連絡をいたします。 ３．私は、授業中は講師の指示に従い、他の塾生に迷惑を掛けないよう協力的な態度で授業に臨みます。 ４．私は、宿題等自分に課せられた学習課題は必ず実行し、自らの目標達成に進んで努力いたします。 ５．私は、講師の指示に従わず、自身の勝手な行動により招いた不都合に対しては、講師に対して一切の責任を 問いません。 ６．私は、個別指導講座の主旨を理解し、やむを得ない場合をのぞき、申し込んだ講座すべてに出席します。 ７．申し込みの際に、以下のキャンセル料規定に同意します。 ああああ・当日以降のキャンセル申し出 ……受講料の100％ ああああ・1営業日前～7営業日前のキャンセル申し出……受講料の50％ ああああ・8営業日以前のキャンセル申し出 ……受講料の10％
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