君，諸学生いま病理がおもしろいぞ！ −病理学自主学習のススメ− 連載第9回症例から学ぶ ②症例報告＊横尾英明中里洋一＊はじめに案を書いてみても跡形もなく加筆されてしまったことなどを理由として挙げていた．最近の本学の医学教育カリキュラムは臨床に偏重したも 1．夜学生の存在は当教室の伝統群馬大学医学部第一病理学教室（現在名：病態病理学分野）には古くから学生が自由に出入りする伝統がある．教室創設者の川合貞郎名誉教授のモットーは「和を以て尊しと為す」であり，そのお人柄に惹かれて開学当初から多くの学生が「夜学生」と称して教室に出入りしていたと聞く．そのなかのお一人であった石田陽一名誉教授が後任として教室を主宰され，川合先生のご専門の一つであった神のとなり，基礎医学の時間数が減らされている．そのせいか学生の解剖学，組織学の知識は従来よりも落ちているように感じられる．病理学はこれらの知識の上に成り立つが，基礎となる知識が不十分なうちに病理を学んでも「面白い！」と思えるくらいまで理解を深めてもらっているか，そこには甚だ心許ない状況が存在する．そこで最近では未診断の剖検例を渡して切り出しから病理解剖診断書の作製までを一貫して担当してもらったり，経病理，なかでも脳腫瘍病理を大いに発展させられた．現教授も学生時代から教室に出入りを始め，両先生から病理解剖や病理学的研究を学ばれた．筆者は大学 5 年生の時に現教授の夜学生の一人として教室の出入りを許され，その珍しい生検例を臨床病理学的に検索してもらうなど，日常の病理業務に根ざしたテーマを中心に据えている．一部の学生はそれを論文発表のレベルまで高めている． 3．つかみは OK ？後最初の大学院生となり，今日に至っている．この伝統は今なお健在である．剖検例の検索，教育症例標本の検鏡，病理学的研究，症例報告の執筆など，各自がそれぞれのテーマに取り組んでいる（図 1）．全ての教室員が学生の指導に熱心で，それぞれのスタンスで学生との接点をもっている． 2．あるべき病理学自主学習の姿とは筆者は学生の病理学自主学習のテーマとして何がふさわしいかを，代々の夜学生らと共にこの 10 年間くらい模索してきた．初期には研究活動に興味のある学生を集めて筆者の研究に参加してもらった．その成果は 3 編の論文とし学生が教室に出入りするきっかけはさまざまである．教授が顧問を務める部活に属している，部活の先輩が病理学教室にいる，正規カリキュラムの病理学実習で教員と知り合った，既に教室に通っている友人を介して紹介してもらった，留年したから，などと多種多様である．若い人で賑わう教室は学生にも魅力的に映るに違いないと考え，人の波が途切れることのないよう，受け入れる我々の側としても折に触れて学生へのアピールを欠かさないようにしている．てまとまった1─3）．しかし学生カリキュラムの過密化ならびに教員の多忙化によって研究指導は次第に困難となってきた．また彼らに感想を聞いてみると，研究活動に従事できた満足感はあっても，それと共にある種の物足りなさも抱いたようである．例えば研究のモチーフは教員が提示したものであったとか，研究手技の一部を担当したが全体を組み立てるほどの貢献はできていなかったとか，論文の原 ………………………………………………………………………………… 群馬大学大学院医学系研究科病態病理学分野＊ 0287─3745/07/¥100/ 頁 /JCLS Ⅰ．剖検例の検索 1．切り出しから検鏡まで当該症例の解剖に立ち会えればなおよいが，授業等の関係で難しいことが多いので，ホルマリンに貯蔵された臓器を学生に与えるところから剖検例の検索は始まる．解剖依頼書とマクロ所見をまとめたプロトコールを学生に渡し，ひとまず読んでもらってから指導医が症例の内容を説明し，病理解剖の目的を理解させる．次いで臓器の肉眼観察，写真撮影，切り出しを行う．自動包埋装置の完了時間は学病理と臨床 2007 Vol. 25 No. 2 171 図 1 教育用症例の検鏡に取り組む医学科 4 年（当時）の学生と筆者過去の診断書を渡して参考にしてもらい，見よう見まねで体裁を整えてもらう．指導者のチェックを経て完成したら学生の署名も添えている．検索が済むと CPC において病理側を代表して演者を務めることとなる．