サンプル 平 成２ ７年 度 生徒募集要項 （高等学校特別専願入学者選抜用） 学校法人 青 雲 学 園 青 雲 高 等 学 校 〒８ ５ １ ‐ ２ １ ９ ７ 長崎県西彼杵郡時津町左底郷２ ４ ５ ‐ ２ TEL（０ ９ ５） ８ ８ ２ ‐ ０ ６ ７ ８ （代表） FAX（０ ９ ５） ８ ８ ２ ‐ ９ ４ ８ ０ １ ２ 募 集 区 分 募 受 集 検 定 資 員 格 検 検 査 査 期 会 日 場 出 Ａ 特別技能取得者 Ｂ 特別推薦者 ※ いずれも専願志願のみで，合格すれば必ず本校に入学する者 Ａ・Ｂいずれも男女若干名 平成２ ７年３月中学校卒業見込みの者で，以下のいずれかの条件を満たす者 Ａ 特別技能取得者 $または%に該当するもの ! 英語技能取得者：次の!・"のいずれかの資格を取得 !実用英語技能検定２級以上を取得 "TOEIC４ ７ ０点あるいは TOEIC Bridge１ ５ ０点以上を取得 " 数学技能取得者：次の!・"・#のいずれかの資格を取得 !実用数学技能検定２級以上を取得 "日本数学ジュニアオリンピック（JJMO）ｂランク以上を取得ある いは日本数学オリンピック（JMO）Ｂランク以上を取得 #県レベルの数学コンクールで優秀賞以上を取得 Ｂ 特別推薦者 在籍する中学校長が推薦する者で，中学２年の学年末と中学３年の１ 学期または前期における９教科の評定平均値が４． ８（四捨五入）以上 の者。 平成２ ６年１ ２月２ １日（日） 青雲学園 長崎県西彼杵郡時津町左底郷２ ４ ５−２（TEL０ ９ ５ ‐ ８ ８ ２ ‐ ０ ６ ７ ８） 願 $受 検 料 ２ ０， ０ ０ ０円 %出願期間 郵便受付 平成２ ６年１ ２月９日（火） ∼１ ６日（火） 必着 窓口受付 平成２ ６年１ ２月１ ６日（火） ９時から１ ６時まで 窓口受付場所 青雲学園事務局 &出願手続 ア ∼○ キ の書類に加え，取得資格を証明す Ａ 特別技能取得者 特別技能取得者は，学園所定の下記○ るものをコピーし提出してください。 ア ∼○ ク の書類に必要事項を記入し提出してくださ Ｂ 特別推薦者 特別推薦者は，学園所定の下記○ い。 −１− 青雲学園募集要項（高校特別専願） Ｋ 杉本 木下 背幅なし サンプル ア ○ 入学志願票 志願区分欄は，特別技能（英語） ・特別技能（数学） ・特別推薦のいずれかを○で囲んでくだ さい。出身校名は，名称の他に別添の出身校コード番号表を見て，そのコード番号も記入し てください。 受検料納入証 所定の受検料納入用銀行振込用紙で，もよりの銀行から振込納入し，受検料振込通知書（副） を該当箇所に糊づけしてください。なお， 受検料の振込は， １ ２月１日（月） 以降にお願いします。 受検票 専願誓約書 本校所定の用紙を使用し，本人および保護者の方が署名・捺印したものを提出してください。 合格書類送付票（本人通知用） 受検票返送用封筒 受検票は速達で返送しますので，郵便番号・住所・氏名（保護者名・志願者名）を明記し， ３ ７ ２円分の切手をお貼りください。ただし，窓口受付をされる方は，その必要はありません。 特別専願入試結果通知用送付票 出身中学校の住所を記入してください。 推薦書 ク に入 本校所定の用紙を使用して，在学する中学校で作成してもらったものを、所定の封筒○ れて提出してください。 イ ○ ウ ○ エ ○ オ ○ カ ○ キ ○ ク ○ 検査・面接 ３ ! 検査期日・検査時間 集合時間 ８：４ ０ 特別技能（英語） 特別技能（数学） 特別推薦 ９：０ ０∼９：５ ０ 小論文 小論文 小論文 １ ０：０ ５∼１ ０：５ ５ 数学 面接 数学 １ １：１ ０∼１ ２：０ ０ 面接 英語 英語 １ ３：０ ０∼ 面接 面接 面接 ※検査前日の受検教室への立ち入りはできません。 ※面接は１人１ ０分程度の個人面接です。 " 携行品等 （ア）受検票・鉛筆（シャープペンシルでもよい。ただし商品名以外の和歌・格言等が印刷され ているものは禁止） ，消しゴム，定規（分度器のついているものは禁止） ，コンパスを忘れ ずに持参してください。 （イ）計算機付の時計の持ち込みは，禁止します。 （ウ）昼食は各自でご準備ください。 （エ）時計は各自持参してください。 （オ）上履きを持参してください。 （カ）携帯電話は出来るだけ持ち込まないようにしてください。やむをえず持ち込む場合，試験 中は必ず電源を切ってください。 ４ ! " # $ 合 格 発 表 合否の結果を１ ２月２ ２日 （月） 受検者全員に速達郵便で通知します。 （合格者一覧の発表はしません） 受検者の出身中学校へも合否を速達郵便で通知します。 合格者には，「合格者のしおり」等の入学手続き関係書類をお送りします。 合否についての電話でのお問い合わせには，回答できません。 −２− 青雲学園募集要項（高校特別専願） Ｋ 杉本 背幅なし サンプル ５ 入学手続きと合格者オリエンテーション $ 入学金は，１ ２月２ ６日"までに納入してください。 % 合格者オリエンテーションは，２月８日!学園で行います。 合格者は，保護者同伴で出席してください。 & ６ 詳細は「合格者のしおり」をお読みください。 本学園の奨学生制度 $ 授業料程度を毎月貸与します。（平成２ ６年度は，月額３ ０， ０ ０ ０円） % 返済の方法は，大学卒業後１ ０年間で，半年賦または年賦により無利子で返還することになって います。 & 日本学生支援機構，その他の育英会等の奨学金との併給を認めます。 ' 希望の方には，合格者オリエンテーションの日に奨学生出願書類を交付します。 ( 希望者の中から，原則として人物・学力・経済状態等を考慮して選考の上決定します。 ７ 諸 経 費（平成２６年度実績。２７年度は変更する場合があります。） $ 入 学 金 １ ５ ０， ０ ０ ０円 % 施設拡充費（入学時のみ） １ ０ ０， ０ ０ ０円 寮関係費（男子） （ア）入寮費（入寮時のみ） ６ ０， ０ ０ ０円 （机・本棚・ベッドは備え付け） 月校納金 （ア）授業料 ３ ６， ４ ０ ０円 （イ）施設設備費 １ ０， ５ ０ ０円 （ウ）進路指導費 １， ８ ０ ０円 （エ）生徒会費 ５ ０ ０円 （オ）育成会費 ４ ０ ０円 計 （イ）月寮費（三食付） ５ ５， ５ ０ ０円 ※個室も空室状況により入室可能 （６ ８， ５ ０ ０円） （ウ）寮諸費（月） ! # # # " & ' ５， ０ ０ ０円 洗濯・各室新聞・図書・雑誌・! # # レクリエーション・夜間指導等# " （エ）寝具使用料（年１回） １ ５， ７ ５ ０円 ４ ９， ６ ０ ０円 ( 下宿関係費（女子） （ア）入下宿費（入下宿時のみ）２ ０， ０ ０ ０円 （机・椅子・本棚・ベッドは備え付け） （イ）月下宿費（二食付） （ウ）光熱費（年間） （エ）寝具使用料（年１回） ８ そ の 他 試験当日，会場には駐車場を準備します。