出産育児一時金支給申請書の手引き【申請条件】妊娠 4 カ月以上（妊娠 85 日以上）の分娩であれば、生産、死産、流産にかかわらず支給されます。【支給額】一児につき 42 万円 ※産科医療補償制度に未加入の場合は一児につき 39 万円【申請書の提出について】すみやかに下記までご提出ください。〇在職者→各主管支店、関連会社の人事総務課〇退職者・任意継続者→ヤマトグループ健康保険組合【必要書類】 ① 出産育児一時金支給申請書 ② 医療機関から交付される出産費用の領収・明細書のコピー（産科医療補償制度加入の場合はスタンプが確認出来ること） ③医療機関から交付される直接支払に係わる代理契約書のコピー ※④出産日から 3 カ月以上経過した場合「遅延理由書」 ≪ﾔﾏﾄｸﾞﾙｰﾌﾟ健保の資格取得日から 6 カ月以内に出産された被扶養者の別途必要書類≫ ・以前の健康保険の被保険者で（国保除く）その期間が 1 年以上の場合、以前加入されていた健康保険からの不支給証明書 ≪出産育児一時金申請時点でﾔﾏﾄｸﾞﾙｰﾌﾟ健保から脱退した女性被保険者については別途下記の書類が必要≫ ・現在加入している健康保険からの不支給証明書（国保加入の場合は保険証のコピー）・脱退後に名字等変更があった方は、変わったことがわかる公的書類のコピー（免許証など）健康保険組合記入欄受付常務支給対象者総務課長㍻対象者資格取得日支給金額年月単胎児の場合日被保険者資格取得日㍻年月日対象者資格喪失日㍻年月日 420,000 円㍻ ③記号年１１月日多胎児の場合 ④番号 ⑨生産児数 ⑦続柄人 ⑭委任状印 □ ⑤被保険者名 ⑩死産児数人（経過日数 ⑫出生児氏名㍻ ⑧分娩日日）年月日 ⑪連絡先電話番号 ⑬被保険者との続柄この請求にかかる出産育児一時金の受領を事業主代理人に委任します。 ※退職者・任意継続者印 □ 署名は記入不要 ⑮振込先口座記入欄記円 ②事業所名 ⑥分娩者氏名者（特記事項）ヤマト運輸㈱用健康保険出産育児一時金支給申請書 ①提出日険担当者業務課長本人・家族被保事務長 ※在職者記入不要銀行名支店名口座番号 ※既に退職し、健康保険の任意継続をしていな口座名義（フリガナ）い方のみご記入下さい。（漢字）入 ⑯当健康保険組合加入 6 カ月以内に健保等の名称出産した場合、以前加入していた本人・家族健康保険について ※１加入期間欄医師生産・死産の別生産死産（妊娠出生児の数単胎多胎（番号記号年日）児）月日～年月日分娩予定日㍻年月日分㍻年月日年月日娩日上記のとおり相違ありません。記医療機関㍻年月日所在地：〒入名称：医師名：㊞電話番号：欄事業上記のとおり相違ありません。事業主代理人㍻主事業所所在地：〒104-0061 東京都中央区銀座２丁目１６番１０号記事業主名称：ヤマト運輸株式会社入事業主氏名：事業主代理人欄人事総務部長電話番号：03-3541-3411 大谷友樹㊞平成 26 年 4 月 1 日改訂ヤマトグループ健康保険組合 ※１分娩者が以前の健保組合等に被保険者として 1 年以上加入していた場合、前健保組合等の不支給証明書を添付（国保は除く）不　支　給　証　明　書本人記入欄被　保　険　者　証記　号番　号被　保　険　者　名（または世帯主名）分　娩　者　名分娩者生年月日昭和　平成　年　月　日　平成　年　月　日分娩年月日証明先・保険者記入欄 ※分娩者が以前被保険者だった場合在職時の記号・番号記　号番　号資格取得年月日昭和　平成　年　月　日　資格喪失年月日昭和　平成　年　月　日　※分娩者が現在被扶養者になった場合現在の記号・番号記　号番　号認定年月日昭和　平成　年　月　日　削除年月日昭和　平成　年　月　日　上記の者について、出産育児一時金を支給していないことを証明いたします。平成　年　月　日（保険者）所在地名　称電　話㊞健康保険組合記入欄受付常務総務課長支給対象者㍻支給金額年月単胎児の場合要事項を漏れなく記入・捺㍻年月日印して下さい。多胎児の場合円日対象者資格喪失日 420,000 円ヤマト運輸㈱用健康保険出産育児一時金支給申請書㍻ ③記号年１１月日 ②事業所名 ④番号 ⑨生産児数 ⑦続柄人 ⑩死産児数人（経過日数 ⑫出生児氏名 ⑭委任状 ⑪に申請者と連絡のつく電 ⑧分娩日日）㍻話番号を記入して下さい。年月日 ⑪連絡先電話番号 ⑬被保険者との続柄この請求にかかる出産育児一時金の受領を事業主代理人に委任します。 ※退職者・任意継続者印 □ 署名は記入不要 ⑮振込先口座記入欄記印 □ ⑤被保険者名 ⑥分娩者氏名者（特記事項）被保険者資格取得日被保険者記入欄①～⑯に必㍻年月日本人・家族対象者資格取得日 ①提出日険担当者業務課長説明をよく読み、赤枠内の被保事務長 ※在職者記入不要銀行名支店名口座番号 ※既に退職し、健康保険の任意継続をしていな口座名義（フリガナ）い方のみご記入下さい。（漢字） ⑮在職者の方は、事業所を通して振り込みますので記入不要です。入ヤマトグループ健康保険組合の任意継続をされていない方のみ記入し ⑯当健康保険組合加入 6 カ月以内に健保等の名称出産した場合、以前加入していた本人・家族て下さい。健康保険について ※１加入期間欄医師生産・死産の別生産死産（妊娠出生児の数単胎多胎（番号記号年日）月日～年月日分娩予定日児）分㍻年月日青枠内は医師に必要事項を記入・捺娩日印してもらって下さい。㍻年月日上記のとおり相違ありません。記医療機関㍻年月日所在地：〒入名称：医師名：㊞電話番号：欄事業上記のとおり相違ありません。オレンジの枠内は事業所で記入・捺事業主代理人㍻印します。主事業所所在地：〒104-0061 東京都中央区銀座２丁目１６番１０号記事業主名称：ヤマト運輸株式会社入事業主氏名：事業主代理人欄人事総務部長年月日電話番号：03-3541-3411 大谷友樹㊞平成 26 年 4 月 1 日改訂ヤマトグループ健康保険組合 ※１分娩者が以前の健保組合等に被保険者として 1 年以上加入していた場合、前健保組合等の不支給証明書を添付（国保は除く）