166 日エンドメトリオーシス会誌 ； ： − 〔一般演題／薬物治療 〕 子宮内膜症および機能性月経困難症に対する漢方薬の効果 金沢医科大学医学部産科婦人科学講座 笹川 寿之，山口 高木 緒 直孝，坂本 弘明，牧野田 言 人一，藤田 智子 知 原発性月経困難症の治療には鎮痛剤か低用量 月経時の疼痛を主とする疾患を月経困難症と ピル（ルナベルなど）が用いられ，子宮内膜症 呼んでいるが，その病態は一様ではない．その に は GnRH agonist や dienogest（デ ィ ナ ゲ ス 痛みも子宮筋の攣縮による疝痛（cramping）と ト）によるホルモン療法が選択される．また不 炎症によると思われる持続性の鈍痛（pain）が 妊症や卵巣チョコレート囊胞を認める症例には ある．月経痛の原因は，子宮内膜が分泌するプ 腹腔鏡手術が適応となる．しかし，鎮痛剤の長 ロスタグランジン（PG）とされている〔 〕 ．PG 期投与による胃腸障害，GnRH agonist による は痛み以外に，嘔気，嘔吐，腰痛，下痢，頭痛 estrogen 欠落症状，低用量ピルにおける血栓 など多彩な症状を誘発する．月経痛は，日本人 症，dienogest による不正性器出血などの副作 女性の ％は鎮痛剤も無効 用があり，長期間の治療による費用負担も問題 で，ベッドレストが必要な重症例である〔 〕 ． 分の にみられ， である．性器が未熟な思春期の女性に長期的に 日本の高校生の調査では ．％に月経痛があ ホルモン剤を投与することが本当に正しいのか り，日常生活に影響するほどのものは ．％に という疑問もある．最近の報告では，経産婦に みられる〔 〕 ． おける低用量ピル投与は子宮内膜症のリスクを 月経困難症の原因は大きく つに分けられ， 明らかな疾患のない機能性または原発性（pri- 下げるが，未産婦では逆にリスクを上げるとさ れている〔 〕 ． mary）のものと，器質的変化を伴う続発性（sec- このような背景から，基本的に食物からでき ondary）のものがある．前者は ∼ 歳までの ている漢方薬に対する期待が起こるのは当然で 若い女性に多く，後者はそれ以降の成人女性に あろう．しかし，漢方薬を投与して，それを効 発生する．原発性月経困難症の原因は子宮など かすためには，東洋医学的な考え方を理解する の内性器の未熟性によるものと考えられてお ことが肝要である．東洋医学では，月経時の疼 り，器質性月経困難症は，子宮筋腫や子宮内膜 痛は局所の循環不全や虚血状態，すなわち瘀血 症によるものであり，ほとんどは子宮内膜症に や血虚によるものであり，冷えは症状を悪化さ よると考えられる．子宮内膜症は，月経痛，性 せると考えられている． 交痛，不妊症の原因疾患であり，子宮内膜が異 本研究では，外来での診察や検査で診断され 所性に発育して月経時に出血を繰り返すことに た子宮内膜症および機能性の月経困難症の女性 よって，その部位に炎症や子宮平滑筋の攣縮を に対して，証に応じた漢方エキス薬を投与する 誘発して疼痛を起こす．それは局所の炎症によ ことにより，月経痛やそれに付随する症状が緩 って分泌される PG，cytokine，histamine，kinin 和されるかどうかを検討した． などの物質による作用と，神経組織への侵襲や 炎症性の癒着や瘢痕によってもたらされる〔 〕 ． 方 法 対象者は外来受診した年齢 歳から 歳まで 子宮内膜症および機能性月経困難症に対する漢方薬の効果 167 の女性で，内診，超音波検査，MRI 検査で診 断された 例の子宮内膜症（腺筋症 チョコレート囊胞 P=0.0056 60 P=0.077 例，卵巣 例を含む）と器質的変化の 50 ない原発性月経痛（以下，単に月経困難症） 例である．全例に東洋医学的診察を行い証診断 40 与した． 週間以上の投与で無効の症例には鎮 Age し，それに応じた漢方エキス剤（ツムラ）を投 痛剤投与の併用を許可した．薬剤の効果は，同 一薬剤の Av age=40.6 歳 週間以上の投与後に月経時の腹痛や 20 腰痛などが消失あるいは鎮痛剤が不要になれば Av age=34.1 歳 Av age=30.3 歳 著効，症状が軽くなり，鎮痛剤の使用が減った P>0.1 場合には軽快，全く変化がない場合や受診しな くなった（脱落）症例を無効とした．また，著 0 効，軽快した症例を合わせて有効例とした．投 与期間は最低 週間，最長 子宮内膜症 腺筋症 （−） 年間であった．効 図 果判定は手術やホルモン療法を施行する前に行 子宮腺筋症 月経困難症 対象者の年齢分布 った．