自己点検表（（介護予防）訪問入浴介護）事業所名称点検年月日記入者職氏名太枠で囲っている点検事項の点検結果を記入してください。なお、他に勤務実績表のシートも記入してください。点検項目点検結果確認事項備　考適不適 □ □ □ □ □ □ □ ※「不適」の場合 □ チェック根拠条文 Ⅰ　人員基準 1 従業者の員数 (1) ａ訪問入浴介護従業者を、以下の基準を満たして、配置していますか。・看護職員（看護師又は准看護師）１以上・介護職員　２以上 ※　指定介護予防訪問入浴介護のみの事業を行う事業所にあっては、・看護職員（看護師又は准看護師）１以上・介護職員　１以上条例第49条 (第49条) ※　平成25年10月における常勤換算方法で算出した看護職員及び介護職員の数を下記に記載してください。看護職員の数（　人）介護職員の数（　人）ｂ訪問入浴介護従業者のうち１人以上は、常勤となっていますか。 →　常勤の看護職員及び介護職員の人数を記載してください。（　人） 2 管理者 (1) ａ常勤の管理者を配置していますか。ｂ管理者は、専ら指定訪問入浴介護事業所の管理業務に従事していますか。《注意》　管理者が管理業務に専従している場合は「適」にチェックし次の (1)-ｃ合は「適」にチェックし、次の (1) ｃの回答は不要です。専従していない場合は「不適」にチェックし、次の (1)-ｃを回答してください。 ※　基準上、管理業務に支障がないときは兼務が可ｃ管理者が他の職種等を兼務している場合、兼務形態は適切ですか。 → 下記の事項について記載してください。・事業所内で他職種と兼務している場合はその職種名条例第50条 (第50条) □他の職種等と兼務のため □その他（具体的に記載） □ □ （　）・同一敷地等の他事業所と兼務している場合は事業所名、職種名、兼務事業所における１週間あたりの勤務時間数事業所名　：（　）職種名　：（　）勤務時間数：（　）《注意》　回答スペースが足りない場合は、適宜行を追加するなどの対応をお願いします。（注）「勤務実績表（平成25年11月分）：別シート」を添付してください。なお、勤務実績表については、次の事項を記入例を参考に明記してください。①常勤職員の勤務すべき１週間の勤務時間数、②兼務を含めた職種、③勤務形態、④氏名、⑤１日毎の勤務時間数また、既存の勤務を管理した表が勤務実績表の項目を満たすものであれば、その添付により代えることができます。 Ⅱ　設備基準 1 設備及び備品等 (1) 事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の区画を設けるほか、指定訪問入浴介護の提供に必要な浴槽等の設備及び備品等を備えていますか。 1 □ □ 条例第51条（第51条）点検項目点検結果確認事項 (2) 設備及び備品等は、利用者へのサービスの向上及び訪問入浴介護従業者の業務の負担の軽減を図るため、常に技術の進歩に配慮して備えるよう努めていますか。適不適 □ □ 備　考根拠条文 Ⅲ　運営基準 1 内容及び手続きの説明及び同意 (1) ａ指定訪問入浴介護の提供の開始に際し、利用申込者又はその家族に対し、重要事項（※）について記した文書を交付して説明を行い、提供の開始について利用申込者の同意を得ていますか。 □ □ 条例第9条準用（第9条準用） ※重要事項説明書に記載されているものに○印を記入してください。記入項　目欄・事業の目的及び運営方針・従業者の職種、員数及び職務の内容・営業日及び営業時間・サービス内容及び利用料その他の費用の額・通常の事業の実施地域・サービス利用に当たっての留意事項・緊急時における対応方法・事故発生時の対応・苦情処理の体制記載している苦情申出窓口を記入してください。 2 提供拒否の禁止ｂ指定訪問入浴介護の提供の開始に当たっての利用申込者の同意については、書面によって確認していますか。 (1) 正当な理由（※）なく指定訪問入浴介護の提供を拒んだことはありませんか。 □ □ □ □ ※　①事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合、②利用申込者の居住地が事業所の通常の事業の実施地域外である場合等条例第10条準用（第10条準用）《注意》　拒んだことがない場合は「適」に、拒んだことがある場合は「不適」にチェックしてください。 3 サービス提供困難時の対応 (1) 4 受給資格等の確認 (1) (2) 5 要介護認定の申請に係る援助 (1) (2) (3) 6 心身の状況等の把握 (1) 7 居宅介護支援事業者等との連携 (1) 上記 2-(1) の正当な理由により、自ら適切な指定訪問入浴介護の提供が困難な場合、利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他事業者等の紹介など必要な措置を速やかに講じていますか。 □ □ □ □ 被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合には、その意見に配慮して指定訪問入浴介護を提供していますか。 □ □ 利用申込者が要介護認定を受けていない場合、既に要介護認定の申請をしているか確認していますか。 □ □ 利用申込者が要介護認定を申請していない場合、利用申込者の意思を踏まえて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っていますか。 □ □ 居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも有効期間が終了する30 日前にはなされるよう、必要な援助を行っていますか。 □ □ 被保険者証によって、被保険者資格等の確認を行っていますか。