＜ 旭川版 ＞ ～ 育ちと学びの応援ファイル ～ すくらむ 旭川市ｼﾝﾎﾞﾙｷｬﾗｸﾀｰ 「あさっぴー」 旭川市教育委員会 旭川版 個別の支援計画 ～ 育ちと学びの応援ファイル ～ 旭川版「すくらむ」 育ちと学びの応援ファイル「すくらむ」には、地域の様々な人たちが ・・・・ スクラムを組んで、夢や希望の実現に向かって行こうという願いが込め られています。 旭川版「すくらむ」では、上川版「すくらむ」 （２訂版）の各様式を活 用しています。 上川版「すくらむ」のロゴについて 星（夢や希望）を中心にして、虹色の輪（本人や保護者と地域の人たち）が スクラムを組んでいるというイメージを表しています。 「すくらむ」の構成 ＜基本情報＞ 様式１ フェイスシート 様式２ 相談・支援・医療などの記録 様式３ 教育・習い事などの記録 様式４ 妊娠・出産・発育の様子 様式５ 発育・発達の様子 ＜支援計画＞ 様式６-１ 子ども理解シート（就学前） 様式６-２ 子ども理解シート（学齢期Ⅰ） 様式６-３ 子ども理解シート（学齢期Ⅱ） 様式７ サポートマップ 様式８ 個別支援計画（目標・手立て・成果と課題） ｝ 年齢や時期に応 じて選択します ＜必要に応じて活用するオプションシート＞ 様式 ９ 同意書 様式１０ 医療や相談、手帳にかんする情報 様式１１ 学校・園での特別支援教育の記録、発達支援や福祉サービスの記録 「やりとりやコミュニケーションの育ち」問診票 「子育てについて感じることいろいろ」問診票 成長曲線 自由記録用紙 「すくらむ」はセットで使わなくてはならないものでなく、必要なときに必要なシートを加えて 使っていただくものです。その都度加除できるようにリングファイルに綴じてお使いください。 様式１ フ ェ イ ス シ ー ト 作成日 本 ふりがな 性 別 生年月日 人 氏 男・女 携帯電話 名 〒 年 年 月 日 月 日 電話 住 所 続柄 氏 名 生年月日 職 場（学校） ・電話 家 族 ＊変更がある場合は二重線で消し、新しい住所等を書き足してください。 携帯電話 同居・別居 様式２ 相談・支援・医療などの記録 No. 氏名 機関等の名前 期 日 内 容 ・ 結 果 等 担当者 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 相談・支援等を受けた場合は、このシートに概要を記入してください。資料や検査結果の コピーなども可能な限り綴じてください。通院・入院についても記入してください。 様式 3-1 氏名 教 学校・園 名 育 の 記 録 在籍期間 学級担任 未満児 保育園 幼稚園 年少 年中 年長 １年生 小 学 校 ２年生 ３年生 ４年生 ５年生 ６年生 中 学 校 １年生 ２年生 ３年生 高 等 学 校 １年生 ２年生 ３年生 備考 様式 3-2 習い事や塾、地域のサークルなどの記録 時期 教室やクラブなどの名前 在籍期間 備考 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 様式４ 妊娠・出産・発育の様子 ～母子手帳・健診などで確認したことを記入しましょう 妊娠届時 妊 歴 高血圧・糖尿病・腎臓病・肝炎・甲状腺疾患・その他（ 妊娠経過 妊娠糖尿病・ 貧血・悪阻（つわりがひどい） （ 妊娠期間 分娩経過 ）・たばこ（ 妊娠 週 頭位 骨盤位 ） 妊娠期に気になった事 週まで） 風疹・水痘・インフルエンザ・その他（ 服薬（ ） 高血圧・糖尿病・腎臓病・肝炎・その他（ 正常 ・ 切迫流産・ 切迫早産・高血圧・蛋白尿 ・浮腫（むくみ） 娠 中 既往症 体格：BMI BMI＝体重÷身長(m)÷身長(m) 家族の病 ） 本）・お酒（頻度 ／週） 医師の診断や出産時に気になった事 その他（ ） 特記事項 前早期破水・逆子・吸引・帝王切開・臍帯巻絡・羊水混濁 時間 分娩所要時間 出 産 の 状 態 出産時の 児の状態 分 出血量 少量・中 量・多 量（ ｍｌ） 性別 男 ・ 女 ・ 不明 ： 単 ・ 多（ 胎） 体重 ｇ 身長 ｃｍ 頭囲 ｃｍ 胸囲 ｃｍ 特別な所見 ・ 処置 正常 ・ 仮死 ・ けいれん ・ 強い黄疸 ・ 哺乳力低下 （APS 保育器使用 ・ 酸素使用 点） 出産場所の名称 分娩取扱者名 出産後の 母体の経過 良好・その他（ 産後、気分の落ち込み ： 無 ・ 有 治療 ： 無 ・ 有（ ） 気になった事 栄養 （ 母乳 ・ 混合 ・ 人工 ） 新生児期 （生後２８日ま で） 哺乳の状況 （ 普通 ・ 哺乳力が弱い ・ 飲み方が不器用 ） 睡眠 （ 良好 ・ 寝てばかりいる ・ 寝ない ・ その他 泣き方 （ 普通 ・ 弱々しい ・ ほとんど泣かない ） 聴力検査済 離乳食（ 年 月（機関 ） 気になった事 ヶ月から） 進み方：順調・極端な偏食・アレルギー・その他（ 乳児期 (１歳まで） ） 機嫌：良好・その他（ ） ） 睡眠 ： 良好 ・ 寝てばかりいる ・ 寝ない ・ 夜泣き 運動： 乳 幼 食事：良好・極端な偏食･アレルギー・その他（ 幼児期 児 ） 気になった事 身体発育： 言語： 運動： 期 接種済に○をつけましょう ＢＣＧ 予防接種 ３種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風）（第１期 １・２・３回・追加・第２期） ポリオ（１回目・２回目） 麻疹・風疹 又は 混合ワクチン(第１期・第２期） その他の予防接種：おたふくかぜ・水痘・新型インフルエンザ・RSウィルス（シナジス）・インフルエンザ菌（ヒブ）・その他（ ＊感染したものに○をつけましょう アレルギー体質 ： 無 ・ 有 麻疹・水痘・おたふくかぜ・風疹 ＊アレルギーテスト： 無 ・ 済 （アレルゲン＝ アレルギー症状 ： アトピー性皮膚炎 ・ アレルギー性鼻炎 ･ 滲出性中耳炎 ・ 喘息 病気等 その他（ 継続的に治療を要する病気等： ） ） ） 様式５ 氏名 月 齢 新生児期 ２ヵ月 年 日）発育・発達の様子～月齢毎に確認したことを記入しましよう。 月 ４ヵ月 ７ヵ月 １０ヵ月 身 長 ｃｍ 体 重 ｃｍ ｋｇ 胃30～50cc ２倍以上 ｋｇ 胃120cc 200ｃｃ ｃｍ ｃｍ ｃｍ ｋｇ ｋｇ ｋｇ 排 泄 １歳半 立って歩く。 ことばを話す。 やっと人間らしくなった。 離乳食 食 事 母乳 ﾐﾙｸ 時間毎 時間毎 回/日 母乳 cc ﾐﾙｸ 回/日 時間毎 時間毎 回/日 母乳 cc ﾐﾙｸ 回/日 時間毎 時間毎 回/日 cc 回/日 母乳 ﾐﾙｸ 時間毎 時間毎 回/日 cc 回/日 生 活 リズム 排尿の 感覚 排 便 レム睡眠（（ウトウト寝） 5～10分繰り返し 時間毎 時間毎 回/日 cc 回/日 フォローアップﾐﾙｸ ｃｃ 牛乳 ｃｃ 回 離乳食 昼夜の区別がつく 夜まとめて4～5時間寝る 排便回数 便の様子 出る時間 首のすわり （ ヶ月） 手先の運動 （ 日 回 決まっている 決まっていない （ 排便回数 便の様子 出る時間 寝返り ヶ月） 日 回 決まっている 決まっていない （ お座り ヶ月） 排便回数 便の様子 出る時間 日 声を出して笑う （ ヶ月） 声の方を振り向く （ ヶ月） 回 這い這い （ ヶ月） 排便回数 便の様子 出る時間 日 回 決まっている 決まっていない 排便の回数（１回／日） 腸の長さ５～７ｍ 排便回数 日 回 排便時間 決まっている 歳 （人との関わり、 落ち着き、 かんしゃくなど） 備 考 ｋｇ ｋｇ ｋｇ 意味のある言葉を言う （ ヶ月） あやすと笑う （ ヶ月） 人見知り （ ヶ月） いないいないばあを喜ぶ （ ヶ月） バイバイ、イヤイヤ 等まね動作 （ ヶ月） お母さんを探し求める （後追い） （ ヶ月） 400～450ｃｃ 乳歯崩出後5年間はエナメル質がギザギザで 酸におかされやすくむし歯になりやすい 20本生え揃う 体温調節の 役割もある ヶ月） １人でおしっこ（ 自分の意志で肛門哲約筋（大腸の出口の筋肉）を操作できる。 うんこを予告する（ 歳 ヶ月） 回数（ 回） ボールを投げる （ 歳 ヶ月頃） 自律神経の 体内時計 （決まった時間 に目があいたり、眠くなる）のセットが 完成（５～６才） パパママ以外に3語言う （ 歳 ヶ月頃） ２語文を話す （ 歳 ヶ月 絵本を見て知っているものを指差す （ 歳 ヶ月頃） 済 見立て、なりきり遊び （ 歳 ヶ月頃） ※やりとりやコミュニケーションの育ち ・ 済問 診票結果（7問中 問） ※子育てについて感じること、質問票 ・ 済 歳 ヶ月） ４才半自分の意志で自由に尿を 出すことができる（大人と同じ機 能） 排便回数 日 回 排便時間 決まっている （ 鉛筆でなぐり書きをする （ 歳 ヶ月頃） ※応答の指差し確認 ・ （健診用絵本使用） 心配事 気になった事 エピソードなど ｋｇ 尿意もわかり、がまんできるので 昼間自分の意志で尿を出す １人歩き （ ヶ 月） 小さいものを指先でつまむ （ ヶ月） ダメ！で手を止める （ 歳 ヶ月） 目が合う （ ヶ月） ｃｍ 犬歯も生え揃う つかまり立ち （ ヶ月） 意味なくパパママなどを言う （ ヶ月） ことばの理解 人との関わり ｃｍ 300～350ｃｃ 奥歯が生え る ４～６歳 友達と遊ぶのが楽しい時期 集団のルールを教える ｃｍ 膀胱に尿がたまると尿意を感じ、尿意を教える。 まだがまんできない。 決まっている 決まっていない 両手を合わせて遊ぶ （ ヶ月） 追視 ヶ月） 声を出す （ ヶ月） ３歳 自分の意志で行動したい時 期 ｃｍ ｋｇ 250～3000ｃｃ おしっこを予告する（ 腸の長さ ３ｍ ２歳半 睡眠時間、リズム、寝つき、眠りの深さなど 膀胱に尿がたまると反射的 ※早寝早起きの生活リズムでくらして深い睡眠になると夜尿をつくらないホルモン（抗利尿ホルモン）がでて にでる 夜の尿量が減少してくる。 全身の運動 こ と ば 母乳 ﾐﾙｸ ｃｍ ｋｇ 200～250ｃｃ ２歳 全身を使って遊ぶ人間らしい 反抗期が始まる自我が発達 感情がでてくる。 ｃｍ 〈６か月〉母体からの貯金鉄分が なくなる 離乳食 脳 ・ 心 １歳 外界に適応するために、各 一生のうちで最も成長する 首がすわる。夜と昼の区別が 短い期間の記憶ができる（夜 探す、みつける探求心旺盛 機能を調節する時期 時期。機嫌の善し悪しが表 ついて昼間いろんな刺激をう 泣き） 情に出せる ける 15cm増 特各 徴期 の 体 を 作 る （生年月日： 片足で立つ 歳 ヶ月頃） 8個の積木を積む （ 歳 ヶ月頃) 同年齢の子どもと会話ができる （ 歳 ヶ月） 身体の部位がわか る （ 歳 ヶ月頃） 親から離れて遊ぶ （ 歳 ヶ月頃） 大きい小さいがわかる （ 歳 ヶ月頃） 上着などを着替える （ 歳 ヶ月頃） 赤・青・黄・緑がわかる （ 歳 ヶ月頃） 同年齢の子と遊ぶ （ 歳 ヶ月頃） 様式６-１ 子ども理解シート（就学前） 作 成 日： 見直し日： 年 年 月 月 日 日 記入者： 才 よさ・できること 本人について 項 目 記 入 例 ～はできている ～は得意だ ～なふうによくなった 気になること 環境について 記 入 例 こんな場所や時ならできる こんな人や物とならできる このように関わればできる その他、子どもの育ちに プラスとなることなど ヵ月 氏名 本人について 記 入 例 ～はできづらい ～は苦手だ ～ことが気にかかる 環境について 記 入 例 こんな場所や時に しない、できない こんな人や物だと しない、できない このように関わると しない、できない その他、子どもの育ちに マイナスとなることなど ここに書くことは・・・睡眠、食事、排泄、衣服の着脱、清潔の習慣、生活時間や行動範囲など、生活全般に関することです。 生活面 ここに書くことは・・・行動や性格の特徴、感情の起伏や気持ちのコントロール、敏感さや鈍感さ、などです。 