投票用紙交付請求書
別記選挙人は、平成２５年１１月１７日に執行の糸満市議会議員選挙の当日、当（病
院・老人ホーム等）にあるため当施設において投票する見込みであり、同選挙人から
公職選挙法施行令第５０条第 4 項の規定による依頼があったので、同選挙人に代わっ
て、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２５年
月
日
施 設 名
所 在 地（〒
（施
）
設 長）
不在者投票管理者
糸満市選挙管理委員会委員長
印
殿
投票用紙等（請求・送付）名簿
平成２５年
月
日
（施設等の名称）
選挙人名簿に記載されている住所
選挙人氏名
生年月日
性別
備
備考 １ 「請求」又は「送付」の不要な文字を横線で消して使用すること。
２
送付名簿の写は、不在者投票特別経費を請求する際の、不在者投票特別経費請求
書に添付すること。
（注）選挙人名簿に記載されている住所と現住所が異なるときは、備考欄に現住所を記載
すること。
考