利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境等の把握に努めていますか。指定訪問入浴介護を提供するに当たっては、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めていますか。 2 □ □ □ □ 条例第11条準用（第11条準用）条例第12条準用（第12条準用）条例第13条準用（第13条準用）条例第14条準用（第14条準用）条例第15条準用（第15条準用）点検項目 (2) 8 法定代理受領サービスの提供を受けるための援助点検結果確認事項 (1) 指定訪問入浴介護の提供の終了に際し、利用者又はその家族に対し適切な指導を行うとともに、利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めていますか。指定訪問入浴介護の提供の開始に際し、法定代理受領サービスの届出をしていない利用申込者又はその家族に対し、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市に対して届け出ること等により、指定訪問入浴介護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること、居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っていますか。適不適 □ □ 備　考根拠条文条例第16条準用（第16条準用） □ □ ※　「法定代理受領サービス」とは、居宅サービス事業者に対し、市又は国保連から直接居宅介護サービス費（利用者負担分を除く）が支払われる場合の居宅サービス(指定訪問入浴介護) のことをいう。 9 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供 (1) 10 居宅サービス計画等の変更の援助 (1) 居宅サービス計画が作成されている場合は、その計画に沿った指定訪問入浴介護を提供していますか。利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡など必要な援助を行っていますか。 □ □ □ □ 条例第17条準用（第17条準用）条例第18条準用（第18条準用） ※　利用者の状態の変化等により追加的なサービスが必要になった場合等で、利用者が変更の必要性に同意した場合を含む。 11 身分を証する書類の携類行 (1) 12 サービスの提供の記録 (1) (2) 13 利用料等の受領 (1) (2) (3) 訪問入浴介護従業者に身分証等を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示するよう指導していますか。指定訪問入浴介護を提供した際は、その提供日、内容など必要な事項を、利用者の居宅サービス計画の書面又はサービス利用票等に記録していますか。利用者からの申出があった場合に、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供していますか。法定代理受領サービスに該当する指定訪問入浴介護を提供した際には、利用者から利用者負担分（１割負担）の支払を受けていますか。法定代理受領サービスでない指定訪問入浴介護を提供した際に利用者から支払いを受ける利用料の額と、法定代理受領サービスである指定訪問入浴介護に係る費用の額の間に、不合理な差額を設けていませんか。《注意》　設けていない場合は「適」に、設けている場合は「不適」にチェックしてください。以下の費用に係るサービスを提供しその支払を受ける場合は、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ていますか。 ①　利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において指定訪問入浴介護を行う場合のそれに要する交通費 ②　利用者の選定により提供される特別な浴槽水等に係る費用 3 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 条例第19条準用（第19条準用）条例第20条準用（第20条準用）条例第52条（第52条）点検項目点検結果確認事項適 14 保険給付の請求のための証明書の交付 (1) ※　新潟県内在住者に対し指定訪問入浴介護を提供する場合は、上記①の交通費はH21.4から加算対応となったため保険給付外費用として徴収することは不可 ※　通常の事業の実施地域外で行った指定訪問入浴介護の事例がない場合は「適」に、チェックしてください。法定代理受領サービスに該当しない指定訪問入浴介護に係る利用料の支払を受けた場合は、提供した指定訪問入浴介護の内容、費用の額などを記載したサービス提供証明書を利用者に交付していますか。不適 □ □ □ □ □ □ 備　考根拠条文条例第22条準用（第22条準用） ※　ここでいう「サービス提供証明書」は、利用者が保険給付を請求する上で必要と認められる事項を記載したものをいう。 15 指定訪問入浴介護の基本取扱方針 (1) (2) 16 指定訪問入浴介護の具体的取扱方針 (1) (2) (3) 指定訪問入浴介護は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、利用者の状態に応じて、適切に行っていますか。自らその提供する指定訪問入浴介護の質の評価を行い、常にその改善を図っていますか。