係員の指示に従ってください。 −３− ６ ０， ０ ０ ０円 約４ ０， ０ ０ ０円 １ ５， ７ ５ ０円 サンプル （平成２７年度用） 出身校 （中学校） コード番号表 九 州 外 北海道の中学校 ………０ １ ０ ０ ４ ０ １ 青森県の中学校 ………０ ２ ０ ０ ４ ０ １ 岩手県の中学校 ………０ ３ ０ ０ ４ ０ １ 宮城県の中学校 ………０ ４ ０ ０ ４ ０ １ 秋田県の中学校 ………０ ５ ０ ０ ４ ０ １ 山形県の中学校 ………０ ６ ０ ０ ４ ０ １ 福島県の中学校 ………０ ７ ０ ０ ４ ０ １ 茨城県の中学校 ………０ ８ ０ ０ ４ ０ １ 栃木県の中学校 ………０ ９ ０ ０ ４ ０ １ 群馬県の中学校 ………１ ０ ０ ０ ４ ０ １ 埼玉県の中学校 ………１ １ ０ ０ ４ ０ １ 千葉県の中学校 ………１ ２ ０ ０ ４ ０ １ 東京都の中学校 ………１ ３ ０ ０ ４ ０ １ 神奈川県の中学校 ……１ ４ ０ ０ ４ ０ １ 新潟県の中学校 ………１ ５ ０ ０ ４ ０ １ ６ ０ ０ ４ ０ １ 富山県の中学校 ………１ 石川県の中学校 ………１ ７ ０ ０ ４ ０ １ 福井県の中学校 ………１ ８ ０ ０ ４ ０ １ 山梨県の中学校 ………１ ９ ０ ０ ４ ０ １ 長野県の中学校 ………２ ０ ０ ０ ４ ０ １ 岐阜県の中学校 ………２ １ ０ ０ ４ ０ １ 静岡県の中学校 ………２ ２ ０ ０ ４ ０ １ 愛知県の中学校 ………２ ３ ０ ０ ４ ０ １ 三重県の中学校 ………２ ４ ０ ０ ４ ０ １ 滋賀県の中学校 ………２ ５ ０ ０ ４ ０ １ 京都府の中学校 ………２ ６ ０ ０ ４ ０ １ 大阪府の中学校 ………２ ７ ０ ０ ４ ０ １ 兵庫県の中学校 ………２ ８ ０ ０ ４ ０ １ 奈良県の中学校 ………２ ９ ０ ０ ４ ０ １ ０ ０ ０ ４ ０ １ 和歌山県の中学校 ……３ 鳥取県の中学校 ………３ １ ０ ０ ４ ０ １ 島根県の中学校 ………３ ２ ０ ０ ４ ０ １ 岡山県の中学校 ………３ ３ ０ ０ ４ ０ １ 広島県の中学校 ………３ ４ ０ ０ ４ ０ １ 山口県の中学校 ………３ ５ ０ ０ ４ ０ １ 徳島県の中学校 ………３ ６ ０ ０ ４ ０ １ 香川県の中学校 ………３ ７ ０ ０ ４ ０ １ 愛媛県の中学校 ………３ ８ ０ ０ ４ ０ １ 高知県の中学校 ………３ ９ ０ ０ ４ ０ １ 福 岡 県 福岡県の公立中学校 …４ ０ ０ ０ ４ ０ １ 福岡県の国立中学校 …４ ０ ０ ０ ５ ０ １ 福岡県の私立中学校 …４ ０ ０ ０ ６ ０ １ 佐 賀 県 佐賀県の公立中学校 …４ １ ０ ０ ４ ０ １ 佐賀県の国立中学校 …４ １ ０ ０ ５ ０ １ 佐賀県の私立中学校 …４ １ ０ ０ ６ ０ １ 長 崎 県 郷ノ浦中学校 …………４ ２ １ １ ４ ０ １ 勝本中学校 ……………４ ２ １ １ ４ ０ ６ 芦辺中学校 ……………４ ２ １ １ ４ ０ ９ 石田中学校 ……………４ ２ １ １ ４ １ ０ 厳原中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ １ 久田中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ２ 豆酘中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ３ 佐須中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ４ !知中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ５ 大船越中学校 …………４ ２ １ ７ ４ ０ ７ 浅海中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ８ 豊玉中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ ０ ９ 西部中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ １ １ 東部中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ １ ２ 仁田中学校 ……………４ ２ １ ７ ４ １ ３ ２ １ ７ ４ １ ４ 久原中学校 ……………４ 佐須奈中学校 …………４ ２ １ ７ ４ １ ５ 比田勝中学校 …………４ ２ １ ７ ４ １ ７ 東長崎中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ０ １ 日見中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ２ 桜馬場中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ０ ３ 片渕中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ４ 長崎中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ５ 小島中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ６ 日吉中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ７ 茂木中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ０ ８ 南中学校 ………………４ ２ ５ ０ ４ ０ ９ 大浦中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ０ 梅香崎中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ １ １ ２ ５ ０ ４ １ ２ 戸町中学校 ……………４ 土井首中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ １ ３ 深堀中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ４ 式見中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ５ 福田中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ６ 西泊中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ７ 