変わる地域医療 訪問看護ステーションの役割 訪問看護ステーション 訪問看護ステーション けせら 所長 東京訪問看護ステーション 東京訪問看護ステーション協議会 ステーション協議会 副会長 阿部 智子 訪問看護の歴史 訪問看護の歴史 （概要） ◆第 第１期(萌芽期 萌芽期) 萌芽期 １９７０年代半 １９７０年代半ば 年代半ば～ ✓ 全国で様々に試行開始される ✓ 医療機関型 ・ 保健所型 ◆第 第２期(制度化 制度化) 制度化 １９８３年 １９８３年 ✓ 全国の区市町村や保健所で「訪問看護指導」事業 ✓ 医療機関からの訪問看護に「退院患者継続看護指導料」 として診療報酬に新設される ◆第 第３期(訪問看護 訪問看護ステーション 訪問看護ステーション新設 ステーション新設) 新設 １９９２年 １９９２年 ✓ 老人保健法改定により「老人訪問看護制度」新設 ◆第 第４期(介護保険 介護保険スタート 介護保険スタート) スタート ２０００年 ２０００年 第１期（萌芽期） １９７０年代半ば～ ◆医療機関からの 医療機関からの訪問看護 からの訪問看護 ＊地域密着医療機関からの訪問看護 ＊神経難病の訪問看護 ＊大病院からの訪問看護(継続看護) ◆市町村(自治体 市町村 自治体)からの 自治体 からの訪問看護指導事業 からの訪問看護指導事業 ＊寝たきり老人福祉施策として ⇒療養上の世話を中心として 訪問看護は、何をする職種か・・・はじめから議論 第２期（老人保健法の中で） １９８３年 ◆１９８３年 ◆１９８３年 老人保健法改定で 老人保健法改定で「訪問看護」 訪問看護」が制度化 ⇒全国の区市町村や保健所で「訪問指導」事業 ✓ 全国3300自治体(当時)で実施 ✓ 月１回、２～３時間。療養上の世話中心 ✓ 家族・介護者への「指導」が主 ✓ 非常勤雇用(潜在看護師中心) ◆医療機関からの 医療機関からの訪問看護 からの訪問看護に 訪問看護に ✓ 「退院患者継続看護指導料」として診療報酬に新設 （１ヶ月以上の入院・退院後３ヶ月・週２回） ・・・ １００点 １００点 ✓ 「訪問看護指導料」（１９８６年） ・・・ ２３０点 ２３０点 第３期（訪問看護ステーション） その１ ◆１９９２年 ◆１９９２年、老人保健法改訂により 老人保健法改訂により 「老人訪問看護制度」 老人訪問看護制度」が新設される 新設される ⇒「訪問看護ステーション」開設 ✓ 開設事業者拡大 「医療法人・社会福祉法人・医師会・看護協会・自治体・他」 ✓ 管理責任者は、看護師もしくは保健師 ✓ 常勤換算２.５人以上の看護師で開設が可能 ✓ 理学療法士・作業療法士・言語療法士も ✓ 発足当初は・・・ 対象は６５歳以上の高齢者のみで週に２回まで 当初は、経営的に大きな赤字ができる構造 第３期（訪問看護ステーション） その２ ◆診療報酬改定毎に、訪問条件の改善や報酬額のアップ １９９２年 老人訪問看護ステーションがスタート １９９４年 訪問看護制度の開始 ✓ 対象者拡大⇒健康保険法改定で年齢制限がなくなる ✓ 報酬額がアップ ✓ 訪問回数の増加（週２回⇒週３回） 病名によっては毎日訪問も可能に ターミナルケア加算 １９９６年 「２４時間連絡体制加算」「特別訪問看護指示書」 の新設 １９９８年 「重症管理加算」の新設 「一日複数回訪問」が可能に 第４期（介護保険スタート） ◆２０００年 ◆２０００年 「介護保険制度」 介護保険制度」がスタート ⇒訪問看護は「医療保険」と「介護保険」両方に 医師の指示書とケアマネジャーの‘ケアプラン’に基づいた 訪問看護の実施 帳票類の発行・整理 ⇒ 事務作業量の増大 今後急速に高齢化が進む都市部 ―都道府県別の高齢者(６５歳以上)人口推移― ２００５年時点 ２００５年時点 の高齢者人口 (万人 万人) 万人 ２０１５年時点 ２０１５年時点 の高齢者人口 (万人 万人) 万人 増加数 増加率 順位 埼玉県 １１６ １７９ ６３ ＋５５％ １ 千葉県 １０６ １６０ ５３ ＋５０％ ２ 神奈川県 １４９ ２１８ ７０ ＋４７％ ３ 愛知県 １２５ １７７ ５２ ＋４２％ ４ 大阪府 １６５ ２３２ ６８ ＋４１％ ５ 東京都 ２３３ ３１６ ８３ ＋３６％ （７） 岩手県 ３４ ３９ ５ ＋１５％ ４３ 祖真似権 ２０ ２２ ２ ＋１１％ ４４ 秋田県 ３１ ３４ ４ ＋１１％ ４５ 山形県 ３１ ３４ ３ ＋１０％ ４６ 鹿児島県 ４４ ４８ ４ ＋１０％ ４７ 全国 ２５７６ ３３７８ ８０２ ＋３１％ 希望する療養場所 単位 ： ％ 平成20年度厚生労働省 「終末期医療に関する調査結果」より 希望する療養場所 最後まで 最後まで自宅 まで自宅で 自宅で療養希望 １０． １０．