野田市水道事業制限付一般競争入札に係る様式等一覧表

野田市水道事業制限付一般競争入札に係る様式等一覧表
№
様式等名称
様式番号
１
野田市水道事業制限付一般競争入札参加申第３号様式
請書
２
工事内訳書
第４号様式
３
工事内訳書（記載例）
第４号様式
４
野田市水道事業制限付一般競争入札参加資第５号様式
格確認書
５
別紙（資格確認項目）
―――――
６
提出書類確認票
―――――
７
誓約書・委任状
―――――
８
入札書
―――――
９
見積書
―――――
１０質疑応答書
―――――
１１入札の心得（制限付一般競争入札用）
―――――
１２入札辞退届
―――――
※上記様式を次ページ以降に掲載しています。
第３号様式
整
理
番
号
（水道事業で使用）
平成
年
月
日
野田市水道事業制限付一般競争入札参加申請書
野田市水道事業管理者
様
野田市水道事業入札参加資格申請受付番号；建設工事
本店所在地
商号（名称）
代表者氏名
印
下記の制限付一般競争入札の案件について、入札に参加したい
ので申請します。
なお、この記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
工事番号
２
工事名
３
工事場所
平成
４．総合評定値
年度
工事
第
点（審査基準日；平成
号
年
月
日）
（発注工種に係る経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書に記載され
た総合評定値(P)の数値、及び審査基準日を記入すること。）
注意：入札の権限等について期間を定めて委任している場合（ただし、事前に野田市水道事業管理者
に委任状を提出している場合に限る。）、代表者氏名欄及び代表者印欄には、当該受任者の記
名・押印をすること。
※ 設計図書等に対する質疑に対する回答の送付先について記入してください。
担
担
当
部
当
電
署
者
話
（
）
ＦＡＸ
（
）
第４号様式
平成　年　月　日
野田市水道事業管理者　様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
代表者印
工　事　内　訳　書
工事番号
工事名
工事場所
項目（工事内訳）
数量単位
金　額（円）
備　考
直接工事費
小計
間接工事費
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
小計
合計
工事価格（税抜）
注１：「項目（工事内訳）」は、設計図書の本工事内訳表を参考に、工事区分レベル、工種レベル区分で括り
記入すること。
注２：制作費等が含まれる場合の経費区分について、本書の分類により難い場合は、提示する項目を記載し
整合性に注意すること。
注３：端数調整し、「合計」と「工事価格（税抜き）」との金額が異なる場合には、「工事価格（税抜き）」
の備考欄にその旨（「端数切捨て」等）を記入すること。
注４：本書は、入札の際、入札執行官の指示に従い提出すること。
注５：本書の「工事価格（税抜き）」と「入札書」に記載する金額は一致すること。
注６：入札の権限等について期間を定めて委任している場合（事前に野田市水道事業管理者に委任状を提出し
ている場合に限る。）、代表者氏名欄及び代表者印欄には、当該受任者の記名・押印をすること。
記載例
平成○○年××月△△日
野田市水道事業管理者　様
住
所千葉県野田市中根３２４番地
商号又は名称野田○○○株式会社
代表者氏名代表取締役　水道　太郎
代表者印
工　事　内　訳　書
代表者
の　印
工事番号　平成○○年度　資拡第××号
工事名　△△△配水管布設工事
工事場所　野田市△△△×××地先
項目（工事内訳）
数量単位
金　額（円）
直接工事費
4,300,000
水道工事
4,300,000
管路布設工
1,000,000
舗装撤去工
500,000
管路土工
800,000
道路復旧工
2,000,000
小計
4,300,000
間接工事費
2,913,568
共通仮設費
1,234,567
現場管理費
1,111,111
一般管理費
567,890
備　考
小計
2,913,568
合計
7,213,568
工事価格（税抜）
7,213,000 端数切捨て
注１：「項目（工事内訳）」は、設計図書の本工事内訳表を参考に、工事区分レベル、工種レベル区分で括り
記入すること。
注２：制作費等が含まれる場合の経費区分について、本書の分類により難い場合は、提示する項目を記載し
整合性に注意すること。
注３：端数調整し、「合計」と「工事価格（税抜き）」との金額が異なる場合には、「工事価格（税抜き）」
の備考欄にその旨（「端数切捨て」等）を記入すること。
注４：本書は、入札の際、入札執行官の指示に従い提出すること。
注５：本書の「工事価格（税抜き）」と「入札書」に記載する金額は一致すること。
注６：入札の権限等について期間を定めて委任している場合（事前に野田市水道事業管理者に委任状を提出し