年齢別分布図作成と有意差検定は Graph- 漢方薬投与した後，卵巣チョコレート囊胞の Pad Prism ． を用いた． 例，腺筋症の 成 績 例（内膜症全体の ％）には 手術を施行した．また治療開始から ．患者背景と薬剤投与法 ヵ月以上 しても十分な効果を得られなかった内膜症の 例の子宮腺筋症，腺筋症を認めない子宮内 例（ ％）にはディナゲストを投与した．効果 膜症（以下，子宮内膜症） 例，月経困難症 判定時に主薬として投与した薬剤は図 例 を 比 較 し た と こ ろ，平 均 年 齢 は，そ れ ぞ めた．桂枝茯苓丸が最も多く（ 例； ％） ， れ， ．， ．， ．歳であった．子宮腺筋症は 次に当帰芍薬散（ 例； ％）が多く投与され 機能性月経困難症に比べて， 有意に （P＝ ． た．以下， 桂枝茯苓丸加ヨクイニン ， Mann-Whitney 検定） ，また子宮内膜症に比べ にまと ， 例（ ．％） 当帰建中湯 例（ ．％） ，温経湯 境界有意（P＝ ． ，Mann-Whitney 検定）に 加味逍遥散 例（ ．％）の順に多く投与され 高年齢者に多い傾向がみられた（図 た．内膜症の ） ． 例（ ．％） ， 例（ ％） ，月経困難症の 例 処方の選択は，虚証で水毒のある患者は当帰 （ ％）に月経前症候群，月経不順，過多月経， 芍薬散，水毒がなく，腹部膨満感などの大腸症 頭痛などの合併がみられた．除痛効果が十分で 状のある患者には当帰建中湯を選択，便秘を伴 ない 例（ ％）に芍薬甘草湯，過多月経を伴 い実証と思われる患者には桃核承気湯，それ以 う 外の中間証には桂枝茯苓丸を投与した（図 ） ． また，桂枝茯苓丸投与によって疼痛緩和が十分 でなかった患者には桂枝茯苓丸加ヨクイニンに 例（ ．％） に芎帰膠艾湯が追加投与された． ．月経痛に対する効果 今回の研究における月経痛に対する効果は （図 ） ，子宮内膜症全体では，著効 例（ ％） ， 変更し，月経不順には温経湯，月経前緊張症候 軽快 例（ ％） ，無 効 例（ ％）で あ り， 群を合併し，不眠や不安や抑うつなど精神症状 腺筋症では，著効 を認める虚証または中間証には加味逍遥散を投 無効はなかった．一方，月経困難症患者では， 与した．月経痛が強い患者には，証に関係なく 著効 例（ ％） ，軽快 例（ ％） ， 例（ ％） ，軽快 例（ ％） ，無効 例 芍薬甘草湯を月経期間にのみ併用した．過多月 （ ％）であった．子宮内膜症の ％，月経困 経には芎帰膠艾湯を月経期間にのみ併用した． 難症の ％に有効であった．このうち，腺筋症 168 笹川ほか 使用頻度 虚証 中間証 実証 月経痛＋頭痛 当帰芍薬散 30% 月経痛＋便秘 （過敏性腸症状） 当帰建中湯 7.5% 月経痛＋月経不順 温経湯 5.7% 月経前緊張症候群 加味逍遥散 3.8% 月経痛 桂枝茯苓丸 38% 月経痛＋腰痛 桂枝茯苓丸加ヨクイニン 7.5% 月経痛＋便秘 桃核承気湯 7.5% 月経痛＋過多月経 ＋芎帰膠艾湯 5.7% 強い月経痛 ＋芍薬甘草湯 26% +：併用薬として追加投与 図 漢方エキス剤の選択法と使用頻度 （100%） 60% （81%） 57% 55% （72%） （68%） 50% 43% 45% 43% 40% 32% 29% 29% 30% 26% 23% 19% 20% 10% 0% 0% 腺筋症 腺筋症 （−） 内膜症 著効 軽快 内膜症すべて 月経困難症 無効・不明 有効率 （ ） 図 を除く子宮内膜症の 月経困難症の 例，子宮腺筋症の 月経困難症に対する効果 例， 有効 ％，無効 ％であった〔 〕 ．今回の研究 例は十分な除痛効果がみられな で は，子 宮 内 膜 症 の 除 痛 効 果 は，著 効 例 かったため，芍薬甘草湯が追加投与したとこ ろ， 例（ ．％）が有効となった． 考 察 太田らは，強度の月経困難症に対して証を考 慮して桂枝茯苓丸を投与したところ，著効 ％， （ ％） ，軽 快 例（ ％） ，無 効 あり，腺筋症では著効 例（ ％） 例（ ％） ，軽快 例 （ ％） ，無効はなかった．また月経困難症患者 では，著効 例（ ％） ，軽快 例（ ％） ，無 効 例（ ％）であった．子宮内膜症の ％， 子宮内膜症および機能性月経困難症に対する漢方薬の効果 169 月経困難症の ％に除痛効果がみられた．この に近いものは桂枝茯苓丸加ヨクイニン，桃核承 結果は太田らのデーターとほぼ同等であった． 気湯であり，当帰芍薬散には，当帰建中湯，温 井上らは，中等度から高度の機能性または器 経湯，芎帰膠艾湯が近い．