丸尾中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ １ ８ 淵中学校 ………………４ ２ ５ ０ ４ １ ９ 緑が丘中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ２ ０ 岩屋中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ２ １ 西浦上中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ２ ２ 山里中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ２ ３ 江平中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ２ ４ 滑石中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ２ ５ 三重中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ２ ６ ２ ５ ０ ４ ２ ７ 横尾中学校 ……………４ 小江原中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ２ ８ 橘中学校 ………………４ ２ ５ ０ ４ ２ ９ 三川中学校 ……………４ ２ ５ ０ ４ ３ ０ 小ケ倉中学校 …………４ ２ ５ ０ ４ ３ １ 長崎大学附属中学校 …４ ２ ５ ０ ５ ０ １ 聖マリア学院中学校 …４ ２ ５ ０ ６ ０ １ 長崎精道中学校 ………４ ２ ５ ０ ６ ０ ２ 精道三川台中学校 ……４ ２ ５ ０ ６ ０ ３ 香焼中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ０ １ 伊王島中学校 …………４ ２ ５ １ ４ ０ ２ 高島中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ０ ３ 野母崎中学校 …………４ ２ ５ １ ４ ０ ４ 三和中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ０ ５ ２ ５ １ ４ ０ ６ 喜々津中学校 …………４ 諫早市立琴海中学校 …４ ２ ５ １ ４ ０ ７ 長与中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ０ ８ 長与第二中学校 ………４ ２ ５ １ ４ ０ ９ 高田中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ０ 時津中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ １ 鳴北中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ２ 長崎市立琴海中学校 …４ ２ ５ １ ４ １ ３ 西彼中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ４ 西海中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ５ 大島中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ７ 崎戸中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ８ 江島中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ １ ９ 平島中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ２ ０ 大瀬戸中学校 …………４ ２ ５ １ ４ ２ １ ２ ５ １ ４ ２ ２ 神浦中学校 ……………４ 池島中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ２ ３ 黒崎中学校 ……………４ ２ ５ １ ４ ２ ４ 福江中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ １ 奥浦中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ２ 崎山中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ３ 翁頭中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ４ 久賀中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ５ 椛島中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ７ 富江中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ ０ ８ 玉之浦中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ ０ ９ 三井楽中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ １ １ 嵯峨島中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ １ ２ 岐宿中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ １ ３ ２ ５ ３ ４ １ ４ 奈留中学校 ……………４ 若松中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ １ ５ 上五島中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ １ ６ 魚目中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ １ ７ 北魚目中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ １ ８ 有川中学校 ……………４ ２ ５ ３ ４ １ ９ 奈良尾中学校 …………４ ２ ５ ３ ４ ２ ０ 諫早中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ １ 北諫早中学校 …………４ ２ ５ ４ ４ ０ ２ 小野中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ ３ 