119 月　日 5 15 申込枚数枚 5 銀座アスター三軒茶屋賓館（さくら綜合レジャー／　）利用日泊　日年　月　日まで年　月　日から利用人数計　人小人　人大人　人４．日帰りバスツアー（代理店名：　／　支店）３．指定旅行代理店　（代理店名：　／　支店）２．指定宿泊施設　（施設名：　）１．区民健康村［ご利用になる事業番号に○を付け、利用施設名・代理店をご記入ください。］利用日施設名１３．会員証再発行　1 ４．利用ガイド再発行　１２．人間ドック（　人間ドック　･　脳ドック　）１０．ゴルフ場　１１．ゴルフ練習場　７．船宿　８．渓流釣場　９．グルメ指定店６．としまえん（　月券）５．ディズニーランド・ディズニーシー（メンバーシップカード：有・無）４．カード・回数券（リラックス・クオ・ジェフグルメ）１．映画（ T S U TAYA・ちけっとぽーと）２．プール　３．遊園地［ご利用になる事業番号に○を付けてください。］ ※郵送受取用セタガヤ　タロウ年齢会員との続柄《この用紙に記入された個人情報は、当公社の個人情報保護方針に基づき適正な取扱いをいたします。》処理日 10 9 8 7 担当者 0 0 3 0 0 0 0 0 5 杉並　花子　28　本人 5 発券番号 0 0 3 0 0 0 0 0 4 目黒　恵子　35　本人 4 ／ 0 0 3 0 0 0 0 0 3 渋谷　弘子　40　本人 6 0 0 3 0 0 0 0 0 2 大田　一夫　45　本人 3 0 0 3 0 0 0 0 0 1 世田谷　太郎　50　本人利用者氏名 2 1 会　員　番　号 ※利用される方の氏名・会員番号を必ずご記入ください。 ※補助券は、原則として登録されている事業所にお送りします。ただし、登録されていない支店などに送付希望の場合は、送付先をご記入ください。（補助券送付先）世田谷区太子堂１－１－１申込者氏名　電話番号　世田谷　太郎 03-3411-6655 フリガナ事業所名　株式会社セラ建設本件は、利用者の委任を受けての申し込みである。平成　年　月　日 25 4 1 利　用　補　助　券　申　込　書　（団体用）記入例この用紙は事業所等で取りまとめて補助券をお申込みになる際にご利用ください。