９ ％ 自宅療養希望 ６３． ６３．３ ％ 単位 ： ％ 平成20年度厚生労働省 「終末期医療に関する調査結果」より 在宅ケアの特性 ✓ 在宅ケアの場の特徴として２４時間、医療専門職が 常駐していない ✓ 大半の時間は、本人か家族のセルフケア ✓ ｢生活の場」であり、療養が第一義におかれる場ではない ✓ ケアの‘主体’は提供者ではなく、利用者と家族自身 ✓ セルフケアを理念とし、対象のセルフケアや自立を 支援する ✓ 自己決定 ⇔ 説明責任 訪問看護の役割 「診療上の補助」と「療養上の世話」 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 病状の変化や不安に対応 家族の対応が困難な医療処置 療養上の世話 介護指導・相談 リハビリテーション ターミナルケア 療養生活のアドバイスやマネージメント 多職種・関係者との連携 訪問看護とは 〇 心身の健康状態、社会生活、人間関係など、その 時々に対象を取り巻く状況をトータルにアセスメント し、そこから引き出されたニーズに応じて直接的な 看護の提供、人間関係や社会生活上の調整、必要 なサービスの導入、家族支援など、多岐にわたる 看護活動を、生活の場である在宅で提供する 〇 専門知識からアセスメントを行い、「予防的かつ 予測的かかわり」ができ、「適切な相談、助言そして 指導」ができることが、訪問看護の大きな特徴である 年齢による要介護認定率の違い • ７５歳以上高齢者の要介護認定率は、６５～７４歳の 高齢者の約６倍 • 重度の認定者のうち８３％以上は７５歳以上の高齢者 となっている • 年齢別要介護認定率 要介護４・５の認定者に占める75歳以上高齢者の割合 年齢による要介護認定率の違い ―年齢別要介護認定率― 人口 ６５～ ６５～７４歳 ７４歳の高齢者 １４７６．１万人 要介護 認定者数 要介護 認定率 ６５．８万人 ４．５％ 約６ 倍 ７５歳以上高齢者 ７５歳以上高齢者 １２７０．３万人 ３７７．９万人 ２９．８％ 年齢による要介護認定率の違い ―要介護４・５の認定者に占める ７５歳以上高齢者の割合― 要介護 ４ 要介護 ５ 要介護 ４ および 要介護 ５ の合計 ５８. ５万人 ５２. ４万人 １１０. ９万人 ② うち７５歳以上高齢者 うち７５歳以上高齢者の 歳以上高齢者の数 ４９万人 ４３．６万人 ９２．６万人 ③ 認定者総数に 認定者総数に占める７５歳 める７５歳 以上高齢者の 以上高齢者の割合（ 割合（②/① ①） ８３．９％ ８３．１％ ８３．５％ ① 認定者総数 訪問看護の対象者の特徴 膨大な人数の要医療・要介護・要看護の人 ✓ 医療的ニーズの高い人 ✓ 重介護の人 ✓ 認知症の人 ✓ 一人暮らし・高齢者世帯 ✓ 複雑に絡み合った多問題を抱えている人 この方々が、どこで、誰の支援を受けて、 生活し生きていく方向性は？・・・ その延長線上にある死は？