有喜中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ ４ 西諫早中学校 …………４ ２ ５ ４ ４ ０ ５ 長田中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ ６ 明峰中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ ７ ２ ５ ４ ４ ０ ８ 真城中学校 ……………４ 森山中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ ０ ９ 飯盛中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ １ ０ 高来中学校 ……………４ ２ ５ ４ ４ １ １ 小長井中学校 …………４ ２ ５ ４ ４ １ ２ 島原第一中学校 ………４ ２ ５ ５ ４ ０ １ 島原第二中学校 ………４ ２ ５ ５ ４ ０ ２ 島原第三中学校 ………４ ２ ５ ５ ４ ０ ３ 三会中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ４ 有明中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ５ 国見中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ６ 瑞穂中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ７ 吾妻中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ８ 愛野中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ０ ９ 千々石中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ０ ２ ５ ５ ４ １ １ 小浜中学校 ……………４ 雲仙中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ １ ２ 南串中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ １ ４ 加津佐中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ５ 口之津中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ６ 南有馬中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ７ 北有馬中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ８ 西有家中学校 …………４ ２ ５ ５ ４ １ ９ 有家中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ２ ０ 布津中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ２ １ 深江中学校 ……………４ ２ ５ ５ ４ ２ ２ 玖島中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ １ 西大村中学校 …………４ ２ ５ ６ ４ ０ ２ 萱瀬中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ ３ ２ ５ ６ ４ ０ ４ 郡中学校 ………………４ 大村中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ ５ 桜が原中学校 …………４ ２ ５ ６ ４ ０ ６ 千綿中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ ７ 彼杵中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ ８ 川棚中学校 ……………４ ２ ５ ６ ４ ０ ９ 波佐見中学校 …………４ ２ ５ ６ ４ １ ０ 宮中学校 ………………４ ２ ５ ７ ４ ０ １ 三川内中学校 …………４ ２ ５ ７ ４ ０ ２ 早岐中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ３ 東明中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ４ 日宇中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ５ 崎辺中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ６ 福石中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ７ 山澄中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ０ ８ ２ ５ ７ ４ １ ０ 祇園中学校 ……………４ 清水中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ １ 光海中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ２ 愛宕中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ３ 野崎中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ４ 黒島中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ５ 浅子中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ６ 相浦中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ７ 中里中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ８ 大野中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ １ ９ 柚木中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ２ ０ 広田中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ２ １ 日野中学校 ……………４ ２ ５ ７ ４ ２ ２ 