腹腔鏡下子宮筋腫核出術数日後に殿部皮膚障害が出現した1例鹿児島医療センター児島信子、内田那津子、簗詰友美、飯尾一登独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター緒言 • 術後患者に生じる殿部皮膚障害については以前より報告が散見される。原因については褥瘡、電気メス熱傷、消毒薬などの接触性皮膚炎など諸説ある。 • 今回、腹腔鏡下子宮筋腫核出術後に仙骨部周囲に皮膚障害を生じた症例を経験したので若干の考察を行い報告する。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター症例 • • • • 34歳、未婚未妊身長165cm、体重50kg、BMI:18.4 合併症なし術前検査 TP7.69g/dl、Hb12.8g/dl、ほか特に異常なし • 腹腔鏡下子宮筋腫核出術手術時間：1時間30分、摘出筋腫 1個 180g セボフルレンによる全身麻酔１％カルボカインによる術後硬膜外麻酔による疼痛管理独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術中所見１独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術中所見２病理：Leiomyoma, no malignancy 独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術後経過 • 術後1日通常通り硬膜外麻酔を終了し、歩行開始。 • 術後2日尾骨・仙骨部から左上臀部にかけて水疱を伴う紅斑が出現。デュオアクティブETを貼付。 • 術後5日皮疹に悪化なく、貼付したまま退院。 • 退院後、顔面膿痂疹様皮疹で受診した皮膚科で殿部熱傷Ⅱ度と診断され、ステロイド軟膏塗布で経過をみることとなった。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術後2日目独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術後4日目(退院時) 独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター経過術後2週間術後6週間独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター皮膚障害を起こし得る周手術期の要因 ①術中に保持される体位 ②体位変換に伴う皮膚の圧迫 ③電気メスや内視鏡など各種医療器具の使用 ④全身麻酔や腰椎麻酔に伴う自力での体位変換能の低下 ⑤痛覚・温覚など局所知覚の閾値の上昇 ⑥各種モニタ類やカテーテル類の装着など独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター周手術期皮膚障害の原因 1.術中・術後の褥瘡 2.電気メス熱傷 3.脊椎麻酔後紅斑 4.消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷 5.保温材などによる低温熱傷 6.各種モニタなどによる皮膚障害など独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター周手術期褥瘡術中発生型術中体位に関連した部位に発生長時間手術や特殊な体位による診療科に多い ↓ 多くは術直後に発見発赤・紅斑の浅い皮膚障害が多い独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター周手術期褥瘡術後発生型術後の過度な体動制限と安静による外力負荷や術後経過に関連して起こる。 ↓ 術後体位(仰臥位)に関連した仙骨・尾骨部や足踵部などに発生ときに深部に達する皮膚障害となる独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター電気メス熱傷対極板部で起こるもの対極板の一部分に電流が集中することによって発生するとされ、小さな対極板や対極板がはがれたときに起こる。 ↑ 対極板の改良や接触不良モニタなどにより通常使用では起こらなくなった。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター電気メス熱傷対極板以外で起こるもの体の一部が金属と接触している場合、そこに高周波電流が流れること（高周波分流）によって起こる。 ↑ 小野ら、が行ったボランティアによる実験によると、現在使用される電流で3cm以上の皮膚障害が起こる可能性は低いとされる。 ※術直後より皮疹が認め得る。 ※筋原性酵素の上昇を伴い、MRIで大殿筋の損傷が確認されたとする報告もある。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター脊椎麻酔後紅斑脊椎麻酔により生じた自律神経異常による血行障害や、体重による圧迫で浅筋膜や脂肪組織内がずれて血管断裂が起こり、その栄養領域の皮膚に皮疹が生ずるとされる。圧が加わる部位と離れた部位に発生するといわれる。腰椎麻酔・硬膜外麻酔のいずれにも生じる独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター消毒薬による接触性皮膚炎・化学熱傷イソジン(ポピドンヨード)・ヒビテン(グルコン酸クロルヘキシジン)など何らかの形で感作が成立した患者に消毒剤使用部に限局して皮疹が生じる (遅延型過敏反応) 独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術後殿部皮膚障害近年、褥瘡のみ、あるいは電気メス熱傷のみが原因と考えにくい術後殿部皮膚障害が存在することが広く認識されつつある。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター術後殿部皮膚障害の特徴 • 長野ら ①20～30歳代の若年者にも生じる ②発生するのは泌尿器科・産婦人科・消化器外科など腹部臓器を扱う科が中心 ③手術時間は最短50分の症例でも生じている ④形状は類円形ではなく、不整形の紅斑性の局面ないし潰瘍で、周囲に毛羽立ったような線状の紅斑を伴い、時に水疱形成に至る ⑤術直後に気づかれることはまれで、1～2日後に発見されることが多い独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター病態はいまだ不明とされるが、病変の主座は皮下組織にあるために術直後は表面的に変化を生じず、数日後に潰瘍あるいはびらんといった表皮の壊死を示唆する所見が現れると考えられる。原因が多岐にわたる可能性、複合的な要因により生ずる可能性がある。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター予防と対策病態が明らかでないため、予防・対策は確立していないが、様々な原因の可能性を考慮しなければならない・術中・術直後の皮膚症状の観察・術中体位・緩衝剤の使用・消毒薬など液体の流れ込み防止策・術中・術後早期からの褥瘡に対する予防的介入(体圧分散寝具や体位変換の徹底など) など独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センターまとめ 1.今回、褥瘡危険因子のない若年女性で、短時間の手術であったにもかかわらず、術後殿部皮膚障害の起こった症例を経験した。 2.術後殿部皮膚障害の病態はいまだ究明されていないが、複合的な因子が関与していることが考えられる。 3.今回腹腔鏡下手術の術後に発生したが、開腹手術での症例も報告されている。予防と対策は、周手術期に個々の複合因子に対する対策を行うことが大切である。独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター