受 付 票（物品用）【随時受付】 平成26・27年度宮崎市指名競争入札参加資格審査申請書を受付いたしました。 宮 崎 市 長 （総務部契約課） 所 在 地 商号又は名称 代表者名 電話 様 ＦＡＸ 受 付 印 郵送又は信書便による申請をされる方は、この受付票をＦＡＸにて 送付します。 提 出 書 類 一 覧 表（物品用） 平成 商号 年 月 日 又は 名称 ゝ 完備した書類については、申請者用のチェック欄に 印を記入して、提出してください。 チェック欄 提 出 書 類 1 受 付 票 2 提 出 書 類 一 覧 表 3 4 5 6 必 ず 提 出 し な け れ ば な ら な い 書 類 申請者用 宮崎市指名競争入札参加資格審査申請書 （「申請書」、「委任状」、「審査調書」、 「代理店・特約店取扱品目一覧表」、 「希望業種取扱品目明細表」の計６枚） ※該当が無い用紙については未記入のまま提出。 登 記 簿 謄 本（法人のみ）・・「写し」でもよい。 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書 納 税 証 明 書・・・・・・「写し」でもよい。 7 特 別 徴 収 実 施 確 認 書 8 財 務 書 類（２か年分）・・「写し」でもよい。 印鑑（登録）証明書（個人のみ） 9 ※ 市町村発行のもの。「写し」でもよい。 10 11 12 該 当 者 の み 提 出 す る 書 類 受 付 印 許可・登録・許可書等・・・「写し」でもよい。 販売代理店、特約店の証明書・・・「写し」でもよい。 機 械 設 備 等 調 書 印刷業者調書（一般印刷、軽印刷、フォーム印刷、特殊印刷） 看板、黒板製作業者調書（看板、黒板） 衣料業者調書（衣料） 受付番号 受付担当者印 宮崎市用 （様式第１号） 新規 受付番号 継続 債権者コード 宮崎市指名競争入札参加資格審査申請書（物品用）【随時受付】 平成 年 月 日 宮 崎 市 長 戸 敷 正 殿 〒 フリガナ 申請者 本店の所在地 ： フリガナ 商号又は名称 ： フリガナ 代表者職・氏名 ： 実印 電 話 （ ） － ＦＡＸ （ ） － 宮崎市が行う物品の購入、貸借、修繕及び不用物品売払いの契約の指名競争入札に参加したいので、 必要書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての事項は、事実と誤りなく、また次のことを誓約します。 ｛ 誓約事項 ｝ （１） 宮崎市指名競争入札参加資格業者として登録されましたうえは、法令及び契約に関する諸規定 を守って入札に参加し、また誠実に取引を行います。 （２） （１）の事項を守らないときは、即時資格を取り消され、又は入札参加の除外を受けても異議 ありません。 希望順位 希望業種 区 分（※番号) 業 種 (※名称) １ 位 ２ 位 使 用 印 鑑 届 次の印鑑を、宮崎市に提出する書類に使用するものとしてお届けします。 使 用 印 鑑 注）使用印鑑は、入札、見積、契約締結、納品、代金の 請求、及び受領に使用する印鑑であって実印でなく ても結構です。 入札代理人 委任事項 委任期間 ：見積、入札に関する件 ：登録日 から 平成28年８月３１日まで 役 職 名 氏 名 フリガナ 入 札 代 理 人 フリガナ フリガナ ※ 印鑑はシャチハタ不可です。 使用印鑑 委 任 状 私は、次の者を代理人とし、下記の権限を委任します。 記 （契約の締結権等を支店・営業所等に委任する場合に使用してください。） ① ② 委任者 〒 本店の所在地 ： 商号又は名称 ： 代表者職氏名 ： 受任者 実印（商業登記印） 電 話 （ ） － ＦＡＸ （ ） － 使 用 印 鑑 〒 （支店等の代表者印等） フリガナ 支店等の所在地 ： フリガナ 商号又は名称 ： フリガナ 受任者職氏名 ③ ： 電 話 （ ） － ＦＡＸ （ ） － 委任事項 １．見積、入札に関する件 １．契約の締結に関する件 １．契約金、保証金及び前払金の請求受領に関する件 １．復代理人選任に関する件 １．その他これに付随する一切の件 ④ 委任期間 登録日 から 平成28年８月３１日まで 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 調 書 営業年数 営業年数 年 従業員数 営 業 技 術 事 務 そ の 他 合 計 （本・支店を含み ▽ 臨時職員は除く） 人 人 人 人 人 利用される振込口座を記入してください。 （既に宮崎市に口座の登録が有り、変更のない方は記入不要です） 金融機関名 * 銀 行 － コード 1 普通預金 3 その他 2 当座預金 （ 預金種目 口 座 名 義 人 支 店（出張所） 口座番号 ） カ タ カ ナ 漢 字 （＊コード欄は記入不要です。） ①＋② 直前第２年度決算 ① 直前第１年度決算 ② 平均売上高 2 千円 千円 千円 年 間 売 上 高 ※ 金額の単位は、千円未満を切り捨てて、記入してください。 ※ 「代理店」・「特約店」・「取扱品目一覧表」については、発注する際の資料となりますので、 詳しく記入してください。 ※ 「代理店」・「特約店」の名称は、正式名称を記入してください。 代 理 店 特 約 店 （ 代 理 店 ・ 特 約 店 ） 証 明 書 添 付 メーカー・卸売業・小売業の別 メーカー ・ 卸売業 ・ 小売業 ・ その他（ ） （該当を○で囲む） 取 扱 品 目 一 覧 表 希望業種取扱品目明細表 希望順位 区分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 希望業種の中で取扱がある品目等に○印を付けてください。（同じ希望業種内で該当するもの全てに） 希望順位 区分 取扱 取扱 業種 品目 業種 品目 一般印刷 一般印刷 理科・数学教材 軽印刷 軽印刷 図画工作教材 フォーム（連続帳票） 技術・家庭科教材 22 学校用教材 フォーム印刷 圧着はがき 社会科教材 シール・ラベル・マグネット印刷 ビデオ・ＤＶＤ教材 スクリーン印刷 その他教材 特殊印刷 23 保育所用品 犬鑑札等金属札 保育所用品 原動機付自転車標識 管楽器 印刷企画デザイン 印刷企画デザイン 弦楽器 写図・地図印刷 打楽器 24 地図印刷 楽器 航空写真 和楽器 マイクロ写真 鍵盤楽器 青写真焼付 楽器小物 青写真 大判コピー（カラー・モノクロ) その他楽器 ラミネート加工 一般スポーツ用具 現像・プリント（ＤＰＥ） 武道用具 25 運動用品 撮影 スポーツウェア ＤＰＥ・カメラ カメラ・カメラ関連器具 体育施設器具 額縁等写真用品 一般書籍 屋内看板・掲示板・パネル 地図 26 図書 屋外広告看板 ※県・市の許可要 専門書・刊行物 横断幕・懸垂幕 映像・音楽ソフト 看板・黒板 電照看板 その他書籍 車両文字入 事務服・制服 各種黒板 作業服 紙類・紙製品 白衣 27 衣料 紙・文房具 事務用文具 イベント用衣類 OAサプライ 衣類小物 事務机等スチール製品 生地・糸等 28 印刷機等事務機 帽子 帽子 事務機・ スチール製品 29 複写機賃貸借 染物・旗 のぼり・旗・天幕 選挙用品 木製家具 30 家具 ゴム印 学校用家具 印章 公印 家具製作 台所用品 畳・畳表替 31 畳・表具 清掃用具 表具 刃物類 寝具 荒物・ 大工道具・工具類 カーテン・暗幕・ブラインド 金物・ 合鍵作製 緞帳 雑貨 32 寝具・室内装飾品 花火・銃砲類 カーペット 市指定ごみ袋 着ぐるみ その他雑貨 インテリア資材 雨具 大型・中型自動車 雨具・ カバン・ カバン 普通・小型自動車 靴 33 車両 靴 軽自動車 陶器 陶器 特種自動車 生鮮食料品 特殊車両 調味料等 自動車部品 飲料 タイヤ 34 車両付属品 食料品 菓子 電装 茶葉・コーヒー豆 ガラス 調理用具・茶器等 車両点検整備 35 車両整備 百貨店 百貨店 鈑金塗装 石油 ガソリン・軽油・灯油・重油 船舶・ヨット ＬＰガス ボート 36 ガス・酸素 船舶 医療用ガス 船外機 工業用ガス 水上バイク 一般用（ＯＴＣ）医薬品・衛生材料 水上用救命器材 医療用医薬品 自転車 医薬品 医療用ワクチン 一輪車・リヤカー 37 自転車・雑車 動物用薬品 自転車部品 プール用消毒剤 自動二輪車 浄水処理用薬品 原動機付自転車 38 下水処理用薬品 砂・砂利 砂・砂利・砕石・土 工業薬品 アスファルト合材・乳剤（現場渡し） 試験検査用薬品 その他工業用薬品 生コンクリート（現場渡し） 39 アスファルト・ 生コン アスファルト合材・乳剤（工場渡し） 生コンクリート（工場渡し） その他舗装補修資材 希望順位 区分 業種 40 コンクリート 二次製品 41 安全施設資材 取扱 品目 ヒューム管 フリューム管 側溝蓋 その他コンクリート製品 ガードレール カーブミラー 道路標識 フェンス類 グレーチング バリケード その他安全資材 組立ハウス・物置 希望順位 業種 区分 54 計測量機械器具 55 ミシン・編機 56 一般家電品 57 視聴覚 セメント・コンクリートブロック等資材 42 仮設資材・ 土建用資材 43 鋼材・ 鋼材加工品 44 木材・竹材 45 造園資材 46 塗料 47 ガラス 48 建設用機械器具 49 農工業用機械器具 50 水道機械器具 51 消防機械器具 土のう エクステリア資材 門柱・門扉 仮設材料 カーポート・車止め 鉄筋・鋼板 鋼材加工・ステンレス加工 木材 竹材 種・苗・植木 肥料 飼料 農薬 ビニールハウス資材 園芸用具 塗料・ラッカー・防水剤・止水剤 窓ガラス 網戸 サッシ その他ガラス製品 建設土木用重機 発電機、溶接機等 工作機械 その他建設用器具 耕耘機 草刈機・芝刈機 噴霧器 作業工具 その他農業・工業用機械器具 ポンプ類 ボイラー バルブ類 水道メーター その他水道関連用具 消火器 消防ホース 警報設備・消火設備 特殊消防用設備等 災害備蓄用品 消防用特殊自動車 その他消防関連用具 医療用機械器具・消耗雑貨 58 通信機械器具 59 コンピュータ機器 60 重電機器 61 舞台音響照明器具 62 63 記念品 時計 64 不用品回収 理化学試験用機械器具・消耗雑貨 歯科用機械器具・消耗雑貨 福祉・介護用機器・器具、車椅子 学校理科実験器具類 ファイナンスリース（一般事務機、機械器具類、その他） 65 リース 53 厨房機械器具 レンタル（イベント用品） レンタル（建設機械等重機） レンタル（プレハブ） レンタル（マット等清掃・衛生用具） 66 サービス業 イベント企画・ 67 運営・広告代理 店業 業務用シンク・配膳台等ステンレス製品 業務用ガス器具 業務用電気調理器具 業務用冷凍・冷蔵庫 業務用調理雑貨 家庭用調理器具 品目 建設土木用測量機器・器具 電気・機械計測機器 天秤・台秤・その他秤 家庭用ミシン 工業用ミシン 特殊ミシン 編機 家庭用ＡＶ機器 生活家電 照明器具 乾電池・蛍光灯類 業務用冷暖房機 業務用映像機器 業務用音響機器 放送設備 電話交換機 業務用電話機 無線機・トランシーバー その他通信機器 パソコン・プリンタ等ハード機器 ソフトウェア開発 ソフトウェア販売 データ入力 ホームページ作成 モーター 非常用電源装置 変圧器 蓄電池 その他重電機器 舞台照明機器・器具 舞台音響機器・器具 記念品 時計 鉄くず 非鉄金属 古紙 古布 食用廃油 その他有価物 ファイナンスリース（自動車） ファイナンスリース（高度・特定保守・管理 医療機器） 生化学試験検査用機械器具・消耗雑貨 52 理科医科機械器具 取扱 68 バス・タクシー 69 電力 70 その他 レンタル（自動車） レンタル（その他） クリーニング（一般衣類） クリーニング（絨毯・布団等） クリーニング（革製品等特殊） 商品梱包・ラッピング パンチャー・オペレータ派遣 その他サービス業 イベント企画・運営 公告代理店業 テレビ・ラジオ番組制作 テレビ・ラジオＣＭ制作 ＰＲビデオ等制作 ディスプレイ広告 その他広告 借上げバス、ジャンボタクシー 電力供給 その他 様式第1号の3 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書 私は、自己又は自社の役員等が、宮崎市暴力団排除条例（平成23年条例第47号）第2条第3号に規定する暴力 団関係者でないことを誓約します。 また、下記の役員等名簿に記載した者が宮崎市暴力団排除条例第2条第3号に規定する暴力団関係者ではな いことを、宮崎県警察本部に照会することを承諾します。 平成 年 月 日 宮 崎 市 長 殿 所在地（住所） 法人名・商号・名称等 代表者 職名 氏名 実印 記 役員等名簿 フリガナ 職 名 生年月日 氏 名 -1８- 性別 備 考 【備考】 本書類に記載された、氏名、生年月日等のすべての個人情報は、宮崎市個人情報保護条例（平成14年条例 第2号）の規定に基づき取り扱うものとし、宮崎市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書に基 づき実施する暴力団排除措置以外の目的には使用しないものとします。 また、宮崎市がこれらの情報をもとに 宮崎県警察本部から取得した個人情報についても同様とします。 【記入方法等】 1 氏名は、正確な（旧字等）字体で記載してください。 2 生年月日は、西暦ではなく邦暦（昭和・大正等）で記載してください。 3 この名簿に記載する「役員等」とは、「物品売買等の契約についての指名競争入札の参加資格及び指名基 準等に関する要綱（昭和59年告示第91号）」の第1条の2第5号に定義する者をいいます。 「役員等」 （1）法人については、 ・業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる役員 ・相談役、顧問その他の名称を有する者で、前記の役員と同等以上の支配力を有する者 ・支配人、支店長、営業所長その他これらに類する地位にある者 ・経営に実質的に関与している者 （2）法人格を有しない団体については、代表者及び経営に実質的に関与している者 （3）個人については、その者 4 役員等が新たに就任した場合は、遅滞なく本書を提出してください。 ○物品売買等の契約についての指名競争入札の参加資格及び指名基準等に関する要綱 （抜粋） （定義） 第1条の2 （5） 役員等 次のいずれかに該当する者をいう。 イ 法人にあっては、役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、 相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、業務を執行する社員、取締役、 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）、支配 人、支店長、営業所長その他これらに類する地位にある者及び経営に実質的に関与している者 ロ 法人格を有しない団体にあっては、代表者及び経営に実質的に関与している者 ハ 個人にあっては、その者 ○宮崎市暴力団排除条例 （抜粋） （定義） 第2条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるとこ ろによる。 （1） 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。以下 「法」という。）第2条第2号に規定する暴力団をいう。 （2） 暴力団員 法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。 （3） 暴力団関係者 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者をいう。 （市の事務及び事業における措置） 第6条 市は、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないよう、 次に掲げる措置を講ずるものとする。 （1） 市が実施する入札に暴力団関係者を参加させないために必要な措置 （様式 号） 特別徴収実施確認書 平 成 年 月 日 宮崎市長 戸敷 正 殿 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 次のいずれかに該当する項目欄の□にチェックを入れてください。 ◎特別徴収義務がある場合 【領収書の写しがある場合】 ※当該市町村の税務担当課の確認印は不要 □ １．当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税 について、特別徴収を実施し納付しています。 ⇒直近の領収書（１ヶ月）の写しを添付してください。 直近の領収証書の写しの添付箇所 【添付する領収書の写しがない場合等】 □ ２．当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税 について、特別徴収を実施しています。 ⇒当該市町村の税務担当課にて確認印を受けてください。 【特別徴収を実施していない場合】 □ ３．当事業所は、平成 完了しました。 年 月から、従業員等の個人住民税について、特別徴収を開始する手続きを ⇒当該市町村の税務担当課にて手続きし、確認印を受けてください。 ◎特別徴収義務がない場合 □ ４．当事業所は、特別徴収義務者のない事務所です。特別徴収すべき従業員等が生じた場合は、速や かに特別徴収を開始することを誓約します。 ⇒当該市町村の税務担当課にて確認印を受けてください。 □ ５．当事業所は、宮崎県内に事業所（支店または営業所等を含む）が ありません。 ⇒領収書の添付や税務担当課での確認印は不要です。 市（町・村）確認 印
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