プレゼンテーションに必要な写真や説明のスライドを準備するわけだが，人前で発表することを意識して標本を見直し，写真に収めていく作業は症例の一層の理解に役立つ．プレゼン資料が出来上がると指導医が発表の振り付けをし，いよいよ本番を迎える．当日はマクロおよびミクロの所見を提示した後に症例を総括する．臨床医からの質疑もまずは学生演者に振るが，十分に答えられない場合は指導医が補足する．学生としてはかなり緊張するようだが，堂々と演者を務め上げている姿をみると指導医としても胸をなで下ろす． 4．同級生の前で行う CPC もある群馬大学の臨床実習は 5∼6 年生にかけて行われており，その実施方式から前期（全科必修）と後期（選択制）に分か生の都合に合わせて適宜決める．包埋，薄切，染色は技師に指導を依頼している．薄切の要領がつかめれば空き時間を利用して 1 つずつパラフィンブロックを削っていけばよいので，お互いのスケジュール調整に悩むことはほとんどない．標本が出来上がると指導医がひとまず全ての標本に目を通して，今後の指導の方向性を把握する．「きれいな標本れる．病理はそのいずれにも開講されており，当教室では後期に回ってきた学生に未診断の剖検例を与え，上記と同様，切り出しから解剖診断書作成までをさせている．また 6 年生には「実践病態学講義：応用病理学」という座学の科目があり，専門家を招いた講演会などに加えて CPC も開催している．臨床各科にも協力を仰ぎ，一般の講義室で行うこと以外は付属病院内の CPC と同様である．この時に提示する症例は後期臨床実習で学生に与えた剖検ができたね」と一言付け加えてあげると，学生は愛着のあるお手製の標本を熱心に観察する． 2．学生と一緒に所見の確認学生がひと通り観察を済ませて自分の言葉で所見をまと例を使用し，検索した学生に病理側の演者を務めてもらっている．いわば同級生の前で病理医に成り代わってレクチャーするわけである．聞いている学生にとって，これは相当に新鮮な光景のようで，発表後には同級生の聴衆からめたら，ディスカッション顕微鏡で指導医が標本の見方を教える．通常の学生実習ではスクリーンに映された映像やアトラスで病理組織学を学ぶが，同じ視野を共有しながら指導すると学生の理解は段違いによくなる．病理医教育がこのようになされている現実を考えれば，この方法の教育効果の高さは当然のことであるが，時間が許せば常日頃から学生にも目合わせによる指導をしてあげたいと思う．一連の過程で学生は解剖学や組織学，場合によっては生理学などの知識もおさらいする必要性に迫られる．しかし目的意識のはっきりした復習は非常に学習効果が高い．以前に正規のカリキュラムで学んでいた際にはよくわからなしばしば拍手が送られる．当該臨床科からもオーベンクラスの先生が出席してくださることが多く，臨床科にとっても学生への格好のアピールの場となっているようである． CPC で取り上げられた症例は当教室の卒業試験の出題範囲に含めることを常としており，発表に携わった学生にはそれが多少のインセンティブとして働き，また試験が近づくと彼らは同級生から大モテするとのことである． 5．剖検症例を誌上発表さらに意欲のある学生には症例を論文形式でまとめてもらい，群馬県医師会の機関誌に発表させている．同誌は興味ある剖検症例の連載を 500 回以上も続けており，記録にかったことも，ここで一気に理解を深める学生も少なくない．一緒に検鏡しながら学生がまとめた組織学的所見に加筆し，後で清書してもらう．症例の内容がおよそ理解できたら，必要に応じて特殊染色や免疫染色を行ってもらう．病理専門医であれば必ずしも必要のない特殊染色も，ここは教育目的もあって何かをやってもらうことが多い． 3．病理解剖診断書の作成と CPC 次いで病理解剖診断書の執筆に取りかかる．見本となるよれば第 1 回は 1959 年，初代教授の川合貞郎先生のお手によるものである．昨今では病理学教室の若手病理医が交替で執筆を担当しているが，そこに学生の原稿も受け付けてもらっている．同誌は掲載原稿の別刷を無料で作製してくれるので，勉強の成果を目に見えた形で残すことができ，学生には論文を仕上げたような達成感があるようである．これまでに学生がまとめた症例リストを表 1 に示す．群馬県医師会のご高配には我々も深く感謝している． 