地域医療と在宅医療 ～あなたならどうする 東京都心の地域医療～ 在宅医療とは何か？ 歴史の話をします 東京ふれあい医療生協・梶原診療所 在宅サポートセンター 平原 佐斗司 昭和20年代 入院施設は少なく、入院しても実施可能な検査も特別な治療 もほとんどなく、入院医療の質は現在とは比較にならないほど 悪かった。 また、医療保険もなかったため国民の多くは経済的にも入院 が困難であった。 当時“家”には今以上の存在感があり、ほとんどの家には主婦 がいて、三世代同居が普通のことであった。 当時は脳卒中などの疾患の急性期には安静が第一と考えら れていた。 このような理由から、当時往診は医療のスタンダードな形態で あった。 ＊ Ｓ２６年：死亡場所；自宅82.5％/病院11.7％ かつて往診は医療のスタンダードだった 昭和30年から40年代にかけて 全身麻酔手術や各種検査法が発展し、入院医療の質が飛 躍的に向上する一方、脳卒中等の早期治療の有効性につ いての学術的根拠が蓄積されてきた。 また、国民皆保険制度が発足し、救急医療のシステム化や モータリゼーションの進歩などによって、国民が早期に病院 にアクセスすることが可能となり、医療の中心はしだいに病 院医療に移っていった。 その一方で、昭和20年代にスタンダードであった往診という 診療形態は、医療保険制度の下で、乱診乱療を行う“神風 医者“という世論の批判を受け、しだいにすたれていった。 死亡場所；Ｓ35年：自宅70.7％/病院21.9％、 Ｓ45年：自宅56.6％/病院37.4％ 昭和50年代 昭和60年代 病院にはCTや超音波、血管造影等の高度医療機器が普及し、 急性期医療はいっそう発展した。 しかし、救命はしたものの、身体の障害を残した多くの患者に 対してのリハビリテーションや慢性期のケアがなおざりにされ た結果、多くの“ねたきり高齢者“が発生した。 昭和48年の老人医療の無料化と昭和40年代後半からの病院、 病床の乱設に加え、福祉施設の圧倒的な不足があいまって 老人病院というねたきり高齢者の受け皿が数多く作られて いった。 このような状況は国民総医療費の高騰を招き、昭和50年代に は早くも、政策的な入院抑制がはじまるとともに、昭和57年の 老人保健法制定、昭和58年の市町村保健婦による訪問指導 事業の開始など、入院偏重医療に対して軌道修正が行われ 始めた。 地域医療計画による病床規制が始まり、社会的入院に本格 的にメスがいれられるようになった。 老人病院からの高齢者の追い出しが社会問題化する一方、 昭和61年（1986年）には中間施設としての老人保健施設が 誕生した。 また、この頃訪問看護が医療保険で始めて点数化され、在 宅医療が政策的に推進されはじめたが、在宅医療の重要な 担い手である当時の開業医の多くが高齢化していたため、 在宅医療の発展は滞っていた。 死亡場所；Ｓ55年：自宅38.0％/病院57.0％） 1 平成の時代 平成元年（1989年）にゴールドプランが、平成3年（1991年）に 訪問看護制度（訪問看護ステーション）がスタートした。 平成4年（1992年）の医療法の改正によって、在宅が医療の場 であることが明記され、在宅医療は入院、外来につぐ第三の 医療であることが明示された。 在宅医療を担う若い世代の医師が台頭し、在宅医療を推進す る医師の会（現在の日本在宅医学会の前身）、在宅医療研究 会などの在宅医療の各種学会・研究会等が活動を開始した。 平成12年（2000年）の介護保険制度によって、在宅医療は政 策的にさらに大きく推し進められ、多くの国民に認知されるとこ ろとなった。 平成18年（2006年）在宅医療を推進するため、在宅療養支援 診療所が創られた。 何故今在宅医療なのか？ 