平成２７年度チャレンジ･アシスト･プログラム 助成申請書 ★必ず記入要領を参照して下さい。 ①グループ名 (〒 ②所在地 ) － TEL 氏 年 名 ③代表者 (〒 住 － TEL （ ） ( ) 業 ) 所 e-mail ： 責任者 氏 ) 職 歳 齢 （ 日中連絡先 名 ④連絡先 (〒 － TEL (自・勤) ) 郵送先 e-mail ： ⑤結成（設立） 年 月 ⑥会員数 名 ⑦主な活動内容 グ ル 会費 ー プ の 概 ⑧ 今 年 度 (2015 年)の 収支計画 年 円× 名＝ 円 年 円× 名＝ 円 ※内容を簡単に記入 当事業の申請助成金 円 収 他の助成金・補助金 円 支 入 収益金(バザー等) 円 出 ) 円 その他( 要 合 助成団体名 ⑨これまでに受 けた、または定期 的に受けている 助成等 計 助成年月 円 助成金額 合 助 計 成 内 容 円 ⑩事業名 ⑪申請理由 ⑫事業(活動) 実施の予定日 開始／ 年 月 日 終了／ 年 月 日 申 請 す る 案 ⑬内容及び計画 件 に つ い て 項 目 単 価 数 量 金 額 うち自主財額 助成申請額 ⑭必要な費用の内訳 合 計 （円） 助 成 申 請 額 円 （千円未満を切捨て） 1． 学校（学校名 大学 ） 2． ボランティア・センター（ ⑮この助成の情報入手先 ） 3． インターネット（ 4． その他（ ） ） （いずれか番号を○で囲み、具体的に記入して下さい） ★「必要な費用の内訳」の欄には、今回申請する案件にかかる経費のみ記入してください。
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