172 病理と臨床 2007 Vol. 25 No. 2 表 1 学生が検索して群馬県医師会報に掲載された剖検症例学生名八幡真弓喜多和代多胡香織，渡辺亮今井航介菅原江美子，米浦直子宮崎郁，天田早香 CPC483 回 CPC487 回 CPC500 回 CPC502 回 CPC506 回 CPC510 回高橋知子 CPC511 回題名刊行日原発性胆汁性肝硬変に肝腫瘤を合併し 15 年の経過で死亡した 84 歳の女性出生前診断にて先天性横隔膜ヘルニアが認められ，生後 3 日で死亡した女児腟原発悪性黒色腫にて化学療法が奏効せず 7ヵ月の経過で死亡した 73 歳女性肺原発多形癌にて 1 年 2ヵ月の経過で死亡した 66 歳男性皮膚転移を初発とし，原発巣の確定が困難であった腺癌の 1 症例 C 型肝炎のインターフェロン療法中に血小板減少，腎機能障害を契機に約 3ヵ月の経過で死亡した 65 歳男性進行胃癌にて化学療法が奏効せず，約 11ヵ月の経過で死亡した 43 歳男性 2003 年 10 月 2004 年 2 月 2005 年 7 月 2005 年 9 月 2006 年 3 月 2006 年 9 月 2006 年 10 月 1．貴重な症例を埋もれさせないために日常の病理診断業務で我々はさまざまな興味ある症例にうための配慮でもあった．しかし学生に書かせた cover letter とは別に，学生には内緒で編集部に連絡を入れたこともあった．筆頭著者は学生なので，できることでしたら教育的配慮のあるコメントをお願いしますと．論文の査読に当たった方がどなたであったか，こちらと遭遇する．しかし忙しさにかまけて症例報告を怠り，塩漬けになった貴重な症例の 1 つや 2 つは病理医だったら誰にでもあると思われる．このようなものを埋もれさせない方策として，筆者は学生に症例を与えて症例報告を目標に検索してもらうようにしている．まず症例を一緒に検鏡する．症例のもつ意義を筆者のわかる範囲で説明するが，稀少例であるためにこちらも十分にわかっているわけではない．そこで追加して実施すべきしては知る由もない．しかしいずれも非常に暖かいコメントをいただいた．再投稿の結果すぐに受理された．最初に指導した学生の論文 4）は筆者が留学に旅立つ寸前のことで，受理の知らせは現地に着いてから「結実」と題される学生からの電子メールで知ったことが懐かしく思い出される．また 2 本目の論文 5）では，掲載号の編集後記に我々の取り組みを編集委員会でも評価して下さっている旨が記され，また同論文は本誌の佐野壽昭先生（徳島大学）の論文検索事項，文献検索の方法，まとめ方の要領などを示して，症例報告の本質である「この症例から学べる点を読者にいかにわかりやすく伝えるか」を念頭に作業に取りかかってもらう．同様な所作でこれまでのところ 3 名の学生が論文にも引用され 7），その道の専門家も価値を認めてくださったと学生と一緒に大いに喜んだ．3 番目の論文 6）は剖検症例で，切り出し，標本作製，CPC を経て症例報告までを複数の学生が分担して仕上げた．刊行までたどり着いた 4─6）． 2．「診断病理」誌の良い点発表の場として我々は「診断病理」誌に着目した．同誌は著者の誰かが病理専門医であれば原稿を受け付けてもらえ，原稿の長さが適当であることに加え，当教室若手の投稿の査読が教育的だった経験などから，学生にもふさわしいだろうと考えたからである．また学生に向かって「最初から英文で」などと気張ると，往々にしてほろ苦い挫折を味わうことになりかねないことも考慮した． 3．論文作成から投稿へ文献の渉猟は一般的な教科書から始まり，和文専門書， 4．学生のその後最初の論文 4）を書いた学生は卒後，某大学の麻酔科に入ったと聞いている．彼女は癌全般に興味があったようで，外科，病理，麻酔科のなかで最終的に麻酔科を選んだようだ．病理とならび医療を下支えする診療科を選んだのは，目立たないところにも重要な役目が存在することに気づいたからでは，などと勝手に想像している．2 番目 5）の学生は 2006 年春に大学を卒業し，こちらとしては臨床研修終了後に病理の門を叩いてくれることを切に願っている．3 番目6）の学生は現在 5 年生で，将来は病理医か画像診断医が希望とのことである．