銀座デンタルホワイトダーマペン（マイクロニードル療法）同意書 □１．銀座デンタルホワイトではご利用いただく際に、必要に応じて個人情報をお聞きしておりますが、これらの情報はご利用者の確認・紹介の為に使用いたします。患者様の個人情報を法律に基づき開示が義務づけられているなどの特別な事情がない限り、患者様の許可なしに第三者に開示・提供致しません。 □２．以下の方は、施術することができません。・妊娠中、授乳中の方・金属アレルギーの方・ケロイド体質の方 □３．ダーマペンとは 11 本の微細なマイクロニードル針を用いて無数の極小の刺し傷を作り、その傷が治過程で表皮細胞や繊維芽細胞（真皮）、コラーゲンなどの増殖が起こることによってお肌の張り、リフティング、若返りやスキントーンの改善、しわ、小じわ、ニキビ跡の改善を期待する治療方法です。 □４．施術前にアルコール消毒を行います。アルコールに過敏な方は事前にお伝えください。 □５．表面麻酔を行ってから施術に入りますが多少の痛みを感じることがございます。 □６．無数の針を使用するので、微量の出血があります。しかし、血がにじむ程度でそれ以上になる事はございません。 □７．施術を行うと皮膚が一時的に赤くなりますのでクーリング（冷却）を行ってからお帰り頂きます。 □８．治療後、当日のメイクはお控えください。また、翌日より通常のメイクは可能です。 □９．皮膚に微細な穴をあけるため感染症のリスクが少し上がります。しかし、ダーマペンにより表皮に開いた穴はとても小さなもので２∼３時間のうちに閉鎖するので傷跡が残ることはありません。 □１０．ダーマペン後の肌は紫外線の影響を受けやすいので、日焼けには特に気を付けてください。 □１１．新しくコラーゲンを増殖させる治療なので何度でも繰り返し治療を受ける事が可能です。３∼４週間のインターバルをあけて数回お受けいただくことをお勧めいたします。以上の事柄をよくお読み頂き、内容を十分に把握した上でダーマペン（マイクロニードル療法）を希望される場合は、ご署名をお願い致します。年月日ご氏名保護者ご氏名 ※未成年の方は保護者の同意が必要となります。