したがって，今回， 質性月経困難症に月経前 ∼ 日から ．g， 月経開始後から芍薬甘草湯 ．g を ∼ 月経痛に用いた処方（図 ）のほとんどは駆瘀 日間 血剤である．駆瘀血剤は，基本的に骨盤内の血 投与したところ，著効 ．％，有効 ．％，無 流を良くする薬剤であり，下腹部痛に効くこと 効 ．％で，有効率は ．％であった〔 〕 ．太 が経験的に知られている．上で述べたように， 田らは機能性月経困難症に対して月経前 これら駆瘀血剤には子宮筋腫を縮小させる効果 日前 より芍薬甘草湯 ．g を 日間投与し，月経時 もある〔 〕 ．詳細なメカニズムは不明であるが， には鎮痛剤投与も許可したところ，有効性が持 子宮筋腫はエストロゲンに反応して腫大し，月 続したもの ．％，その効果が周期ごとに一定 経痛は PG や炎症性サイトカインなどの作用で しないもの ．％であり，有効例は ．％であ 誘発される〔 〕という事実と照らし合わせる った〔 〕 ．田中らは器質性疾患を含む 例の中 と，駆瘀血剤による血流改善効果によって，こ 等度から高度の月経困難症患者に月経 日前か れらの物質の局所濃度を下がることが重要では ら月経期間に芍薬甘草湯，その後月経までに期 ないかと推察される．今後の重要な検討課題と 間，当帰芍薬散を交互に投与したところ，全例 考える． に有効であった〔 〕 ．今回，われわれは子宮内 膜症 例（ ％） ，月経困難 症 例（ ％）の 無効例に芍薬甘草湯を追加投与したとこ ろ， ．％に有効であった．今回の研究におけ る芍薬甘草湯の有効率は，これまでの文献に比 べやや不良であった．その理由は，駆瘀血剤の 投与のみで無効の重症例に投与したという条件 の悪さと，月経困難症群よりも，子宮内膜症群 に多く投与したことが原因かもしれない．芍薬 甘草湯は，一般に，攣縮性の疼痛が多い機能性 月経困難症に有効とされているからである．あ るいは，今回，芍薬甘草湯を月経時にのみ投与 したが，月経前から投与する方がより有効なの かもしれない． 以前，われわれは子宮筋腫患者に駆瘀血剤を 投与したところ筋腫の縮小効果は ％にみられ たが，合併する月経困難症にも ％で有効であ った〔 〕 ．したがって，駆瘀血剤は，子宮内膜 症や機能性月経困難症に限らず，すべての月経 痛に有効と思われる．今回，最も多く用いた桂 枝茯苓丸は駆瘀血剤の代表であり，次に多く用 いた当帰芍薬散は四物湯を基本にした補血剤で ある．当帰芍薬散は貧血のある血虚患者や水は けの悪い水滞のある患者に用いられ，虚証患者 に用いる温性の駆瘀血剤でもある．桂枝茯苓丸 文 献 〔 〕Rees MC. Heavy painful periods. Balliere’s Clin Obstet Gynecol ； ： − 〔 〕Taketani Y et al. general report for the prevention, diagnosis and treatment of endometriosis in the aspect of reproductive health. Tokyo : Ministry of Health, labor and Welfere, Report No. A. Japanese. Available from: http://mhlwgrants.niph.go.jp, 〔 〕池田智子ほか．高校生における月経痛と関連する 因子の実態調査とリラクセーション法による月経 痛の軽減効果．母性衛生 ； ： − 〔 〕Tu FF et al. The influence of prier oral contraceptive use on risk of endometriosis is conditional on parity. Fertil Steril ；in press 〔 〕太田博孝ほか．月経困難症への桂枝茯苓丸の月経 時短気投与法．産婦漢方研のあゆみ ； ： − 〔 〕井上修司ほか．芍薬甘草湯による月経困難症の治 療．産婦漢方研のあゆみ ； ： − 〔 〕太田博明ほか．機能性月経困難症に対する visual analogue scale（VAS）の有用 性 と TJ― （芍 薬 甘 草湯）の鎮痛効果に関する検討．産婦漢方研のあ ゆみ ； ： − 〔 〕田中哲司．妊娠を希望する重症月経困難症患者に 対する新しい漢方療法．漢方医学 ， − ， 〔 〕笹川寿之ほか．子宮筋腫に対する桂枝茯苓丸を中 心にした待機療法．産婦漢方研のあゆみ ； ： −
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