筆者の経験ではこの 2 つの英文専門書，和文論文，英文論文へと進み，既報告例と比較することで当該症例の意義を深めさせ，一字一句に責任をもって記述することの重みを教え，何度も推敲してわかりやすい文体に整え，投稿規定に沿った形で内容を収斂させていく．さらに本文を補完する適切な図表の作成も同時並行で進める．通常の学業の合間での作業であったが，2 ∼3ヵ月程度で論文は完成した．投稿時の連絡先（corresponding author）はいずれも学生とした．査読意見に対処することの何たるかを知ってもら科に同時に興味を示す学生は少なくないようだ．彼らが盛んに取り組んでいる国家試験の問題集などでは，共に写真問題として登場するところである．学生は写真がカラーか白黒の違いくらいしか両者を区別していないかもしれないが，病理は病変の実物を取り扱う分野であり，必要に応じて分子レベルの解析もできることを説明して，病理の特徴をアピールしている． 5．自主学習に最適な時期筆者個人の印象では，学生への病理学自主学習の指導は Ⅱ．症例報告病理と臨床 2007 Vol. 25 No. 2 173 臨床科目が始まって臨床実習の始まる少し前あたり（本学のカリキュラムでは 4 年生後半に相当する）が一番効果的だと感じている．その理由として，人は誰しも自分の得意な方法で物事を考えたり処理しようとするものだが，まだ臨床科目の理解が不十分な段階で病理の知識が相対的に高くなると，学生は病理学を思考の中心に据えて医学をとらえるようになるからではと考えている．次の好機は臨床実習終了後で，彼らの断片的な医学知識をつなぎ合わせるのに病理学的思考が大いに役立っているように思う．しかし卒業間近になって唐突に病理学教室に通うという状況を演出することは困難なので，もっと早い段階からの啓蒙活動が欠かせない．おわりに我々の究極の目的は病理医志願者を 1 名でも多く発掘することである．当教室に属する若手は学生時代から出入りしていた者が多く，他施設の昨今の状況と比較しても病理医をいくらか多くは輩出していると思われ，このような活動が十分とは言わないまでも多少の役割を果たしてきたのではないかと考えている．また本学卒業生が地元に帰って病理を専門に選んだという話を聞いた時なども，何やらとても報われたような気持ちになる．しかし我々が学生の自主学習に対して払ってきた努力の果実は，対象学生だけにとどまっていないようにも感じている．学生からみた病理学の敷居はおそらく低くなっているだろうし，彼らは病理のよき理解者となって臨床現場に散っているであろう．そういう彼らがいつ病理に転向してくるかもわからない．実際に当教室では臨床医を経験してから病理に再入門する人も少なくない．またこんな別の見方もできると思う．「同級生の何某がどこかの研究室に通って何か面白いことをやっているらしい」という状況は，感受性の高い学生にはとても刺激になる話ではないだろうか．学生の関心が病理のみに集まらなくても，刺激を受けた学生が各々好きな研究室に通って自主的な学習に取り組むという状況が生まれれば，大学教育 174 病理と臨床 2007 Vol. 25 No. 2 全体にとっても好ましいことであろう．筆者は研究者を夢見て大学に進学し，学生時代は数々の研究室を訪問して，時には研究活動に参加させてもらって自らの適性を見極めつつ進路を模索したが，最終的に当病理学教室を選んだのは，学問的な理由だけでなくアットホームな居心地のよさに惹かれたからである．その一方で学生時代には多少の悔いも残した．できることなら学生時代に論文を書いてみたいと思っていたが，当時はそこまで面倒をみてくれる師に巡り会えなかった．そんな経験もあって，自分が学生を教える立場になったら学生に論文発表の機会を提供してあげようと考えてきた．夜学生を大切にする当教室の伝統と自らの思いを重ねたこのような活動が，病理医の人材発掘や医学生教育全般の底上げに役立つと信じ，今後とも地道に継続していきたい．文献（＊印は学生） 1）横尾英明，石原亜希子＊，礒田浩二他：メセナミン銀を利用した簡便なメラニン顆粒染色法．病理と臨床 1998，16：889─891 2）Yokoo, H., Isoda, K., Sakura, M.＊ et 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