ている場合に限る。）、代表者氏名欄及び代表者印欄には、当該受任者の記名・押印をすること。
第５号様式
整
理
番
号
（水道事業で使用）
平成
年
月
日
野田市水道事業制限付一般競争入札参加資格確認書
野田市水道事業管理者
様
野田市水道事業入札参加資格申請受付番号；建設工事
所
在
商号（名称）
代表者氏名
印
下
につ
な
とを
記
い
お
誓
の制限付一般競争入札の案件にかかる入札参加資格確認
て関係書類を提出します。
、この確認書及び提出書類については、事実と相違ないこ
約します。
記
１．工事番号
平成
年度
第
号
２．工事名
３．工事場所
４．資格確認事項
５．担当者
別紙（資格確認項目）のとおり
部署；
氏名；
電話番号；
FAX 番号；
（
（
）
）
注意：入札の権限等について期間を定めて委任している場合（ただし、事前に野田市水道事業管理者に
委任状を提出している場合に限る。）、代表者氏名欄及び代表者印欄には、当該受任者の記名・
押印をすること。
別紙（資格確認項目）
(1) 次の事項には、該当しません。
① 公告の日から入札日までに、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定。
② 公告の日から入札日までに、手形交換所による取引停止処分を受けてから２年を経過しない者
又は公告の日前６か月以内に手形若しくは小切手を不渡りにした者。
③ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更正の手続き又は民事再生法（平成 11 年法律
第 225 号）に基づく再生の手続き（再生手続開始の申立てを含む）がなされている者。
(2) 経営事項審査結果通知書に記載された発注
点
工事に対応する総合評定値
(3) 経営事項審査結果通知書に記載された発注
千円
工事に対応する平均完成工事高
(4) 経営事項審査結果通知書に記載された営業
年
年数
(5) 配置予定技術者
技術者氏名
生年月日
年
月
日
技術者の資格
手持ち工事の有無
現場代理人の兼務
工事名
施発注機関名
施工場所
工請負金額
工期
実
受注形態
有
・
兼務する
無
・
兼務しない
単体・ＪＶ（代表者・代表者以外）・元請・下請
績工事概要
（構造・規模等）
(6)下請け契約の予定
有
・
無
有の場合の主な工種
(7)同種工事の施工実績
工事名
工発注機関名
事施工場所
内契約金額
容工期
受注形態
単体・ＪＶ（代表者・代表者以外）・元請・下請
規模等
工構造形式
事工法
概技術的特記事項
要
《留意事項》
１．(2)から(4)の記載は、経営事項審査結果通知書から転記すること。
２．(5)の配置予定技術者の資格は、法令による取得免許の名称・取得年月日・番号を、監理技術者
資格者証交付を受けている者は、交付番号・交付年月日を記入すること。
３．(7)の同種工事の施工実績には、公告において明示した当該発注工事と同種の工事であることが
的確に判断できる内容で記載すること。
提出書類確認票
項
目
摘
①野田市水道事業制限付一般競争
・第 5 号様式
入札参加資格確認書
②資格確認項目
要
・別紙（資格確認項目）
③経営規模等評価結果通知書及び
・当該契約に対し有効であるもの
総合評定値通知書の写し
④建設業許可通知書の写し
・当該発注工事に対応する工種に係
る許可書の写し
⑤配置予定技術者の資格及び雇用・千葉県知事許可業者であって、配
関係を証明する資料
置予定者が申請日直前に受けた経
営事項審査に係る技術者職員名簿
に記載されている場合は、当該名
簿の申請者控え（千葉県の受付印
があるものに限る）の写しを添付
すること。
・上記に該当しない場合には、技術
者の資格を証明する書類及び恒常
的に雇用されている事実を証明で
きる健康保険証等の写しを添付す
ること。
⑥同種工事の施工実績を証明する・次の書類のいずれかを添付するこ
資料
と。
(1) 工事請負契約書、設計書等（工事
名、発注機関名、施工場所、請負
金額、工期、工事概要等が確認で
きるもの）
(2) ＣＯＲＩＮＳ工事カルテ
確認欄
□
□
□
□
□
□
《留意事項》
１．①の確認書に添付する資料は、①に②から⑥の順番に綴り、提出すること。
２．③は、契約日が審査基準日から 1 年 7 ヶ月を経過する場合に受注は無効となる
ため、提出時に１年６ヶ月を経過している場合には契約予定日を確認すること。
３．提出された書類のみでは入札参加資格を判断できないとき、①の確認書に記入
された担当者に連絡し、ヒアリングを行う場合がある。
４．④にかかる技術者職員名簿を提出するときは、配置予定者以外の名前等は墨で
消しこみをすること。
誓
約
書・委
任
状
平成
野田市水道事業管理者
年
月
日
様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
代理人氏名
㊞
１工事名（工事番号）
（工事名）
２工事場所
