正記入例事業所の名称記号番号 ○○○○株式会社 77 31 昭和生年月日〒 111 部長健康保険被扶養者増減届 49 年 ― 6 月 1 日（ 37 被保険者氏名配偶者の有無 ※配偶者を扶養申請しない（していない）場合増減の別被扶養者の氏名デンシ　ハナコ増増減増減電子　花子コード続　柄歳）増減増減 3843 昭平昭平昭平昭平（・歳　）・（・歳　）・（・歳　）・（退職した為同居 ( 41 歳　）・過去１年間の給 24 ・ 3 ・ 31 同・【扶養開始理由（例）】別・H24.4.1退職した為・H24.4.1出生の為同・H24.4.1婚姻のため・・H24.4.1同居した為など別【扶養削除の理由（例）】・H24.4.1就職した為同・H24.4.1死亡の為・・H24.4.1離婚の為別・H24.4.1別居した為など・歳　） 0 円料以外の収入開始職業又は世帯扶養の理由学年など状況削除主婦続柄コード表男 380 千円現在の報酬月額 1455 0 年収 45 ・ 9 ・ 23 （ ) ㊞資格取得年月日平成 24 年 1 月 1 日有の場合は配偶者の有生年月日昭 20 妻平 ( 担当性別電子　太郎 8530 03 主任 ※太枠内はすべてご記入ください。住所東京都台東区浅草１－２－３電話課長同・別保険証回収区分添付滅失認定又は削除の年月日（記入不要）平成・・ ) 添付滅失添付滅失添付滅失円平成平成平成・・・・・・直系尊属配偶者子（男）子（女）その他（男）その他（女） 11 12 13 14 15 16 20 21 20 21 31 32 33 34 95 41 42 43 44 96 51 52 53 54 55 56 57 58 71 59 61 62 63 64 65 66 67 68 72 69 父母祖父祖母曽祖父曽祖母妻夫内縁の妻内縁の夫長男二男三男四男養子（男）長女二女三女四女養子（女）孫（男）弟兄義弟義兄義父義祖父甥養父その他男孫（女）妹姉義妹義姉義母義祖母姪養母その他女主な必要書類 1・2 3・4 6・7 8 1・2・4・ 7・8・15 1・2・3・4・ 7・8・15 1・2 4・5 1・2 4・5 1・2 3・4 5・6 7・8 15 必要書類の種類 1 現況書 2 扶養控除申告書の写し世帯全員が記載されてい 3 る住民票非課税証明書または課税 4 証明書在学証明書または学生証 5 の写し年金・恩給等の支払決定 6 通知書の写し給与明細の写し（直近 7 ３ヶ月分）離職票・雇用保険受給資 8 格者証の写し 9 退職証明書の写し 10 身体障害者手帳の写し 11 外国人の方の住民票 12 確定申告書の写し 13 廃業届の写し 1・2 3・4 5・6 7・8 15 14 農業所得決定通知書の写し 15 被保険者の戸籍謄本 16 診断書 17 老人、障害施設の入所証明必要書類は世帯の状況によっては異なる場合があります。裏面の記入事項欄も必ずお読みください。添付滅失平成・受付日付印・東京電子機械工業健康保険組合【記入上の注意事項】１．事実が発生した日から5日以内に添付書類を整備して提出してください。（添付書類の整備に時間を要す場合は一ヶ月以内に提出してください。）２．上記５日（一ヶ月）以内にご提出されなかった場合は事実確認ができた日、扶養開始日が確認できない場合は当組合受付日がそれぞれ扶養認定日となります。３．被扶養者の氏名には必ずフリガナを記入してください。４．扶養開始・削除の理由を必ず記入してください。（出生（日）・死亡(日)・離職（日）・就職(日)・同居の開始等）５．正副で１組ですので、２枚とも組合へ提出してください。（正副とも必ず捺印をお願いします。）６．扶養から削除する場合は必ず保険証を添付してください。（保険証回収区分をご記入ください。紛失された場合は滅失届を添付してください。）【届出に際しては必ず裏面を確認し不備のないようにお願いします。】東京電子機械工業健康保険組合 PDF13.05