平戸中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ １ ２ ５ ９ ４ ０ ２ 中野中学校 ……………４ 中部中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ３ 南部中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ４ 野子中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ５ −４− 度島中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ６ 御厨中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ７ 青島中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ８ 志佐中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ０ ９ 調川中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ０ 今福中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ １ 大島中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ２ 生月中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ３ 小値賀中学校 …………４ ２ ５ ９ ４ １ ４ 宇久中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ５ 田平中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ７ ２ ５ ９ ４ １ ８ 福島中学校 ……………４ 鷹島中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ １ ９ 江迎中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ２ ０ 鹿町中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ２ １ 小佐々中学校 …………４ ２ ５ ９ ４ ２ ２ 佐々中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ２ ３ 吉井中学校 ……………４ ２ ５ ９ ４ ２ ４ 世知原中学校 …………４ ２ ５ ９ ４ ２ ５ 上記外の中学校 ………４ ２ ９ ９ ４ ９ ９ 熊 本 県 熊本県の公立中学校 …４ ３ ０ ０ ４ ０ １ 熊本県の国立中学校 …４ ３ ０ ０ ５ ０ １ 熊本県の私立中学校 …４ ３ ０ ０ ６ ０ １ 大 分 県 大分県の公立中学校 …４ ４ ０ ０ ４ ０ １ 大分県の国立中学校 …４ ４ ０ ０ ５ ０ １ 大分県の私立中学校 …４ ４ ０ ０ ６ ０ １ 宮 崎 県 宮崎県の公立中学校 …４ ５ ０ ０ ４ ０ １ 宮崎県の国立中学校 …４ ５ ０ ０ ５ ０ １ 宮崎県の私立中学校 …４ ５ ０ ０ ６ ０ １ 鹿児島県 鹿児島県の公立中学校 ４ ６ ０ ０ ４ ０ １ 鹿児島県の国立中学校 ４ ６ ０ ０ ５ ０ １ 鹿児島県の私立中学校 ４ ６ ０ ０ ６ ０ １ 沖 縄 県 沖縄県の公立中学校 …４ ７ ０ ０ ４ ０ １ 沖縄県の国立中学校 …４ ７ ０ ０ ５ ０ １ 沖縄県の私立中学校 …４ ７ ０ ０ ６ ０ １ 海外，その他 海外の中学校その他 …９ ９ ９ ９ ４ ９ ９ サンプル 塾に行かなかった ……０ ０ ０ ０ ７ ０ ０ 九 州 外 標準全国ネットワーク仙台校…０ ４ ０ ０ ７ ０ １ 仙台進学プラザ ………０ ４ ０ ０ ７ ０ ２ 四谷大塚進学教室 ……１ ３ ０ ０ ７ ０ １ ティープロ算数 ………１ ３ ０ ０ ７ ０ ２ 明光義塾 ………………１ ３ ０ ０ ７ ０ ５ 栄光ゼミナール ………１ ３ ０ ０ ７ ０ ６ 日能研九州外 …………１ ３ ０ ０ ７ ９ ０ サピックス ……………１ ４ ０ ０ ７ ０ １ 鈴鹿英数学院 …………２ ４ ０ ０ ７ ０ １ ワオ・コーポレーション能開センター…２ ７ ０ ０ ７ ０ １ 進学塾 WIN ……………２ ７ ０ ０ ７ ０ ２ 三杉塾 …………………２ ７ ０ ０ ７ ０ ３ 近藤塾 …………………２ ７ ０ ０ ７ ０ ４ 希 学園 ………………２ ７ ０ ０ ７ ０ ５ 進学塾関西 ……………２ ９ ０ ０ ７ ０ １ 伝習館 …………………３ １ ０ ０ ７ ０ １ 鯉城学院 ………………３ ４ ０ ０ ７ ０ １ 河合塾 …………………３ ４ ０ ０ ７ ０ ２ 芸城学院 ………………３ ４ ０ ０ ７ ０ ３ あかつき学習塾 ………３ ４ ０ ０ ７ ０ ６ ウイル進学スクール …３ ４ ０ ０ ７ ０ ７ 進学共同体 PASS ……３ ４ ０ ０ ７ ０ ９ 木村塾教育研究会 ……３ ４ ０ ０ ７ １ ０ 楠塾 ……………………３ ４ ０ ０ ７ １ １ ４ ０ ０ ７ １ ２ 進学共同体 新学舎 …３ !州塾 …………………３ ４ ０ ０ ７ １ ３ 徳進館 …………………３ ４ ０ ０ ７ １ ４ ベストエデュケーション…３ ４ ０ ０ ７ １ ５ 能力開発センター山口県…３ ４ ０ ０ ７ ７ ５ 全教研山口県 …………３ ４ ０ ０ ７ ８ ５ 寺子屋グループ ………３ ８ ０ ０ ７ ０ １ 土佐塾 …………………３ ９ ０ ０ ７ ０ １ ベティーズグループ …３ ９ ０ ０ ７ ０ ２ 上記外の九州外の塾 …３ ９ ９ ９ ７ ９ ９ 福 岡 県 能開の個別指導アクシス小倉駅前校 …４ ０ ０ ０ ７ ０ １ 北九州予備校Ｖ塾 ……４ ０ ０ ０ ７ ０ ２ 啓友ゼミナール ………４ ０ ０ ０ ７ ０ ３ 学習受験社小倉ゼミ …４ ０ ０ ０ ７ ０ ５ 阿座上塾 ………………４ ０ ０ ０ ７ ０ ６ 北九州予備校黒崎校 …４ ０ ０ ０ ７ ０ ７ ワオ・コーポレーション能開センター黒崎校…４ ０ ０ ０ ７ ０ ８ 青山ゼミナール ………４ ０ ０ ０ ７ ０ ９ 英進館北九州地区 ……４ ０ ０ ０ ７ ８ ０ 全教研北九州地区 ……４ ０ ０ ０ ７ ８ ５ 日能研北九州地区 ……４ ０ ０ ０ ７ ９ ０ 河合塾福岡校 …………４ ０ １ ０ ７ ０ １ 青雲学館 ………………４ ０ １ ０ ７ ０ ２ エディナ ………………４ ０ １ ０ ７ ０ ３ 