株式会社クレディセゾン　宛ＮＥＯＭＯＮＥＹ振込入金　委任状私（ＮＥＯＭＯＮＥＹ会員本人ＭＯＮＥＹ会員本人）会員本人）は、私名義の私名義のＮＥＯＭＯＮＥＹへのＭＯＮＥＹへの入金への入金（入金（チャージ）チャージ）手続きの手続きの実行きの実行を実行を以下の以下の家族に家族に委任いたします委任いたします。いたします。ご家族様によるＮＥＯＭＯＮＥＹへの振込入金をご希望の場合は、会員ご本人様が全項目をご記入のうえ、ご郵送ください。【ＮＥＯＭＯＮＥＹ会員様情報】（委任者）記入日カード番号 ①② 会員様氏名 ③④ 4 2 ２０　年　月　日　8 4 － 8 7 －フリガナ電話番号（※）－生年月日年月日平成－－ ⑦ 大正 ⑤⑥ 昭和 ※電話番号は日中ご連絡のとれる番号をご記入ください。【ご家族様情報】委任ができるご家族様は、会員ご本人様と生計を同一にする配偶者・親・祖父母・子（高校生を除く１８歳以上）の方に限らせていただきます。フリガナご家族様氏名 ※会員様に代わって振込チャージをする方会員様との続柄 ⑧ ご家族様生年月日 ⑩ ご家族様電話番号 ⑪ 大正昭和平成年月自宅電話番号日性別－ □男性 □女性－－携帯電話番号 ⑨ －私は、下記≪ 下記≪注意事項≫ 注意事項≫について同意について同意のうえ同意のうえ本委任状のうえ本委任状を本委任状を提出します提出します。します。署名欄（※） ⑫⑬ ※会員ご本人様がご署名ください。 ≪注意事項≫ ●会員ご本人様は、委任行為の内容および本委任状による届出について、ご家族様から承諾を得ているものとします。 ●カード会員様が未成年かつ、ご連絡が取れない場合、ご家族様からのカードに関する問合せにご回答する場合がございます。 ●本委任状に添付されている書面「ＮＥＯＭＯＮＥＹ振込入金手続きにおけるご家族様の個人情報の取扱いについて」を本委任状の郵送前に委任されたご家族様にお渡しください。 ●本委任状を当社が受領後、１週間程度で会員ご本人様のご登録住所に「ご家族様用振込口座のご案内」（以下「通知書」）を送付します。会員ご本人様は通知書を必ず委任されたご家族様に交付し、同書の記載内容をご通知ください。 ●本委任状による届出手続きの完了後、会員ご本人様のＮＥＯＭＯＮＥＹ有効期間中は、会員ご本人様または委任されたご家族様のいずれかから申し出がない限り、委任されたご家族様より繰り返し振込入金できます。 ●委任されたご家族様は「ご家族様用振込口座」にお振り込みください。なお、振込手数料はご家族様のご負担となります。　●振込後のキャンセルはお受けできません。 ●ＮＥＯＭＯＮＥＹ残高（１００万円）を超過しない範囲でお振り込みください。１００万円を超える金額はチャージできません。 ≪委任状送付先≫ 委任状送付先≫　※郵送料は会員ご本人様のご負担でお願いいたします。【クレディセゾン使用欄】 ① ② 受付 ③ ④ 入力 ⑤ ⑥ 照合 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 〒165-8555 東京都中野区江原町１東京都中野区江原町１－１３－１３－２２ユビキタス株式会社クレディセゾン請求精算センターセンター　株式会社クレディセゾン請求精算センター精算課通知書発送OP 入返金係　入返金係　NEO MONEY担当宛 MONEY担当宛 (14.10) ≪会員ご本人様より、ご家族様にお渡しください≫ ＮＥＯＭＯＮＥＹ振込入金手続ＭＯＮＥＹ振込入金手続きにおけるご振込入金手続きにおけるご家族様きにおけるご家族様の家族様の個人情報の個人情報の取扱いについて取扱いについて１．ご家族様の個人情報取得および利用について株式会社クレディセゾン（以下「当社」といいます。）は、ご家族様によるＮＥＯＭＯＮＥＹ振込入金手続き（以下「代理入金」といいます。）にあたり、ご家族様の個人情報を取得し、利用します。個人情報の取得範囲および利用目的は次の通りです。［取得する個人情報］ご家族様氏名・生年月日・会員様との続柄・性別・電話番号［個人情報の利用目的］・代理入金の管理および確認のため・ご家族様への問い合わせまたは連絡先の把握のため・ご家族様のご本人様確認のため２．個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ・ご家族様が個人情報の開示、訂正、削除について当社にお申し出いただく場合、その他の個人情報の取扱いに関してお問い合わせいただく場合の連絡先は、以下のとおりです。ＮＥＯＭＯＮＥＹインフォメーションセンター住所：大阪府大阪市中央区南船場１－１２－１１　関西ユビキタス電話：東京０３－５９９６－１０１７　大阪０６－６２６１－３７８１・ご家族様から個人情報開示のお申し出をいただいた場合、当社は所定の手続きについてご案内します。・ご家族様のお申出により当社が保有する個人情報の内容が事実と異なることが判明した場合、当社は、速やかに当該情報を訂正または削除します。