投票用紙交付請求書 別記選挙人は、平成２５年１１月１７日に執行の糸満市議会議員選挙の当日、当（病 院・老人ホーム等）にあるため当施設において投票する見込みであり、同選挙人から 公職選挙法施行令第５０条第 4 項の規定による依頼があったので、同選挙人に代わっ て、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成２５年 月 日 施 設 名 所 在 地（〒 （施 ） 設 長） 不在者投票管理者 糸満市選挙管理委員会委員長 印 殿 投票用紙等（請求・送付）名簿 平成２５年 月 日 （施設等の名称） 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人氏名 生年月日 性別 備 備考 １ 「請求」又は「送付」の不要な文字を横線で消して使用すること。 ２ 送付名簿の写は、不在者投票特別経費を請求する際の、不在者投票特別経費請求 書に添付すること。 （注）選挙人名簿に記載されている住所と現住所が異なるときは、備考欄に現住所を記載 すること。 考
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