福岡医歯薬ゼミナール…４ ０ １ ０ ７ ０ ４ 森田修学館 ……………４ ０ １ ０ ７ ０ ５ 学習受験社福岡総局 …４ ０ １ ０ ７ ０ ６ 有心ゼミナール ………４ ０ １ ０ ７ ０ ７ 代々木ゼミナール福岡校…４ ０ １ ０ ７ ０ ８ 関塾 ……………………４ ０ １ ０ ７ ０ ９ 研進プロシード ………４ ０ １ ０ ７ １ ０ 明倫館 …………………４ ０ １ ０ ７ １ １ 学習倶楽部 Win ………４ ０ １ ０ ７ １ ２ ファインズ ……………４ ０ １ ０ ７ １ ３ 福陵館（本社） ………４ ０ １ ０ ７ １ ４ ユーリー，GROUP 筑紫修学館…４ ０ １ ０ ７ １ ５ 弘道館 …………………４ ０ １ ０ ７ １ ６ 昴 ………………………４ ０ １ ０ ７ １ ７ 個別指導スマート ……４ ０ １ ０ ７ １ ８ 英進館福岡地区 ………４ ０ １ ０ ７ ８ ０ 全教研福岡地区 ………４ ０ １ ０ ７ ８ ５ 日能研福岡地区 ………４ ０ １ ０ ７ ９ ０ 開成塾 …………………４ ０ １ １ ７ ０ １ 学思館 …………………４ ０ １ １ ７ ０ ２ 標準指導会泰斗 ………４ ０ ２ ０ ７ ０ １ 東進セミナー …………４ ０ ２ ０ ７ ０ ２ 塾別コード番号表 （中学・高校共通） 海樹塾 …………………４ ０ ２ ０ ７ ０ ４ 受験セミナー SEED …４ ０ ２ ０ ７ ０ ５ 日高進学塾 ……………４ ０ ２ ０ ７ ０ ６ 全教研筑豊地区 ………４ ０ ２ ０ ７ ８ ５ ０ ２ ２ ７ ０ １ 肥後塾 …………………４ 久留米ゼミナール ……４ ０ ３ ０ ７ ０ １ 英数研予備校 …………４ ０ ３ ０ ７ ０ ３ 福岡県家庭教師ネットワーク…４ ０ ３ ０ ７ ０ ４ 英進館筑後地区 ………４ ０ ３ ０ ７ ８ ０ 全教研筑後地区 ………４ ０ ３ ０ ７ ８ ５ 日能研筑後地区 ………４ ０ ３ ０ ７ ９ ０ 八田塾 …………………４ ０ ３ ４ ７ ０ １ せいざん塾 ……………４ ０ ３ ６ ７ ０ １ 歴木塾 …………………４ ０ ３ ６ ７ ０ ４ 能力開発センター福岡県…４ ０ ３ ６ ７ ７ ５ 柊塾 ……………………４ ０ ３ ８ ７ ０ １ 甘木学習館 ……………４ ０ ３ ８ ７ ０ ２ 小郡進学塾 ……………４ ０ ３ ８ ７ ０ ３ 英進館福岡県その他 …４ ０ ９ ９ ７ ８ ０ 全教研福岡県その他 …４ ０ ９ ９ ７ ８ ５ 日能研福岡県その他 …４ ０ ９ ９ ７ ９ ０ 上記外の福岡県の塾 …４ ０ ９ ９ ７ ９ ９ 佐 賀 県 岡田塾佐賀進学教室 …４ １ ４ ０ ７ ０ １ 大学受験専門館 Axis …４１ ４ ０ ７ ０ ４ 尚学社本部 ……………４ １ ４ ０ ７ ０ ５ SI 進学ゼミナール ……４ １ ４ ０ ７ ０ ６ 栄城ゼミ ………………４ １ ４ ０ ７ ０ ７ 佐賀進学塾 ……………４ １ ４ ０ ７ ０ ８ 英進館佐賀県 …………４ １ ４ ０ ７ ８ ０ 全教研佐賀県 …………４ １ ４ ０ ７ ８ ５ 東進衛星 ………………４ １ ４ ３ ７ ０ １ 唐津ゼミナール ………４ １ ４ ７ ７ ０ １ 勧学院 …………………４ １ ４ ８ ７ ０ １ 明成館 …………………４ １ ４ ８ ７ ０ ２ 明光義塾伊万里教室 …４ １ ４ ８ ７ ０ ３ いわお塾 ………………４ １ ４ ９ ７ ０ １ 望星学塾 ………………４ １ ４ ９ ７ ０ ２ １ ９ ９ ７ ９ ９ 上記外の佐賀県の塾 …４ 長 崎 県 山内塾 …………………４ ２ １ １ ７ ０ １ 赤門塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ０ １ 受験専科 ………………４ ２ ５ ０ ７ ０ ２ 総合学習塾 TOPS ……４ ２ ５ ０ ７ ０ ３ 適進学院 ………………４ ２ ５ ０ ７ ０ ４ ITTO 個別指導学院 …４ ２ ５ ０ ７ ０ ５ 伸究塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ０ ６ 風学園 …………………４ ２ ５ ０ ７ ０ ７ ブリッヂ ………………４ ２ ５ ０ ７ ０ ８ 九大進学会 ……………４ ２ ５ ０ ７ ０ ９ 大坪英数塾 ……………４ ２ ５ ０ ７ １ ０ グリーンゼミナール …４ ２ ５ ０ ７ １ １ 牛会 ……………………４ ２ ５ ０ ７ １ ２ 長崎プレスクール ……４ ２ ５ ０ ７ １ ３ 伸英会 …………………４ ２ ５ ０ ７ １ ４ ２ ５ ０ ７ １ ５ ひまわり塾 ……………４ 長与中央塾 ……………４ ２ ５ ０ ７ １ ６ 英進学院 ………………４ ２ ５ ０ ７ １ ７ 長崎進学センター ……４ ２ ５ ０ ７ １ ８ 学進会 …………………４ ２ ５ ０ ７ １ ９ 長崎学生援護会 ………４ ２ ５ ０ ７ ２ ０ 藤山塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ２ １ 育英学館 ………………４ ２ ５ ０ ７ ２ ２ そらい学習塾 …………４ ２ ５ ０ ７ ２ ３ 井手進学アカデミー …４ ２ ５ ０ ７ ２ ４ ソフィアインターナショナル…４ ２ ５ ０ ７ ２ ５ 大成学館 ………………４ ２ ５ ０ ７ ２ ６ 志田塾あすなろ会 ……４ ２ ５ ０ ７ ２ ７ 標準進学指導会レグルス…４ ２ ５ ０ ７ ２ ８ 北九州学院 ……………４ ２ ５ ０ ７ ２ ９ 松山個別学習スクール…４ ２ ５ ０ ７ ３ ０ 野田ゼミナール ………４ ２ ５ ０ ７ ３ １ 進学塾ラディアン ……４ ２ ５ ０ ７ ３ ２ 長崎ゼミナール ………４ ２ ５ ０ ７ ３ ３ 尚学社（長崎）…………４ ２ ５ ０ ７ ３ ５ 花丘塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ３ ６ クラマー教育会 ………４ ２ ５ ０ ７ ３ ８ 沢本塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ４ ０ 学伸塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ４ １ 明光義塾（長崎）………４ ２ ５ ０ ７ ４ ２ 住吉進学センター ……４ ２ ５ ０ ７ ４ ３ 英光学院 ………………４ ２ ５ ０ ７ ４ ４ パスコム ………………４ ２ ５ ０ ７ ４ ５ 吉野塾 …………………４ ２ ５ ０ ７ ４ ６ 滑石英数塾 ……………４ ２ ５ ０ ７ ４ ７ ２ ５ ０ ７ ４ ８ やまの塾 ………………４ 北九州予備校Ｖ塾長崎校…４ ２ ５ ０ ７ ４ ９ 個別指導塾スタンダード…４ ２ ５ ０ ７ ５ ０ 代々木個別指導塾 ……４ ２ ５ ０ ７ ５ １ プロ家庭教師のディック学園…４ ２ ５ ０ ７ ５ ２ 能力開発センター長崎…４ ２ ５ ０ ７ ７ ５ 能力開発センター住吉…４ ２ ５ ０ ７ ７ ６ 能力開発センター長与…４ ２ ５ ０ ７ ７ ７ 能力開発センター道ノ尾…４ ２ ５ ０ ７ ７ ９ 英進館長崎校 …………４ ２ ５ ０ ７ ８ ０ 英進館住吉校 …………４ ２ ５ ０ ７ ８ １ 全教研長崎地区 ………４ ２ ５ ０ ７ ８ ５ 日能研長崎県 …………４ ２ ５ ０ ７ ９ ０ 淀川学優館 ……………４ ２ ５ １ ７ ０ １ 河竹会 …………………４ ２ ５ １ ７ ０ ２ 翔英館 …………………４ ２ ５ １ ７ ０ ３ 北陽ゼミナール ………４ ２ ５ １ ７ ０ ４ 能力開発センター東長崎校…４ ２ ５ １ ７ ７ ５ 雙葉ゼミナール ………４ ２ ５ ４ ７ ０ １ 野上総合進学会 ………４ ２ ５ ４ ７ ０ ２ 久保塾 …………………４ ２ ５ ４ ７ ０ ３ ウイズ諫早教室 ………４ ２ ５ ４ ７ ０ ４ 端倉教育ゼミナール …４ ２ ５ ４ ７ ０ ６ 東塾 ……………………４ ２ ５ ４ ７ ０ ７ 夢裏塾 …………………４ ２ ５ ４ ７ ０ ８ みのる塾 ………………４ ２ ５ ４ ７ ０ ９ 学習室まなびの杜 ……４ ２ ５ ４ ７ １ ０ 能力開発センター諫早…４ ２ ５ ４ ７ ７ ５ 誠心塾 …………………４ ２ ５ ５ ７ ０ ２ 早稲田塾 ………………４ ２ ５ ５ ７ ０ ３ 能力開発センター島原…４ ２ ５ ５ ７ ７ ５ 日高塾 …………………４ ２ ５ ６ ７ ０ １ 江頭塾 …………………４ ２ ５ ６ ７ ０ ４ 成美塾 …………………４ ２ ５ ６ ７ １ １ 八千代塾 ………………４ ２ ５ ６ ７ １ ２ 堀内塾 …………………４ ２ ５ ６ ７ １ ３ 能力開発センター大村…４ ２ ５ ６ ７ ７ ５ 代々木教育ゼミナール…４ ２ ５ ７ ７ ０ １ ネイブル進学会 ………４ ２ ５ ７ ７ ０ ２ トキワ学習センター …４ ２ ５ ７ ７ ０ ３ 明光義塾佐世保校 ……４ ２ ５ ７ ７ ０ ４ 尚学社大野教室 ………４ ２ ５ ７ ７ ０ ５ 明光義塾大野校 ………４ ２ ５ ７ ７ ０ ６ 青雲塾佐世保事務局 …４ ２ ５ ７ ７ ０ ９ 明光義塾日宇教室 ……４ ２ ５ ７ ７ １ ０ 荒木英語塾 ……………４ ２ ５ ７ ７ １ １ 智翔館 …………………４ ２ ５ ７ ７ １ ２ 尚学社早岐校 …………４ ２ ５ ７ ７ １ ３ 能力開発センター佐世保…４ ２ ５ ７ ７ ７ ５ 全教研佐世保地区 ……４ ２ ５ ７ ７ ８ ５ ひかる塾 ………………４ ２ ５ ９ ７ ０ １ 上記外の長崎県の塾 …４ ２ ９ ９ ７ ９ ９ 熊 本 県 大江塾 …………………４ ３ ６ ０ ７ ０ ２ 光陽館 …………………４ ３ ６ ０ ７ ０ ４ 明星理数 ………………４ ３ ６ ０ ７ ０ ５ 早稲田スクール ………４ ３ ６ ０ ７ ０ ６ 池田教育ゼミナール …４ ３ ６ ０ ７ ０ ７ 昴・受験ラサール ……４ ３ ６ ０ ７ ０ ８ 熊本ゼミナール ………４ ３ ６ ０ ７ ０ ９ タックル熊本県 ………４ ３ ６ ０ ７ １ ０ 家庭教師熊大ティーチャー…４ ３ ６ ０ ７ １ １ 能力開発センター熊本県…４ ３ ６ ０ ７ ７ ５ 英進館熊本県 …………４ ３ ６ ０ ７ ８ ０ −５− 日能研熊本県 …………４ ３ ６ ０ ７ ９ ０ 荒尾ゼミナール ………４ ３ ６ ４ ７ ０ １ 白圭塾 …………………４ ３ ６ ６ ７ ０ １ 池田塾 …………………４ ３ ６ ７ ７ ０ １ 坂本ゼミナール水前寺校…４ ３ ６ ０ ７ １ ２ 上記外の熊本県の塾 …４ ３ ９ ９ ７ ９ ９ 大 分 県 シンクレア大分校 ……４ ４ ７ ０ ７ ０ １ ワオ・コーポレーション能開センター大分県…４ ４ ７ ０ ７ ０ ２ 井上進学研究所 ………４ ４ ７ ０ ７ ０ ３ 学習受験社大分 ………４ ４ ７ ０ ７ ０ ４ 北九州予備校Ｖ塾大分校…４ ４ ７ ０ ７ ０ ５ ディック学園大分県 …４ ４ ７ ０ ７ ０ ６ 点晴塾 …………………４ ４ ７ ０ ７ ０ ７ 能力開発センター大分県…４ ４ ７ ０ ７ ７ ５ 英進館大分県 …………４ ４ ７ ０ ７ ８ ０ 全教研大分県 …………４ ４ ７ ０ ７ ８ ５ 特進館 …………………４ ４ ７ ０ ７ ８ ６ 日能研大分県 …………４ ４ ７ ０ ７ ９ ０ 上記外の大分県の塾 …４ ４ ９ ９ ７ ９ ９ 宮 崎 県 昴・受験ラサール ……４ ５ ８ ０ ７ ０ １ 慈友塾 …………………４ ５ ８ ０ ７ ０ ２ 旭学院塾 ………………４ ５ ８ ０ ７ ０ ４ フロンティア …………４ ５ ８ ０ ７ ０ ５ タックル宮崎県 ………４ ５ ８ ０ ７ ０ ６ 英才研 …………………４ ５ ８ ０ ７ ０ ７ 長江塾 …………………４ ５ ８ ０ ７ ０ ８ 栄進中央校 ……………４ ５ ８ ０ ７ ０ ９ 日能研宮崎県 …………４ ５ ８ ０ ７ ９ ０ 同志舘 …………………４ ５ ８ ９ ７ ０ １ リマークゼミ …………４ ５ ８ ９ ７ ０ ３ 上記外の宮崎県の塾 …４ ５ ９ ９ ７ ９ ９ 鹿児島県 無名学習塾 ……………４ ６ ９ ０ ７ ０ １ 池田教育ゼミナール …４ ６ ９ ０ ７ ０ ２ 昴・受験ラサール ……４ ６ ９ ０ ７ ０ ３ 学習受験社鹿児島 ……４ ６ ９ ０ ７ ０ ４ 英進館鹿児島県 ………４ ６ ９ ０ ７ ８ ０ 日能研鹿児島県 ………４ ６ ９ ０ ７ ９ ０ 鶴丸予備校 ……………４ ６ ９ ９ ７ ０ １ 上記外の鹿児島県の塾…４ ６ ９ ９ ７ ９ ９ 沖 縄 県 尚学院 …………………４ ７ ０ ０ ７ ０ １ EX 進学教室 …………４ ７ ０ ０ ７ ０ ２ 学習受験社 ……………４ ７ ０ ０ ７ ０ ３ プライム進学研究会 …４ ７ ０ ０ ７ ０ ４ アルファ進学スクール那覇校…４ ７ ０ ０ ７ ０ ５ GAIA アカデミー ……４ ７ ０ ０ ７ ０ ６ アイラーニング糸満 …４ ７ ０ ０ ７ ０ ７ 津田塾 …………………４ ７ ０ ０ ７ ０ ８ 屋宜塾 …………………４ ７ ０ ０ ７ ０ ９ アイラーニング本校 …４ ７ ０ ０ ７ １ ０ 志学塾 …………………４ ７ ０ ０ ７ １ １ UP進学スクール沖縄県…４ ７ ０ ０ ７ １ ３ 泰斗塾 …………………４ ７ ０ ０ ７ １ ４ 清風学館 ………………４ ７ ０ ０ ７ １ ６ TOMO 塾 ………………４ ７ ０ ０ ７ １ ７ 宮古進学会 ……………４ ７ ０ ０ ７ １ ９ アルファ進学スクール宮古校…４ ７ ０ ０ ７ ２ ０ アルファ進学スクール石垣校…４ ７ ０ ０ ７ ２ １ シリウス ………………４ ７ ０ ０ ７ ２ ２ 日能研沖縄校 …………４ ７ ０ ０ ７ ９ ０ 上記外の沖縄県の塾 …４ ７ ９ ９ ７ ９ ９ サンプル ア 受 番 平成２７年度 検 号 ※ 志願 特別技能 特別技能 ・ ・特別推薦 区分 （英語） （数学） ふりがな 男 性 生年月日 平成 別 女 氏 名 志 〒 年 月 日 □□□−□□□□ 現住所 県 願 電 話 者 （ 出身校 県 ） 立 番 中学校 平成 出身校のコード番号 志願者との続柄 氏 名 （印） ［志願者と同じ住所であれば記入の必要はありません。