・・・ 訪問看護ステーションの現状 〇 訪問看護ステーション数・利用者数は、介護保険開始 以降、伸び悩んでいる 〇 訪問看護に従事する看護職員は、就業看護職員全体 の２％にとどまる 〇 訪問看護ステーションの半数以上が、職員５人未満の 小規模事業所である 〇 訪問看護の利用者は、医療依存の高い重度・最重度 の割合が増加しており、緊急時の対応など、２４時間 対応体制が必要な利用者が増加している 〇 訪問看護利用者は、要介護３以上が６割を占める 訪問看護利用者紹介先 老健施設 老人ホーム 老人ホーム 等の施設 病院 在宅支援 診療所 ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ 訪問看護 ステーション 区市町村 ケアマネジャー 保健所 家族 その他 その他 訪問看護利用者紹介先 （平成２４年度訪問看護ステーションけせら 実績） ケアマネジャー ５８名 ５８名 病院・ 病院・医療連携室 １３名 １３名 在宅支援診療所 ７名 保健師 ３名 その他 その他 ２名 平成２４年度訪問看護終了者状況 （平成２４年度訪問看護ステーションけせら 実績） 軽快 8名 名 施設・ 施設・療養病床 2名 名 転居 2名 名 病院死亡 22名 名 在宅死 19名 名 サービス導入で安定した事例 ✓ ８０歳代 ８０歳代、 歳代、女性 ＜背景＞ 背景＞ ・ 要介護５、寝たきりの状態 ・ 認知症、胃瘻あり ・ フルタイムで就業する娘さんが介護（日中独居） → 留守宅に人が入ることを拒否されたため、介護サービスは土曜日 土曜日のみ のみ → 訪問診療 訪問診療と と訪問看護 ＜入院治療＞ 入院治療＞ ・ 感染症を繰り返し、入退院を繰り返す ・ 入院中も発熱や下痢を繰り返し、なかなか退院できない ・ 病院からは、‘自宅での介護は無理’と言われる → 月曜日から金曜日まで朝・夕に訪問看護を導入 → 朝の胃瘻栄養のみ、近所に住む長女の協力を得る → この この体制 体制の からは入院 入院していない 体制 の後からは 入院 していない → 療養型入院をキャンセルする ケアマネジャーの状況 ケアマネジャーの状況に 状況に応じたケアプランと、 じたケアプランと、根気よい 根気よい説明 よい説明が 説明が効を奏す 専門職としての訪問看護 １．がんの方々に ２．認知症の方々に ３．そして、その他の方々に 看護の力を発揮すること・・・ 多問題をかかえている事例 ✓ ６０代男性 ６０代男性 ＜背景＞ 背景＞ ・ 独居 近県に身寄りがない ・ 働く意思はあるが糖尿病のため就労できず ・ 経済的負担あり 「回復できない」 「お金の不安がある」 「頑張ろうと思っても、負の要因 が悪循環となる」 「血糖の管理ができない」 「体調が悪く、いつ死んで もよい」 、と訴える → うつ病があり、保健師 保健師が が調整 して訪問看護が開始される → 訪問開始から三か月目の訪問予定日に訪問すると、死亡している 今後の 今後の課題 経済的 ・ 独居 ・ 孤立 ・ 住宅など・・・ 住宅など・・・ 地域全体での 地域全体での取 での取り組みが必要になる 必要になる 家族・友人に支えられた事例 ✓ ７０代女性 ＜背景＞ ・ 認知症の夫と二人暮らし ・ 乳がん術後 多発性骨転移 ・ 疼痛管理 デュロテップ＋レスキュー＋硬膜外麻酔 ＜サービス中の経過＞ ・ 告知され身辺整理を始める ・ 緩和ケア病棟に２回入院するが、本人は「自宅に戻りたい」と 在宅を選択 ・ 家族や友人が介護を担当、中でも友人のひとりは最後まで付き添う ・ 本人の闘病中に認知症の夫の逝去 ・ お世話になった皆様と一緒に行きたいと温泉旅行に２回 出かける ・ 最期まで明るく前向きに生きる ・ 最期の３６時間は呼吸回数２～３回・低体温が持続された 連日のサービスと連携で支えた事例 • ８０代男性 パーキンソン • 発病は７２歳 肺炎を繰り返した後に胃瘻となり寝たきりとなる・・・・ 結果 胃瘻からの栄養のためにショートスティやディサービスの利用制限 介護者も８０代の妻で時々体調がすぐれない 訪問介護・訪問看護の力 月曜から土曜日までサービス開始 （後半は逆流性肺炎予防のため、日曜日も訪問看護） 療養型病床の確保 三か月に一回、２週間、胃瘻交換の目的で 入院する時が唯一、介護者の休息となる 気道感染 （肺炎） • インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン • 重度の要介護者の肺炎 • 逆流性誤嚥性肺炎 • 口腔ケアの重要性 歯科医師・衛生士 • 口腔内のアセスメントとケア 専門家としても技術の評価 • 嚥下機能の評価 • 嚥下訓練 認知症 • 中核症状と周辺症状の理解 • 妄想 物とられ妄想ではその事を否定せず、話を聞く、一緒に探す。 