指定訪問入浴介護の提供に当たっては、常に利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、必要なサービスを適切に提供していますか。 □ □ 指定訪問入浴介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行っていますか。 □ □ 指定訪問入浴介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスを提供していますか。 □ □ □ □ □ □ □ □ (4) ａ指定訪問入浴介護の提供は、１回の訪問につき、護看護職員１人及び介護職員２人（指定介護予防訪問入浴介護のみの事業を行う事業所にあっては、看護職員１人及び介護職員１人）で行っていますか。 ※　これらの者のうち1人を当該サービスの提供の責任者とするｂ利用者の身体の状況が安定していること等から、入浴により利用者の身体の状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合は、看護職員に代えて介護職員を充てることができるが、この場合は主治医の意見を確認していますか。 (5) 17 利用者に関する市への通知 (1) 指定訪問入浴介護の提供に当たっては、サービスの提供に用いる設備、器具その他の用品の使用に際して安全及び清潔の保持に留意し、特に利用者の身体に接触する設備、器具その他の用品については、サービスの提供ごとに消毒したものを使用していますか。利用者が以下のいずれかの事項に該当する場合には、遅滞なく、意見を付してその旨を市への通知を行っていますか。条例第53条（第58条）条例第54条（第59条） □ □ 条例第27条準用（第24条準用）・正当な理由なしに指定訪問入浴介護の利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態の程度を増進させたと認められる場合・偽りその他不正な行為により保険給付を受け、又は受けようとした場合 18 緊急時等の対応 (1) 指定訪問入浴介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ事業所が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じていますか。 4 条例第55条（第53条） □ □ 点検項目点検結果確認事項 19 管理者の責務 (1) 20 運営規程 (1) 管理者は、事業所の従業者の管理、利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っていますか。以下の事項を運営規程に定めていますか。適不適 □ □ □ □ 備　考根拠条文条例第56条（第54条）条例第57条（第55条）・事業の目的及び運営の方針・従業者の職種、員数及び職務内容・営業日及び営業時間・指定訪問入浴介護の内容及び利用料その他の費用の額 21 勤務体制の確保等 (1) (2) ・通常の事業の実施地域・サービスの利用に当たっての留意事項・緊急時等における対応方法・その他運営に関する重要事項利用者に対し適切な指定訪問入浴介護を提供できるよう、事業所ごとに、訪問入浴介助従業者の勤務の体制（日々の勤務時間、職務内容、常勤・非常勤の別等）を定めていますか。 □ □ □ □ 訪問入浴介護従業者の資質の向上のために、研修の機会を確保していますか。 □ □ 訪問入浴介護従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行っていますか。 □ □ □ □ 事業所ごとに、事業所の訪問入浴介護従業者によって指定訪問入浴介護を提供していますか。条例第32条準用（第29条準用）《注意》　「事業所の訪問入浴介護従業者」とは、雇用契約その他の契約により、事業所の管理者の指揮命令下にある者を指す。 (3) 22 衛生管理等 (1) ※　訪問入浴介護従業者が、感染源となることを予防すること、また、感染の危険から守るた防す、、染険めの対策を講じることを含む。 (2) 23 掲示 24 秘密保持等 (1) (1) (2) 事業所の指定訪問入浴介護に用いる浴槽その他設備及び備品等について、衛生的な管理に努めていますか。事業所の見やすい場所に、運営規程の概要等の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示していますか。 □ 条例第33条準用（第30条準用） □ 条例第34条準用（第31条準用）条例第35条準用（第32条準用）従業者又は従業者であった者が正当な理由なく、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じていますか。 □ □ サービス担当者会議等において、利用者又はその家族の個人情報を用いる場合の同意をあらかじめ文書により得ていますか。 □ □ □ □ ※　指定訪問入浴介護の提供開始時における包括的な同意で可 25 広告 26 居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止 (1) (1) 虚偽又は誇大な広告をしていませんか。《注意》　していない場合は「適」に、している場合は「不適」にチェックしてください。条例第36条準用（第33条準用）居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していませんか。条例第37条準用（第34条準用）《注意》　していない場合は「適」に、している場合は「不適」にチェックしてください。 5 □ □ 点検項目点検結果確認事項適 27 苦情処理 (1) 不適提供した指定訪問入浴介護に係る利用者及びその家族からの苦情を受け付けるための相談窓口や苦情処理体制など必要な措置を講じていますか。 □ □ (2) 苦情の受付日、内容等を記録・保存していますか。 □ □ (3) 苦情があった場合、苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っていますか。 □ □ 指定訪問入浴介護に対する苦情に関する市・国保連の調査に協力し、指導助言に従って必要な改善を行っていますか。 □ □ (4) 備　考根拠条文条例第38条準用（第35条準用） ※　市又は国保連からの求めがあった場合、改善の内容を報告することを含む 28 地域との連携 (1) 29 事故発生時の対応 (1) (2) (3) (4) 30 会計の区分 31 記録の整備 (1) (1) (2) 提供した指定訪問入浴介護に関する利用者からの苦情に関して、市が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めていますか。指定訪問入浴介護の提供により事故が発生した場合は、市、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じていますか。 □ □ □ □ 事故の状況やその処置について、記録・保存していますか。 □ □ 賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っていますか。 □ □ 事故が生じた際には、原因を究明し、再発生を防ぐための対策を講じていますか。 □ □ 事業所ごとに経理を区分するとともに他の事業事業所ごとに経理を区分するとともに、他の事業と会計を区分していますか。従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備していますか。指定訪問入浴介護の提供に関する記録（サービス実施記録等）を整備し、その完結の日から５年間保存していますか。 6 □ □ □ □ □ □ 条例第39条準用（第36条準用）条例第40条準用（第37条準用）条例第41条準用（第38条準用）条例第59条（第57条）勤務実績表事業所名サービスの種類（介護予防）訪問入浴介護当該事業所における常勤の従業者が１週当たりに勤務すべき時間数利用者数（実績）人（内訳：要介護者数（平成 25 年 11 月分）（職種勤務形態氏名時間人、要支援者数人）単位目）第１週第２週第３週第４週 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 曜日金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木４週の合計週平均の常勤換算勤務時間後の人数備　考合計注１：　｢勤務形態｣欄は、常勤・専従の場合は｢Ａ｣、常勤・兼務の場合は｢Ｂ｣、非常勤・専従の場合は｢Ｃ｣、非常勤・兼務の場合は｢D｣と記入すること。注２：　４週間の勤務時間数を記入すること。公休の場合は｢×｣を記入すること。担当者名注３：　職種ごとに小計を付けて分けること。注４：　実施単位ごとに作成すること。注５：　夜勤体制を記載する場合は、夜勤を網掛けする等わかるよう記載し、余白にその旨を記載してください。担当者連絡先 TEL FAX 記載例勤務実績表事業所名新光町サービス北町訪問介護サービスの種類 (介護予防)訪問介護当該事業所における常勤の従業者が１週当たりに勤務すべき時間数（平成 23 年 12 月分）（職種勤務形態氏名 40 時間単位目）第１週第３週第２週第４週 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 曜日木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水４週の合計週平均の常勤換算勤務時間後の人数備　考管理者 A 新潟　太郎 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 160 40 1 訪問介護員 A 新潟　花子 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 160 40 1 訪問介護員 A ××　×× 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 8.0 160 40 1 訪問介護員Ｂ ☆☆　☆☆ 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 80 20 0.5 センター介護職員訪問介護員Ｄ □□　□□ 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 80 20 0.5 センター介護職員サービス提供責任者介護福祉士北町デイサービス ××デイサービス兼務状況や必要な資格要件について所持しているものを記載する合計 32.0 32.0 0.0 0.0 32.0 32.0 32.0 0.0 0.0 32.0 32.0 32.0 0.0 0.0 32.0 32.0 32.0 0.0 0.0 32.0 640 注１：　｢勤務形態｣欄は、常勤・専従の場合は｢Ａ｣、常勤・兼務の場合は｢Ｂ｣、非常勤・専従の場合は｢Ｃ｣、非常勤・兼務の場合は｢D｣と記入すること。注２：　４週間の勤務時間数を記入すること。公休の場合は｢×｣を記入すること。担当者名注３：　職種ごとに小計を付けて分けること。注４：　実施単位ごとに作成すること。新潟　太郎 160 4 担当者連絡先株式会社新光町サービス TEL　025-000-0001 FAX　025-000-0002