医療の本質 最期ののぞみをかなえる 21世紀前半の社会の中での在宅医療 死亡場所：Ｈ２年：自宅21.7％/病院74.0％ H15年：自宅13.0％/病院81.6％ あるご家族のお話 何故在宅緩和ケアか？ 家で過ごすことで・・・ 父7×歳で多発性脳梗塞（気管切開、胃瘻）、遷延性意識障害。父の介護をきっかけに、 離れていた娘3人が集まり、協力して10年間介護。父の最期の時間が迫る中、主介護 者の次女が進行癌に。 次女は抗癌剤で治療しながら、父の喪主を務めた。 次女の癌が悪化。「自分の苦しむ姿を母に見せたくない」 ホスピスに入院したが、痛み とむくみに苦しむ。次女が亡くなる前に、クリスチャンの三女に勧められ、母とともに洗礼 をうけた。次女が亡くなった後、母親と三女の間に軋轢。和解できずに、時間がすぎる。 2年後母親に進行膵臓癌。本人は「この家を離れたくない」。一人暮らしの母の家に、娘 二人が交互に泊まり込んで、在宅介護開始。訪問診療と訪問看護が開始、鎮痛薬と吐 き気止めで、痛みや嘔気はほぼコントロールされた。 最期の二つの望み「おどりの仲間と踊りの会にでたい」「父と次女の法事をやりたい」 踊りの前日に腹水をぬき、仲間と踊りの会（亡くなる20日前）。自宅で夫と次女の法事を 無事に終えた（亡くなる10日前）。亡くなる数日前より、ずっと意識低下、せん妄が見ら れた。 １ ２ ３ ４ 痛みや苦痛がやわらぐ Spiritual pain（魂の痛み）を癒す力がある 自分らしさを貫くことができる 家族が死を受け止めて（命を引きついで） 生きていくことが容易（グリーフケア） 亡くなる前日の夜、急に意識がはっきりして、娘二人が話す思いで話にうなづいて、微笑 んでいた（仲良しの時間）。次女の死後、母親と三女との間にずっとあったわだかまりに ついて、許しあうことができた。翌朝、娘二人に見守られ、苦しむことなく息を引き取った。 三女 「宝物のような時間が持てた」「悲しいけれど、辛くない」 在宅医療にみる医療の原点 ～治す医療・支える医療・つなぐ医療～ 1. 2. 在宅医療は、その人の価値観に敬意をはらい、人生に寄り 添い、暮らしの中で「いのちを支え」、「生き方を支援」する 医療である。生きていることに価値を見出せる支援を行い、 その人らしく生きることを支えることが在宅医療の究極の 目標である。（支える医療） 看取りを通じて、家族が命を引継ぎ、家族がこれからも生 きていけるように援助することも在宅医療の大切な役割で ある（世代をつなぐ医療）。さらに、在宅医療は地域づくりに 貢献し、いのちを慈しみ、培う文化を創ることにも貢献する （地域社会と文化の創造）。 何故今在宅医療なのか？ 医療の本質 最期ののぞみをかなえる 21世紀前半の社会の中での在宅医療 2 日本人の死亡の場所の推移 1975年(S50年） 90 ％ 欧米では４割前後が生活の場で最期を迎えている 82.5％ 高齢者はどこで亡くなっているか？ 82.5 80 81.0 70.7 74.0 70 医療機関 自宅⇒ 60 56.6 老人ホームなど 自宅 その他 57.0 50 40 30 日 38.0 58.1% フ ラ ン ス オ ラ ン ダ 13.9 12.4％ 11.7 0 1960年 1951年 （S26年） （S35年） 2.4% 13.9% 2.8% 81% 本 10.8% 24.2% 6.8% 21.7 21.9 20 10 37.4 病院・診療所⇒ 1970年 （S45年） 1980年 （S55年） 1990年 2000年 2004年 （H2年） （H12年） （H1６年） スウェーデン 35.3% 32.5% 42% ア メ リ カ 52% イ ギ リ ス 54% 0% 30年 20% 31% 31% 21% 13% 40% 60% 20% 22% 22% 80% 7% 6% 10% 100% 医療経済研究機関「終末期におけるケアに係わる制度及び政策に関する研究」2000年 身体機能が低下したときにどこでくらしたいか？ 