２０ 年 − （ 書式№Ｃ−５１ 月 日 株式会社幕張テクノガーデン 廃棄物処理センター 御中 企業コード 棟 階） 企 業 名 責任者氏名 廃 １.処理区分 棄 物 ㊞ TEL：( ) − FAX：( ) − 処 理 依 頼 【内線 】 書 □産 業 廃 棄 物−発泡スチロール・プラスチック・ＯＡ機器・トナー等 □粗 大 ゴ ミ−什器備品類（机・ロッカー等） □多量の廃棄物−紙ゴミ・ダンボール・雑誌類 0.3ｍ3以上 ２.処理する廃棄物の明細 ※単位は｢コ・箱・袋・台・冊・本｣等を記入して下さい。 廃 棄 物 名 単位 数量 排出日 形状又は姿（ﾀﾞﾝﾎﾞｰﾙ箱･ﾋﾞﾆｰﾙ 袋）寸法(ｍ)縦・横・高さ ｍ3 ＭＴＧ処理欄 処理費 請求金額 ３.処理手続き他 ・用紙に所要事項を記入のうえ直接廃棄物処理センター（ＣＤ棟１階 ℡296-8470【内線 8470】） に廃棄物を持参願います。 ・廃棄物の種類の詳細につきましては｢清掃のご案内｣を参照願います。 ・料金は後日請求をさせて頂きます。（紙製は無料） ・多量の廃棄物が発生する場合は、前日の午前中までに㈱幕張テクノガーデンあて｢廃棄物 処理依頼書｣により報告願います。→ＦＡＸ可（必ず電話にて送付の確認をして下さい） ※ 多量とは、机なら３個以上、紙・雑誌なら 0.3ｍ3以上を目安とします。 ・ご提供いただいた個人情報は、当該依頼書の受付とそれに付随する目的にのみ利用いたします。 ＭＴＧ使用欄 受 付 処理ｾﾝﾀｰ 処 ＯＡ入力 置（施設部） 検 査 承 認 株式会社幕張テクノガーデン 千葉市美浜区中瀬一丁目３番地Ｂ棟１階 TEL:０４３−２９６−８１２１ FAX:０４３−２９６−８１２２
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