安心感を与える ・興奮と攻撃性 自分の思いが伝わらないときや理解されない時。時間や距離を置く 単純な言葉で伝える。紙に書くなどで意志疎通を図る ・自発性や活動性の低下 本人の興味を誘うものや言葉などから意欲や関心を引き出す 「危ない、ダメ」などの禁止言葉は自尊心を喪失。「大丈夫」など安心 できる言葉かけで精神面への支援や自尊心が保たれるように接する 認知症 • 適切な訴えができない • 痛みもその時のみで５分後には痛みを訴えた ことも覚えていない • 周辺症状の悪化と捉えられ身体症状を見逃 しやすい • 不安感が高く、ケアの拒否になりやすい 連携の目的 • • • • 目的 利用者の生命・健康を守り、ＱＯＬを高める ⇓ 同じ目標に向かい、職種間で補完しあうこと で目的が達成できる 認知症 ・ 独居 • • • • • ８０歳女性 高齢者世帯だが夫は病気で介護が必要 老々・認々介護だが・・・・介護できない 夫は入院 その時その時で本人の話が変わる ・・・・・・わかっていても振り回される • 食事・水分・薬の管理などを含め生活全般ができない ・・・・・体調管理を含め生活全般に支援 • 関係者、それぞれが役割に応じて対応 ・・主治医・看護師・ヘルパー・地域包括・行政・後見人・・ 訪問介護 ・ヘルパーからの情報は大事にする 看護師とは違い、生活の視点から利用者の状態を捉えてる ことが多い。 訪問頻度も高く、利用者の病状や障害等の変化に気づきや すい 看護師には話してないがヘルパーﾟには話をしてることもあ る ・予測されることを介護職に伝えておき、必要に応じてケア プランに反映させる ・看護職と介護職が課題や目標を共有し一体的にサービスが 提供できる ・それぞれの業務や職責の範囲で主体的にサービスを提供 することが利用者の在宅療養の質を高める 認知症 若年性アルツハイマー • • • • • • • ６０歳女性の事例 独居 一人での生活が困難になってきている デイサービスを週に３日の利用 日曜日以外はヘルパー訪問あり 自発的に買い物に行けない。 食べるもの、特に水分摂取に心配がある 徐々に進行しており出来ないことが増えているが・・ まだ、これができる！！ あれができる！！ • 在宅の限界＝施設等入所時期の判断の妥当性は誰 が決める？？？ 大往生したけりゃ医療とかかわるな • 生き方の基本は「老い」に寄り添い、「病」に連れ 添う、「健康」に振り回されず、「医療」は限定利 用を心がけ、「死」には妙に抗わないこと • 自然治癒力 ①自然治癒の過程を妨げない ②自然治癒を妨げているものを取り除く ③衰えているときは、それを賦活する ④自然治癒力が過剰である時はそれを適度に 弱める 「治療の4原則」 • 医療が必要な場合 ＊回復の見込みが高いとき ＊QOLの向上が望めるとき ・ 逆にそれが両方とも望めないときは医療を 使うべきではない ・ 医療と介護において守るべき鉄則 ＊死にゆく自然の過程を邪魔しないこと ＊死にゆく人間に無用の苦痛を与えない ・ 食べないから死ぬのではなく、死に時が きたから食べない ・ 親の最後の役割は、子供に老いる姿を見せ、穏や かに死んでいく姿をできるだけ自然に見せること 老人ホーム「同和園」 中村 仁一氏 いずれ訪れる終末期 • 死は怖くないが死にゆく過程に不安がある • 他人事ではなく自らの問題として捉える必要 がある • 誰にでも生の後には平等に死がある • 「本人も家族も」考えるだけでなく、日頃から それぞれの思いを話し、確認できる関係を！ • 介護問題も含めて社会全体で考えられる世 論の育成も必要 自己決定の実現 • 胃瘻の選択で是非を問題にするのではなく、 いかに選択できるだけの情報が提供され、自 己決定がされるかである • 救急車で搬送されるということ。最期は病院 で、という選択をすることの意味 • 尊厳死の理解 • 自己決定ができるためには何が必要か？