3.6 2005年 50.5 16.5 5.9 12.5 7.22.9 自宅で最期まで療養することが困難な理由 Q 最期までの自宅療養が実現困難であるとお考えになる具体的な理由をいくつでもお答え下さい （%） 80 70 60 2000年 2.5 8 59.9 1995年 62.4 1990年 59.1 11.8 14.2 2.9 2.5 5.6 8.6 17.6 2.6 3.8 7.6 7.8 19.4 1.8 50 40 30 20 10 0% 20% 自宅にとどまりたい 子供の住宅へ引越したい 老人ホームへ入居したい その他 40% 60% 80% 100% 0 改築のうえ、自宅にとどまりたい 高齢者用住宅へ引っ越したい 病院に入院したい 内閣府「高齢者の生活と意識に関する国際比較調査｣(2006年） 施設入居者を除く60歳以上の男女を対象に調査 ＊は2005年から項目追加 一般 医師 看護職 介護職 何故今在宅医療なのか？ 医療の本質 最期ののぞみをかなえる 21世紀前半の社会の中での在宅医療 3 高齢者の健康状態 年代別年間死亡者数の推移 180万人 166万 165万 160万 153万 143万 131万 119万 108万人 160万人 140万人 120万人 100万人 80万人 60万人 75歳以上 40万人 20万人 0 64-74歳 15-64歳 0-14歳 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 14.8％ 33.5% 63.4% 79.9% 83.4% （後期高齢者の割合） 機能的健康度の変化パターン ACTIVE AGING 3 2 1 0 介護は先進諸国共通の課題 高齢化と要介護高齢者の増加 介護の問題の普遍化、一般化 家族介護力の低下 核家族化 女性の社会進出 long term care（長期ケア）の課題に対して 各国がどのように対応するかが問われている 10.9％ 19.0％ 心・肺疾患末期 ADL questions (3項目) -風呂にはいる -短い距離を歩く -階段を2，3段上がる 認知症・老衰等 • 運動器の障害 • 四肢の麻痺 – 脳卒中による片麻痺 • 認知機能の障害 • 内部障害 低い 比較的長い間機能は保たれ、 最後の2ヶ月くらいで急速に機 能が低下する経過 死 死 急性増悪をくり返しながら、 徐々に機能低下し、最後は 比較的急な経過 IADL questions (3項目) -日用品の買い物をする -電話をかける -バスや電車に乗って外出する 長期ケアとリハビリ、緩和ケアが重要 機 能 死 8.3％ 総括プロジェクト機構ジェロントロジー寄付研究部門 秋山弘子教授 終末期の軌道 がん等 70.1％ 91.8％ 米国老年学会2008年年次大会 超高齢社会は人類が勝ち取った誇るべき成果 高い ADL、IADL ともに自立 IADL項目に要支援 、ADL 項目は自立 ADL 、IADL ともに要支援 死亡 機能が低下した状態が長く続き、 ゆっくりと徐々にさらに機能が低 下していく 経過 Lynn J. Serving patients who may die soon and their families. JAMA 285 7, 2001（篠田知子訳） • • • • – 呼吸機能障害 – 腎機能障害、心不全 嚥下障害 排泄機能の障害 栄養障害 感覚器の障害・・・ Long term care Rehabilitation • • • • • • • • • 慢性疼痛 がんの痛み 呼吸困難 咳・痰 嘔気・嘔吐 食思不振 口渇 せん妄 スピリチュアル・ペイン Palliative care 4 梶原診療所の診療機能 GATE 在宅医療のフィールド 外来患者： 250人/日、レセプト件数3000人/月 （小児15％、後期高齢者30％） 診療科： 内科（消化器、呼吸器、循環器） 家庭医療、小児科、 整形外科、外科 診療体制： 平日AM9時～PM9時（土曜PM4時） 平日夜間当直と休日診療（月2回） 医療機器： ﾍﾘｶﾙCT、超音波（心、腹部、体表） 内視鏡（上、下部、経鼻、BF）等 デイケア 私たちのチャレンジ 梶原診療所・在宅サポートセンター 訪問診療の基礎疾患 ケアが必要な人がそこにいけば、いつでも、 どんなことでも相談でき、大部分が解決する場に・・ Ｎ＝１０７ （2011年梶原診療所新規患者） 肝不全 訪問 ﾘﾊﾋﾞﾘ 神経難病 膠原病 腎不全 呼吸器疾患 ｿｰｼｬﾙ ﾜｰｸ 心不全＋ 腎不全 地域医療連携室 （訪問診療） ふれあい 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ がん 心不全 整形疾 患 脳卒中 ＋ 認知症 ＋ 心不全 認知症 がん 治療後 高齢者ｹｱ外来 緩和ケア外来 訪問栄養 臨床心理士 ほほえみ ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ 介護相談ｾﾝﾀｰ （居宅介護支援） 在宅末期がん患者に行った治療 診療所で可能な検査 自宅で可能な検査 呼吸循環器系検査 超音波診断装置 ポータブル レントゲン 撮影装置 V scan SonoSite 血液ガス分析器 カプノメーター OPTI 1 内視鏡検査 ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ心電図 デジタル処理 FCR5000 plus ｵﾘﾝﾊﾟｽLF-TP ﾍﾟﾝﾀｯｸｽ FP- 外来でできる検査 （送迎システム） 依頼できる検査 7RBS ﾒﾓﾘｰ付ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀｰ ﾎﾙﾀｰ心電計､ｽﾊﾟｲﾛ ﾓﾙﾌｪｳｽ 等 上部・下部内視鏡、気管支鏡 マルチスライスＣＴ、レントゲン（骨） 嚥下造影、胃・大腸透視 ＭＲＩ、シンチ（骨シンチ） 認知症 認知症 ＋ ＋ 呼吸器 心不全 中心静脈栄養 １６ 皮下輸液 ２ 在宅酸素療法 １３ 胃瘻（PEG) ２ PTEG １ 膀胱留置ｶﾞﾃｰﾃﾙ ４ 間欠的導尿 １ 膀胱瘻 １ テルフュージョン 腎瘻 ２ シリンジポンプ PTCD ３ （ＰＣＡ付） 胸腔穿刺（排液） ２ 胸腔持続ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ １ 腹腔持続ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ １ ｻﾝﾄﾞｽﾀﾁﾝ ２ ﾋﾞｽﾎﾌﾎﾈｰﾄ（注） ２ ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌ ９ ﾊﾞﾙﾝﾀｲﾌﾟ ４ ｾﾃﾞｰｼｮﾝ １ ﾘﾝﾊﾟﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ １ 褥瘡 ２ バクスター インフューザー (2008年） N=５７例 MSｺﾝﾁﾝ ｱﾝﾍﾟｯｸ坐薬 ｵｷｼｺﾝﾁﾝ ﾓﾙﾍﾟｽ ｵﾌﾟｿ カフティポンプ CADDﾚｶﾞｼ ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌ ﾟﾊﾟｯﾁ ﾓﾙﾋﾈ水 水１ｃｃ 塩酸モルヒネ1ｍｇ 5 在宅患者死亡者数推移 梶原診療所在宅サポートセンター Ｎ＝３５８ 80 70 12 60 4 50 30 20 10 12 12 40 3 13 7 8 2 5 7 12 0 4 9 28 10 9 17 17 2 2 21 21 22 21 23 6 病院・非がん 施設・非がん 