感情・感覚 行動・性格 ここに書くことは・・・得意な遊びや苦手な遊びです。運動遊びや制作遊び、考える遊びや学習につながる遊びも含みます。 遊び ここに書くことは・・・大人や友だちとの関係、 「ことば」などコミュニケーションの様子、場面やルール、社会的常識の理解などです。 場面やルールの理解 人との関わりや言葉 ・特徴的な様子が見られる記入欄に書きます。特に思い浮かばない記入欄は書かなくても結構です。 ・どの記入欄に書けばよいか迷ったときは、その行動や様子が多く見られる記入欄に書いてください。 様式６-２ 子ども理解シート（学齢期Ⅰ） 作 成 日： 見直し日： 年 年 月 月 日 日 記入者： 年 よさ・できること 本人について 項 目 記 入 例 ～はできている ～は得意だ ～なふうによくなった 気になること 環境について 記 入 例 こんな場所や時ならできる こんな人や物とならできる このように関わればできる その他、子どもの育ちに プラスとなることなど 組 氏名 本人について 記 入 例 ～はできづらい ～は苦手だ ～ことが気にかかる 環境について 記 入 例 こんな場所や時に しない、できない こんな人や物だと しない、できない このように関わると しない、できない その他、子どもの育ちに マイナスとなることなど ここに書くことは・・・睡眠、食事、排泄、衣服の着脱、清潔の習慣、生活時間や行動範囲など、生活全般に関することです。 生活面 ここに書くことは・・・行動や性格の特徴、感情の起伏や気持ちのコントロール、敏感さや鈍感さ、などです。 感情・感覚 行動・性格 ここに書くことは・・・得意な教科や苦手な教科、家庭学習の様子、学習意欲など、学習全般に関することです。 学習面 ここに書くことは・・・大人や友だちとの関係、 「ことば」などコミュニケーションの様子、場面やルール、社会的常識の理解などです。 場面やルールの理解 人との関わりや言葉 ・特徴的な様子が見られる記入欄に書きます。特に思い浮かばない記入欄は書かなくても結構です。 ・どの記入欄に書けばよいか迷ったときは、その行動や様子が多く見られる記入欄に書いてください。 様式６-３ 子ども理解シート（学齢期Ⅱ） 作 成 日： 見直し日： 年 年 月 月 日 日 記入者： 年 よさ・できること 本人について 項 目 記 入 例 ～はできている ～は得意 ～なふうによくなった 記 入 例 氏名 気になること 環境について こんな場所や時ならできる こんな人や物とならできる このように関わればできる その他、子どもの育ちに プラスとなることなど 組 本人について 記 入 例 ～はできづらい ～は苦手 ～～のような気にかかるこ とがある 環境について 記 入 例 こんな場所や時に しない、できない こんな人や物だと しない、できない このように関わると しない、できない その他、子どもの育ちに マイナスとなることなど ついて 進路に ここに書くことは・・・睡眠、食事、排泄、衣服の着脱、清潔の習慣、生活時間や行動範囲など、生活全般に関することです。 生活面 ここに書くことは・・・行動や性格の特徴、感情の起伏や気持ちのコントロール、敏感さや鈍感さ、などです。 感情・感覚 行動・性格 ここに書くことは・・・得意な教科や苦手な教科、家庭学習の様子、学習意欲など、学習全般に関することです。 学習面 場面やルールの理解 人との関わりや言葉 ここに書くことは・・・大人や友だちとの関係、 「ことば」などコミュニケーションの様子、場面やルール、社会的常識の理解などです。 ・特徴的な様子が見られる記入欄に書きます。特に思い浮かばない記入欄には書かなくてもかまいません。 ・どの記入欄に書けばよいか迷ったときは、その行動や様子が多く見られると思う記入欄に書いてください。 