安全施設申請書平成年月日柏　市　長　あて申請者団体名代表者名㊞連絡先交通安全施設（設置・撤去・移設）について（申請）１カーブミラー２警戒標識交通事故防止のため，３道路標識の４行き止り看板設置撤去移設をお願いします。５その他（）申請理由申請場所（Ｐ柏市－－） ※注意１：カーブミラー設置後の汚れ，小枝払い等の簡易な維持管理については，設置要望地域で対応する事となります。 ※注意２：安全施設の撤去・移設について，費用は要望者の方の負担で行って頂きます。調　査　結　果受付番号決裁室　長副参事統括ﾘｰﾀﾞｰ担当ﾘｰﾀﾞｰ担　当要望に関する同意書自治会名要望場所私は上記団体の氏　名要望について同意します。住　所電話番号印安全施設申請書平成柏　市　長　あて２６年 ** 月 ** 日 ※申請は原則町会長(町会単位)からになります。申請者団体名 ○○自治会代表者名柏　太郎連絡先 ○○○○－○○○○ ㊞交通安全施設（設置・撤去・移設）について（申請）１カーブミラー２警戒標識交通事故防止のため，３道路標識の４行き止り看板設置撤去移設をお願いします。５その他（）申請理由交通量が多く，見通しが悪い為。申請場所柏市 ○○町△－△－□ （Ｐ－－） ※注意１：カーブミラー設置後の汚れ，小枝払い等の簡易な維持管理については，設置要望地域で対応する事となります。 ※注意２：安全施設の撤去・移設について，費用は要望者の方の負担で行って頂きます。調　査　結　果受付番号決裁室　長副参事統括ﾘｰﾀﾞｰ担当ﾘｰﾀﾞｰ担　当カーブミラー設置設置・撤去・移設する対象の安全施設を記入してください。要望団体 ○○町会要望場所 ○○町△－△－□ 私は上記団体の氏　名要望に関する同意書カーブミラー設置住　所要望について同意します。電話番号安全施設を設置（撤去･移設）する箇所に隣接する土地所の有者の同意をもらってください。印