自宅・がん 自宅・非がん 19 13 都市部の地域医療・在宅医療 病院・がん 17 これからの40年、都市部に起る危機はだれも予測できない 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 在宅看取り がん 74.1％ 非がん 54.8％ 高齢化の進展と大規模団地の関係 高齢化の進展する地域は公的大規模団地の立地と重複する 首都圏での高齢化の伸び率（後期高齢者の人口増加率）と大規模団地 東京、神奈川、埼玉、千葉 都市部は、在宅施設サービスともに少ない 2025年における後期高齢者 （75歳以上）人口の増加率 (指数 2005年＝100） 1000戸以上団地 ● UR都市機構 ▲ 公営住宅 ■ 公社住宅 ～150 ～175 ～200 ～250 ～275 ～300 ～325 ～350 351以上 都市型、地方都市型、過疎型の 整備すべき施設やサービス量 整備必要量 ケア付き 住宅型 自宅 訪問型 新たな都 市型すま いモデル 在宅限界 を高める （独居看取り） 従来施設型（病院、老健、特養） 人口密度が 低い 地価が安い 人口密度が 高い 地価が高い 過疎型 地方都市型 大都市型 国際医療福祉大学大学院 高橋泰教授 現在の高齢者の死亡場所は、自宅が1割程度に対し、病院や診療所が8割強。 2030年時点で医療機関は病床数の増加なし、介護施設は現在の2倍を整備、自 宅での死亡を1.5倍と設定すると、約165万人の死亡者のうち医療機関での死亡 は約89万人、自宅約20万人、介護施設約9万人、死に場所がない人は47万人い る。 6 無縁死3万2千人の衝撃（NHK) 要介護認定を受けている人の家族構成 北区 要介護者対象 Ｎ＝２１３４ • 全国1,783のすべての自治体を調査した結果、引き取り手が なく、自治体によって火葬・埋葬された人＝無縁死した人 は、2008年だけで３万２千人にものぼる（このうち警察でも 自治体でも身元が分からなかった身元不明者（行旅死亡 人）は１千人。行旅死亡人の死因には「飢餓死」「凍死」の文 字が目立つ。 30.8 ひとり暮らし 家族などと同居 64.7 • その他（施設入居 など） 無回答 家族をつくらず／つくれず、たったひとりで生きていく人た ちが急増。20年たちが急増。20年後の2030年には、「生 涯未婚」が、女性の４人に１人、男性の３人に１人にのぼ ると推計されている。 一人暮らしが、388万世帯（2005年）→566万世帯（2015年）→680万世帯（2025年）へ増加 2025年には高齢者の7割が独居か高齢夫婦となると予測されている。 100,000 実際の就労者数は 90,000 6412万人で生産年 齢人口の78.5％ 80,000 出生率に関する将来仮定値 中位推計仮定値：1.26(2055年) 高位推計仮定値：1.55(2055年) 低位推計仮定値：1.06(2055年) 87,165 84,422 67,404 70,000 生産労働人口は 54％に低下 60,000 単 位 ・ 50,000 千 人 40,000 30,000 ２．３人に一人 45,951 医療福祉分野 の就業者数は 579万人で約1 割弱。 36,670 36,463 ０．９９人に一人 25,761 20,000 17,585 10,000 7,331 7,516 0 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2015 2025 2035 2045 2055 Copy-right T. Kyogoku 資料：国立社会保障・人口問題研究所『日本の将来推計人口（平成18年12月推計）』 2065 2075 2085 2095 2105 IPSS 2009 年齢３区分別人口の推移：中位推計 サ ロ ン 私たちのチャレンジ 未来の話をしましょう 区民の望みは？