様式 7 サポートマップ 年 作成日 年 月 日 組 （ 才 ヵ月） 氏名 記入機関・記入者： 機関名 担当者 機関名 電話番号 担当者 主な役割 電話番号 主な役割 氏名 機関名 担当者 電話番号 主な役割 様式８ 個別支援計画 作 成 日 見直し日 年 年 年 月 月 日 日 組（ 才 ヵ月）氏名 記入機関・記入者： 支援機関の意見 本人・保護者の希望・願い 課題の解決に活用できそうなこと（よさ・できること） 長期目標： 年後を見通した目標 本人への働きかけ 成果 取り組むべき課題・取り組めそうな課題（気になること） 短期目標： 月内の達成目標 支援の手立て 取り組んでみてどうだったか（評価日： 環境調整の工夫 年 月 日） 課題 様式９（オプション） 同 （氏名） ○△ ◇◎ 意 書 に係わる「すくらむ」の作成及び活用に必 要な情報を関係者（機関）から収集したり、関係機関に提供したり することに同意します。 ただし、収集できる個人情報は、「すくらむ」の作成、改訂、活 用、評価にかかわるものに限ることとします。 平成 年 月 日 学校（園）・機関 長 氏名 （署名） 様 続柄（ ） 様式１０（オプション） 医療や相談、手帳等に関する情報 医療に関する情報 年 月 日 病 院 名 病名及び診断名 担当医師 児童相談所や特別支援教育センター等の相談歴 年 月 日 機 関 名 相談の概要 担当者 手帳・諸手当 種 類 療育手帳 身障手帳 特別児童扶養手当 障害児福祉手当 重度医療 特記事項 ＊随時書き足していく 記号・番号 程度 交付年月日 様式 11（オプション） 氏名 学校・園での特別支援の記録 学校 区分 学校・園名 支援形態（障害児保育、加配、特別支援学級、 通級指導教室、ティームティーチング、等） 利用期間 備 考 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 発達支援や福祉サービスの記録 時期 機 関 名 利用期間 備考 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 中・高 幼・保・小 やりとりやコミュニケーションの育 ち 問 診 票 （ 日本語版 M-CHAT 短縮版 ） こ ひ ご ろ よ う す しつもん お子さんの日頃のご様子について、質問にもっともあてはまる答え（はい／いいえ）を◯で囲んでく しつもん こうどう おも ばあい ど み おぼ ださい。 もし、質問の行動をめったにしないと思われる場合は（たとえば、１，２度しか見た覚えが こ こうどう かいとう ないなど）、お子さんはそのような行動をしない （「いいえ」を○で囲む） とご回答ください。 なに とき ゆび ようきゅう １． 何かほしいモノがある時、指をさして要求しますか？ なに きょうみ とき ゆび はい ・ いいえ つた ２． 何かに興味を持った時、指をさして伝えようとしますか？ はい ・ いいえ 「たとえば、飛行機を見つけた時に、それを指さしてお母さんにも見てもらおうとするかどうか。」 ３． み とき み も おかあさんに見てほしいモノがある時、それを見せに持ってきますか？ はい ・ いいえ 【正しい例（○） 】 【違う例（×） 】 「正しい例（○）では、お母さんにもクマのぬいぐるみを見てほしいので持ってきています。 でも、違う例（×）では、ポテトチップを開けてほしいために、お母さんに持ってきています。」 み こ いっしょ み ４． おかあさんが見ているモノを、お子さんも一緒に見ますか？ はい ・ いいえ 「たとえば、お母さんが何かおもしろいものを見た時の、お母さんの表情や様子から、 お子さんも、その同じものを見ようとすることがありますか？」 ５． おかあさんのすることをまねしますか？ くち かお （たとえば、口をとがらせてみせると顔まねをしようとしますか？） はい ・ いいえ （注 ： ここで尋ねているのは、料理や掃除のまねなど、物を使ったまねではありません。 