］ 護 月 卒業見込 写 真 貼 付 欄 ふりがな 保 年 住 所 〒 □□□−□□□□ 県 者 緊急時の 電 話 （ ） 番 入学後の通学方法（予定） 自 宅 ・ 寮 ・ 指定下宿 （○で囲む） ［注］男子は寮が，女子は指定下宿があります。 以下のアンケートにもお答えください。 たて ４㎝ よこ ３㎝ 上 半 身 写 真 貼 付 ・試験当日，眼鏡を使用 する受検生は，眼鏡を かけた時の写真を使用 してください。 サンプル イ ウ 受検番号 平成２７年度 たて ４! 受検料納入証 よこ ３! ※ 受 番 検 号 ※ 試 会 験 場 ※ 上 半 身 写 真 貼 付 ふりがな 氏 （受検料振込通知書（副） を貼ること） 名 １ ２月２ １日（日） 特別技能（英語） 特別技能（数学） 特別推薦 ９：００∼９：５０ 小論文 小論文 小論文 １０：０５∼１０：５５ 数学 面接 数学 １１：１０∼１２：００ 面接 英語 英語 １３：００∼ 面接 面接 面接 平成２ ７年度 受 検 票 青雲高等学校 "当日必ずこの票を机の上に$ #おいてください。 % サンプル エ 私は貴校に合格した折には，指定された期日までに入学金を納入し， 貴校へ入学することを誓約致します。 受検番号 サンプル ク 推 薦 ＊ 書 ※記入上の注意 １．記入の方法について 平成 年 月 日 記入はワープロでも手書きでも構いません。 青雲高等学校長 殿 また，ワープロで作成したものを所定の推薦書に貼り付ける場合は作成者 所在地 の割り印が必要になります。 学校名 ２．＊受検番号は記入しないでください。 学校長 印 下記の者は，平成２ ７年３月に卒業見込みの者で，貴校を専願し，貴校において，優れた学習の 成果を修める人物と確信しますので，責任をもって推薦いたします。 ふ り が な 生年月日 志 願 者 氏 名 現 住 学 年 年 月 所 出 欠 の 記 録 各 教 科 の 記 録 平成 日 男 ・ 女 第３学年 欠席日数 教 科 国語 数学 ４． 「各教科の記録」は，指導要録に準じて５段階で記入してください。 なお第３学年の分については，１学期末 （前期末） の評定を記入してください。 ５．「行動の記録」欄は，項目ごとに十分満足できる状況にあると判断される場 合には，!印を記入してください。 ６． 「人物」欄について 本人の特性をよく表現するような事実，生活態度などを具体的に記入して ください。 欠 席 の 主な理由 社会 ３．「出欠の記録」欄は，本書を記入していただく日で締めて記入してください。 ７． 「学業」欄について 理科 音楽 美術 保健体育 技術・家庭 外国語 " 中学２年・３年における学年（あるいはクラス）全体での学業成績順位 （何人中何位）を記入してください。もし，順位が出ていない場合は，推 第２学年 定の順位を記入してください。 # 第３学年 授業中の活動状況，理解力，創造的思考力などについて具体的に記入し てください。 基本的な生活習慣 行 動 の 創 意 工 夫 記 録 公 正 ・ 公 平 健康・体力の向上 自 主 ・ 自 律 責 任 感 思いやり・協力 生命尊重・自然愛護 勤 労 ・ 奉 仕 公共心・公徳心 素 粘 ８． 「その他」欄について " 本人が行った学校内外での活動，クラブ活動，ボランティア活動などに ついて具体的に記入してください。 推 薦 事 直 さ り 強 さ # 本人の健康状態について，特記事項があれば記入してください。 由 人 物 学 業 中学２年・３年における９教科の評定平均値 第２学年 人中 位 第３学年 人中 位 そ の 他 記載責任者 職名： 氏名： 青雲学園 生徒募集要項（高校特別専願用） Ｋ 杉本 木下 （１ ３） （１ ４） 背幅なし サンプル 平 成２ ７年 度 生徒募集要項 （高等学校特別専願入学者選抜用） 学校法人 青 雲 学 園 青 雲 高 等 学 校 〒８ ５ １ ‐ ２ １ ９ ７ 長崎県西彼杵郡時津町左底郷２ ４ ５ ‐ ２ TEL（０ ９ ５） ８ ８ ２ ‐ ０ ６ ７ ８ （代表） FAX（０ ９ ５） ８ ８ ２ ‐ ９ ４ ８ ０ １ ２ 募 集 区 分 募 受 集 検 定 資 員 格 検 検 査 査 期 会 日 場 出 Ａ 特別技能取得者 Ｂ 特別推薦者 ※ いずれも専願志願のみで，合格すれば必ず本校に入学する者 Ａ・Ｂいずれも男女若干名 平成２ ７年３月中学校卒業見込みの者で，以下のいずれかの条件を満たす者 Ａ 特別技能取得者 $または%に該当するもの ! 英語技能取得者：次の!・"のいずれかの資格を取得 !実用英語技能検定２級以上を取得 "TOEIC４ ７ ０点あるいは TOEIC Bridge１ ５ ０点以上を取得 " 数学技能取得者：次の!・"・#のいずれかの資格を取得 !実用数学技能検定２級以上を取得 "日本数学ジュニアオリンピック（JJMO）ｂランク以上を取得ある いは日本数学オリンピック（JMO）Ｂランク以上を取得 #県レベルの数学コンクールで優秀賞以上を取得 Ｂ 特別推薦者 在籍する中学校長が推薦する者で，中学２年の学年末と中学３年の１ 学期または前期における９教科の評定平均値が４． ８（四捨五入）以上 の者。 平成２ ６年１ ２月２ １日（日） 青雲学園 長崎県西彼杵郡時津町左底郷２ ４ ５−２（TEL０ ９ ５ ‐ ８ ８ ２ ‐ ０ ６ ７ ８） 願 $受 検 料 ２ ０， ０ ０ ０円 %出願期間 郵便受付 平成２ ６年１ ２月９日（火） ∼１ ６日（火） 必着 窓口受付 平成２ ６年１ ２月１ ６日（火） ９時から１ ６時まで 窓口受付場所 青雲学園事務局 &出願手続 ア ∼○ キ の書類に加え，取得資格を証明す Ａ 特別技能取得者 特別技能取得者は，学園所定の下記○ るものをコピーし提出してください。 ア ∼○ ク の書類に必要事項を記入し提出してくださ Ｂ 特別推薦者 特別推薦者は，学園所定の下記○ い。 −１− 青雲学園募集要項（高校特別専願） Ｋ 杉本 木下 背幅なし
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