実 現できるための具体的な提案 終末期の意思確認 • • • • • 事前指定書の記入 自分の意思で書いておくほうが理想 元気なうちは考えられない いざとなると本人が判断できない状態 家族で話し合う余裕もなかったり、本人・家族 だけでは難しい「事前指定書」を手助けする 取り組みもでてきている どこでも看取りができる • 高齢者が選択した場所で最期が迎えられる • 医療機関・施設でも生活の経過から「死」の 受容ができる • 在宅での本人の思いを伝えていく • 施設でも「穏やかに死に行く姿」を見守れる人 を育てる • 意志疎通が困難でも本人を知ろうとする、感 じようとする気持ちでかかわる 重度化・看取りに対応できる 訪問看護の基盤強化を！ • 利用者の高齢化・重症化にともない、訪問看 護には２４時間対応体制・看取りができること が求められる • 小規模のステーションでは夜間・緊急時の訪 問や看取りに十分対応できず、訪問看護師 の労働負担も過重になる • ステーションの大型化をめざすには常に人材 不足 訪問看護ステーションの方向性 • 地域のネットワークづくり • 看護師のコーディネート力・マネジメント力の 発揮 • 医療が継続的に提供できる。 • ２４時間対応の在宅医療・訪問看護が充実 • 訪問看護だけでない新しいサービスの創設 介護職員等による痰の吸引等の 実施のための制度 ・一定の研修を受け一定の条件の下に・・ ・ 介護福祉士 平成２７年から・・ ・ 介護福祉士以外の介護職員等 ・ 一定の研修終了後に都道府県知事が認定 ・ 特定対象者と不特定対象者では研修時間が違う ・ ステーションとの連携 ・ いつでも相談に乗れる体制 ・ 必要時は同行して状態や手技の確認ができる ・ 安全管理体制会議等に参加 等々 介護職による痰の吸引等 における連携 • 平成24年度からの法律改正による • 吸引等（経管・胃瘻栄養）は介護職にも認められ たが、看護師がやらなくても良いということでは ない。 • 安全な吸引のためには、責任を持って指導、連 携していくことが必要なことから、更に緊密な連 携が必要 • 利用者にとって必要なのは誰が喀痰吸引するの かではなく安全に、気道が浄化されるかである ー聖隷クリストファー大学大学院 川村佐和子氏ー 地域包括ケアシステム 医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスが 連携した包括的な支援 ①医療との連携強化 ②介護サービスの充実 ③予防の推進 ④見守り、配色、買い物など多様な生活支援や 権利擁護 ⑤住み続けられる高齢者住まいの整備 地域包括ケアシステムにおける看護の役割 住み慣れた地域での在宅療養を最後まで支える • そのためには 訪問看護、介護の人材確保 訪問看護事業所の基盤強化 効率的なサービス提供体制の整備 看護の質の向上 ２４時間対応の 定期巡回・随時対応サービス • 重度を始めとした要介護高齢者の在宅生活 を支える • 日中・夜間を通じて訪問介護と看護が密接に 連携 • 短時間の定期巡回型と随時対応サービス • 一体型 • 連携型 複合型サービス • 小規模多機能型居宅介護と訪問看護など複 数の居宅サービスや地域密着型サービスを 君合わせて提供 • 医療ニーズに対応した小規模多機能型サー ビスの提供が受けられる • 柔軟なサービス提供が可能 サービス付き高齢者住宅 • 住み慣れた地域で安心して暮らすことが可能 になる • ２４時間対応定期巡回・随時対応サービスな どの組み合わせ • (診療所・訪問看護ステーション・ヘルパース テーション・ディサービスセンター) 地域連携に訪問看護ステーションの • 地域包括ケアの推進には医療・介護の連携 は重要 • それぞれの地域で顔の見えるネットワーク • 病院から在宅への移行をスムーズに • 地域の訪問看護ステーションは地域包括支 援センター職員、ケアマネジャー、在宅医療 の医師と連携して、地域包括ケアを推進する 大きな力となる ご清聴ありがとうございました
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