今般の上記工事の競争入札（見積）に関し、談合等の不正行為は行っていないことを誓約
するとともに、落札後、当該工事に関する談合等の事実が明らかになった場合には、契約を
解除されても異議を申し立てません。なお、この誓約書の写しが、公正取引委員会に送付さ
れても異議はありません。
私は、都合により（
㊞
）を代理人と定め、上記工事の入札及
び見積に関する一切の権限を委任します。
※注意：入札の権限等について期間を定めて委任している場合（事前に野田市水道事業管理者に委任状を提出
している場合に限る。）、代表者氏名欄及び代表者印欄には、当該受任者の記名・押印をすること。
入　札　書
億
千
百
十
万
千
百
十
一
金額
円也
工事番号
工
事
第　号
名
工事場所
上記金額をもって請け負いいたしたく、設計図書等の
関係書類を熟覧のうえ、野田市水道事業会計規程（昭和
６１年野田市水道事業規程第３号）を遵守して入札いた
します。
ただし、請負金額は上記の金額の１００分の５に相当
する額を加算した金額とします。
平成
年
月
日
野田市水道事業管理者　住
様
所
商号又は名称
代表(受任)者
氏
名
㊞
代理人氏名
㊞
見　積　書
億
千
百
十
万
千
百
十
一
金額
円也
工事番号
工
事
第　号
名
工事場所
上記金額をもって請け負いいたしたく、設計図書等の
関係書類を熟覧のうえ、野田市水道事業会計規程（昭和
６１年野田市水道事業規程第３号）を遵守して見積いた
します。
ただし、請負金額は上記の金額の１００分の５に相当
する額を加算した金額とします。
平成
年
月
日
野田市水道事業管理者　住
様
所
商号又は名称
代表(受任)者
氏
名
㊞
代理人氏名
㊞
質
疑
応
答
書
平成
野田市水道事業管理者
年
月
日
様
（業務課財務係扱い）
工事番号
平成
年度
第
号
工事名
住
所
商号又は名称
ＦＡＸ番号
上記の入札に係る工事の設計図書・仕様書等について、次の不明なところがありま
したので質問いたします。
番号
質
問
事
項
※質疑応答書の提出は、指定日時までに業務課財務係へ提出すること。（FAX.04-7124-3362）
※質疑応答書をＦＡＸで送付したときは、その旨を業務課財務係へ電話連絡すること。
入札の心得（制限付一般競争入札用）
１．入札参加者は、地方自治法（昭和22年法律第67号）、地方自治法施行令（昭和22年政令第
16号）、野田市水道事業会計規程（昭和61年野田市水道事業規程第3号）、その他関係法令を
遵守し、入札手続きや設計図書の内容等を十分理解したうえで入札に臨むこと。
２．入札の指定時刻に遅れた者は失格とする（入札の時間及び場所は公告で確認すること）。
３．入札参加者は、入札に際し誓約書を提出しなければならない。あわせて、入札を代理人に
依頼するときは、委任状を提出しなければならない（指定の誓約書・委任状を使用するこ
と）。
※配布した設計図書・仕様書等の資料は、入札の前に返還しなければならない。
４．入札参加者は、地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定に該当する者を代理人とす
ることはできない。
５．入札参加者及びその代理人は、当該入札における他の入札参加者の代理人となることはで
きない。
６．入札参加者は、入札執行官の指示に従い、入札額の積算根拠となる工事内訳書（第４号様
式）を提出すること。また、貸し出した設計図書・仕様書等の資料は、指定された日時ま
でに返却しなければならない。
７．入札参加者は、指定の日時・場所に出頭し、持参した入札書（野田市水道部から指定され
た様式）に必要事項を記入押印し、入札執行管の指示に従い入札箱に投函すること。入札
書記載の金額の頭（頭止め）は、入札参加者（代理人の場合は代理人）の印鑑を押印する
こと。
注意：入札書記載の金額の頭（頭止め）は、「金」や「￥」の記入ではない。
８．入札参加者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律54号）等
に抵触する行為を行ってはならない。
①入札参加者は、入札にあたっては競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格又は入
札意思についていかなる相談も行わず、独自に入札価格を定めなければならない。
②入札参加者は、落札者の決定前に他の入札参加者に対して入札価格を意図的に開示しては
ならない。
９．入札参加者は、投函した入札書の書き換え、引き換え・撤回をすることができない。
10．次のいずれかに該当する入札は、無効とする。
①入札に参加する資格を有しない者のした入札。
②入札に参加する資格を有しない代理人のした入札。
③委任状を持参しない者のした入札。
④記名・押印を欠く入札。
⑤金額を訂正した入札。
⑥工事内訳書と異なる入札額が書かれた入札。
⑦誤字・脱字等により意思表示が不明瞭である入札。
⑧明らかに連合であると認められる入札。
