アーク溶接等の業務特別教育受講申込書 - ボイラ・クレーン安全協会

アーク溶接等の業務特別教育
アーク溶接等の業務特別教育受講申込書
業務特別教育受講申込書
太枠内記入欄及び申込日をご記入下さい。
月
受 講 月
受講番号
フリガナ
生年月日
氏
昭和・平成
年
月
日
名
北海道 ・都・府・県
本 籍 地
〒
-
現 住 所
記入欄
〒
電話番号(
)
-
電話番号(
)
-
-
所在地
事 業 所
事業所名
事業者名
平成
年
月
日
公益社団法人 ボイラ・クレーン安全協会 函館事務所長 殿
添付書類
・写真1枚
写真1枚
[ 最近6ヶ月以内に撮影した上3分身(胸から上)・無帽・無背景・縦 4cm 横 3cm(裏面に氏名を記入)確認後再度提出して頂く場合有 ]
振込 ・ 現金 ・ 書留
本籍
北海道
¥
(
一般
記入
不要
本人確認
運転免許証・住民票・保険証
受付者
担当者
実施管理者
会員
コース
㊞
)
(
)
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