（住民とのＷＳ：未来会議） たまり場がほしい 新梶原 夜間緊急対応 診療所 入院施設がほしい （有床） 第四次梶原拡張 建設 在宅充実 医 最期まで家で 相談機能充実 ｿｰｼｬﾙ 療 医療・介護の連携 ﾜｰｸ部 介護難民救援 門設立 小台宮城に新診療所 小台宮 城ｸﾘﾆｯ ｸ建設 スタッフ育成(医師、訪問看護） デイの移動 高齢者住宅、長屋 施設（安い近い年金､廃校利用） す ま かあさんの家(空き家） い グループホーム 小規模多機能 38 26 17 12 ７ 16 7 4 4 11 ５ 2 29 18 15 38 助け合い ボランティア 55 訪問活動 ネットワークづくり 地域 組合員拡大 活動 若い人の参加 班会改善 38 医療生協宣伝 仲間づくり ﾎﾞﾗﾝﾃｨ ｱ育成 23 11 45 10 1 16 10 6 37 4 1 在宅総合ケアｾ ﾝﾀｰ建設（ﾘﾊﾋﾞﾘ 機能充実） 77 8 7 すまいﾌﾟ ﾛｼﾞｪｸﾄ 7 東京ふれあい医療生協の紹介 2012.4ｵｰﾌﾟﾝ予定 東京を中心とする首都圏は 一般病床が少なく、療養病床、 回復期リハ病床も少ない 常勤医8名、外来患者250人/日 在宅総合ｹｱｾﾝﾀｰかじわら 医療機器：ﾍﾘｶﾙCT、超音波、 （ﾘﾊﾋﾞﾘｸﾘﾆｯｸ） 内視鏡（上、下部、経鼻、BF） 無床診療所 常勤医１名 2013年3月有床診療所新設 (亜急性期、緩和・看取り､ﾚｽﾊﾟｲﾄ・・） 東京医科歯科大学初期研修、BSL 聖路加看護大学大学院 (特定看護師） 日本ﾌﾟﾗｲﾏﾘ連合学会家庭医ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ 日本在宅医学会在宅医療研修ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ 緩和医療学会研修施設 在宅患者のバックベッドの不足 75歳以上対千人地域密着型病床数 新たな地域包括ケアモデル ～北区の地域包括サポート医モデル～ 人口30万の北区を3地域に分け、数か所 の地域包括と医師会指定の医療機関 （在宅療養支援診療所＆認知症サポート 医）が常時連携できる体制をつくる。 74歳以下の人が入院するDPC病床は今 後20年不足しない 複雑な医療・ケアニーズをもつ 後期高齢者、在宅患者のバック ベッドが圧倒的に不足する 地域包括で発生した困りごとは、担 当の診療所に相談できる。診療所は、 医療的トリアージを行う 2030年 2010年 医師会指定 在宅療養支援診療所 2カ月に1回の連携の会を 開催し、訪問看護、ケアマ ネ、訪問介護、歯科医、薬 剤師など地域の事業所が 集まり、顔の見える連携体 制を構築する。 直営型地域包括支援センター 委託型地域包括支援センター 新規設立地域包括支援センター 高橋泰 Japan Medicine 2011.7.15より改変 最終的には一つの地域包括に一つの診療所を割り当てることを目指す（教育ｼｽﾃﾑ） 二極化する医療 ホームホスピスを広げよう ～すまいプロジェクトの活動～ 地域包括ケアにおける二つの目標 宮崎・かあさんの家 目標＝治療 目標＝QOL 地域・在宅 急性期病院 ボランティア養成講座 ←在宅(地域系） 昼間二人、夜間一人のヘル パー体制。外部から24時間 体制の往診や訪問看護 生活モデル 施設ケア 急性期→ 治療モデル 今後医療は、急性期医療と地域・在宅医療に二極化していく。 先端医療、急性期医療はなくならないが、増えることはない。 地域・在宅医療の量は急速に増加する（地域包括ケアに向かう） サロンかあさんの茶の間 猪飼周平氏 地域包括ケアの社会理論への課題より一部改変 8
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