顔まねとかオツムテンテンといった一芸のまね、などをするかどうかについての質問です） へ や はな ６． おかあさんが部屋の中の離れたところにあるオモチャを ゆび こ ほうこう み 指でさすと、お子さんはその方向を見ますか？ ちが とき かお み はい ・ いいえ はんのう たし ７． いつもと違うことがある時、おかあさんの顔を見て反応を確かめますか？ はい ・ いいえ 「たとえば、いつもは近づいてこない犬が近づいてきたときなどに、 お母さんの顔を見て、お母さんの様子（反応）を確かめようとするかどうか」 子育てについて感じること、いろいろ ・・・ 問診票 この問診票には、子育てについて、お母さんやお父さんがふだんから感じてい らっしゃることなどについての質問がありますのでお答え下さい。 １．育児は楽しいですか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ２．育児をしていてイライラする ことが多いですか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ３．育児の相談相手や協力者は いますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ４．お子さんが一緒に遊べる お友達はいますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ５．お子さんは育てやすい方ですか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ６．お子さんの行動について、 どうしてそうするか（理由）は、 たいていわかりますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ７．もっとうまく育てられればなぁ、 と思うことがありますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ８．お子さんの成長や将来についての はなしを家族でしますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない ９．子育てのことで、家族で意見が 対立したり、トラブルになったり することがありますか？ はい ・ いいえ ・ どちらとも言えない 10．お母さん・お父さん自身のことについて、何かありましたらお書き下さい。 健康面の不安 ・ 心に悩みをもっている ・ 家事や仕事が忙しくて大変 経済的な心配 ・ パートナーとの関係 ・ 祖父母との関係 ・ 介護 等 おなかの中の ちゃん 写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 新生児期の ちゃん（０～４週ごろ） お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 乳児期の ちゃん（１～１２ヶ月ごろ） お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 幼児期の ちゃん（２～６歳） お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 幼稚園・保育園の ちゃん お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 小学生の ちゃん お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 中学生の さん お子さんの写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 高校生の さん 写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。 大学生・社会人の さん 写真を貼ったり、エピソードなどを書いたり、自由に使います。
© Copyright 2024 ExpyDoc
