CMYK 看護協会/ 情報ちらし 02. 3. 12 （印刷）医療・看護安全管理情報 No. 7 （第3種郵便物認可）付録 Vol . 419 9 2002. 5. 15 医療・看護安全管理情報新人看護師の与薬エラーを防ぐ医療現場でのインシデント報告は薬剤に関するものが最も多く、そのうち約２割が新人看護師（臨床経験１年未満）から報告されています。新人看護師は、知識不足、技術・手順の未習得などがあり、さらに多重課題（複数患者に同時に業務を進行するなど）に弱い傾向にあります。新人研修を終えてひとり立ちする時期（５月∼９月）には特に注意が必要です。新人看護師がエラーを起こす原因 :知識不足、技術・手順未習得ー新人看護師に実際にあった事例ですー ●薬剤の名称が似ているので間違えそうになった。（例：セファメジンとセフメタゾン） ●インスリンを10倍量誤注射してしまった。原因は2uを、20と見間違えたためだった。 ●輸液ポンプの流量と予定量を逆に設定していた。 ●同室で同年代の同じ疾患の患者さんの内服薬を、取り違えて渡してしまった。 ●点滴の滴下が遅めだったので速度調節した。その後、急速に滴下していた。 ●栄養チューブから注入するはずの整腸剤を、静脈ラインから投与してしまった。どうしよう！Nsコールだ！ Cさんに食前の内服薬持っていかないと・・どこから手をつけたらいいの∼。先輩助けてくれないかな∼。大変そうだわ。声をかけようかな？自分で実施した方が覚えるかな？Ａさん、7時に採血。 Bさん、７時30分にインスリン注射声をかけましょうはい、どうされました？あの∼看護師さん・・・・・ Dさんの点滴が終わりそう！交換しないと。新人看護師の状況こういう時は、ためらわずに先輩看護師新人看護師皆のさんへ 1. 薬剤は、その適応理由を確かめて投与してください。 2. どんな薬剤でも、声を出し、指さしして自分の目で確実に確認してください。薬 A剤を保管場所から受け取った時指 B示された投与量を準備する時患 C者に投与する時投 D与後 3. 輸液ルートの確認は、ボトルから点滴刺入部まで、ルートを指でたどって確認してください。 4. 与薬業務を行う時は、他のことで中断されることのないよう集中して行ってください。 5. いくつかの仕事を同時に行うことは、事故のもとです。１つ１つ確実に行いましょう。（ついでにやろうと思わないこと） 6. 自分の判断に自信がないときは、遠慮せず先輩看護師に相談してください。先輩看皆護さ師んのへ 1. 業務開始前に、新人看護師のその日の業務計画を一緒に立てましょう。 2. チェックポイントや手順を具体的に示しましょう。 3. 「どこまでやるか」「何ができないか」を相手にたずねて、言葉で確認しましょう。 4. 指示・依頼の内容は省略しないで、はっきりと最後まで、正しく理解できるように伝えましょう。 5. 業務の進行状況に応じて業務の範囲を調整し、責任の所在（誰が、何を、どこまでするか）を明確にしましょう。管皆理さ者んのへ 1. １人の看護師が、与薬業務の準備から実施まで連続して担当できるような業務環境を整えることが必要です。 2. 日頃から、類似薬剤の識別を表示して、確実に認識できるようにしてください。同姓同名やよく似た名前、同じ日の手術など認識を誤りやすい患者さんの識別（方法・手順）を取り決め、確実に周知してください。医師の指示薬剤部準備与薬確認行為終了〈参考文献〉川村治子：「医療のリスクマネジメントシステム構築に関する研究」、医療技術評価総合研究事業総括報告書、平成11年３月、平成12年３月厚生労働省：医療安全推進総合対策、医療安全対策検討会議報告書、平成14年４月17日：【ホームページ】ht t p: / / www. mhl w. go. j p/ t opi cs / 2001/ 0110/ t p10301y. ht ml 皆さんの身近で、安全対策に関して工夫していること。ご意見、ご感想は下記までお寄せください。 ◆問い合わせ先：（社）日本看護協会医療・看護安全対策室 TEL：0352757684、Emai l ：t ai saku@nur se. or . j p 医療・看護安全管理情報は、本会公式ホームページでもご覧いただけます。ht t p: / / www. nur s e. or . j p/ anz en/ anz enj oho. ht ml 監修・協力：業務委員会、医療・看護安全管理情報検討ワーキンググループ