⑨同一の入札において他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理人となった者のした入札。
⑩再度入札において、前回の最低入札金額を上回った入札。
⑪入札参加申請書又は入札参加資格確認書等の提出した資料に虚偽の記載を行った者の入札。
⑫その他入札に関する条件に違反した入札。
11．開札の結果、入札参加者全員が予定価格に達しない場合の再度入札は次のとおりとする。
①再度入札は、原則として１回とする。
②１回目の入札が無効となった者は、再度入札には参加できないものとする。
③１回目の入札に参加しない者は、再度入札には参加できないものとする。
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12．落札者は、入札を行った者のうち予定価格内で最低の価格をもって入札した者を落札予定
者として資格要件を審査し適格者となったときに決定する。ただし、低入札価格調査制度
を適用した入札で、最低入札者であっても調査基準価格を下回った入札の場合は、地方自
治法施行令第１６７条の１０第１項の規定により、当該契約に適合した履行がなされない
おそれがあると認めたときは、落札予定者としない。
13．落札となるべき同価格の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札をした者に
くじを引かせて落札予定者を決定するものとする。
14．前項の場合において当該入札をした者のうち、くじを引かない者があるときは、これに代
わって入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。
15．入札の執行は野田市水道事業の都合により延期又は取消すことがある。この場合、入札参
加者において損害を受けることがあっても、野田市水道事業はその補償の責を負わないも
のとする。
16．入札参加者が連合し、又は不穏の行動をなす等のおそれがある場合において、入札を公正
に執行することができないと認められるときは、当該入札参加者を入札に参加させず、又
は入札の執行を延期し、若しくは取りやめることがある。この場合、入札参加者において
損害を受けることがあっても、野田市水道事業はその補償の責を負わないものとする。
17．入札をした者は、入札後に入札の心得、設計書、仕様書、図面、質疑応答書等についての
不明を理由として異議を申し出ることはできない。
18. 公告に記載されている要件等についても十分熟読すること。
◎入札・契約に係る注意事項（上記以外）
１．入札書に記載する金額は、消費税抜きの金額であること。
２．入札保証及び契約保証、前払金、部分払等については、公告で確認すること。
３．入札書等の工事番号の記載は、公告に番号の記載がない場合は記入の必要はない。
４．再度入札でも予定価格に達しない場合は、地方公営企業法施行令第２１条の１４の規定に
より随意契約（不落随意契約）とし、２回目の入札で最低額を示した業者と見積合せを行
う。ただし、見積合せにおける見積書の提出は２回までとし、２回目の見積額でも予定価
格に達しなければ当該入札は不調とする。
５．入札参加者は、事前に再度入札のときに使用する入札書１枚と不落随意契約となったとき
に使用する見積書２枚を用意すること。
６．公告文及び次の入札に関する指定様式は、野田市ホームページ（野田市水道事業入札情
報）からダウンロードすることができるのでそこから入手すること。ただし、ダウンロー
ドにより入手できない指定様式等については、野田市水道部業務課窓口で配布する。
① 野田市水道事業制限付一般競争入札参加申請書
② 入札書
③ 見積書（不落随意契約時に使用）
④ 誓約書・委任状
⑤ 質疑応答書
⑥ 野田市水道事業制限付一般競争入札参加資格確認書
⑦ 入札の心得（制限付一般競争入札用）
７．入札会場駐車場は、混雑する場合がある。（入札会場駐車場の混雑により入札参加者に
おいて損害を受けることがあっても、野田市水道事業はその補償の責を負わないものとす
る。）
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整
理
番
号
（水道事業で使用）
入
１
工事番号
２
工事名
３
工事場所
札
平成
辞
退
年度
届
第
号
上記の入札について、下記の理由により入札参加を辞退します。
（理由）
平成
年
月
日
野田市水道事業入札参加資格申請受付番号；建設工事
所
在
地
商号（名称）
代表者氏名
印
野田市水道事業管理者
様
注意：所在地欄、商号（名称）欄、代表者氏名欄及び代表者印欄には、制限付一般競争入札参加申請
書と同様の記入・押印をすること。ただし、制限付一般競争入札参加申請後に変更があった場
合には、この限りでない。

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